[医学]临床思维和技能训练腹部病变影像鉴别诊断
急腹症鉴别诊断与临床思维-腹部外科陈汉广共60页文档
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急
诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重
视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大
帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握 适应症。
上腹部常见急腹症的诊断
上腹部
1、急性胃炎 急性胃炎是由各种原因所致的胃黏膜急性炎性 病变。 急性胃炎按病因分为急性药物性胃炎、急性应 激性胃炎、急性酒精性胃炎、急性腐蚀性胃炎、 急性感染性胃炎、急性化脓性胃炎、急性食物 中毒性胃炎、急性碱反流性胃炎、缺血性胃炎、 放射性胃炎、机械创伤性胃炎等
州市文明单位
2012年荣升二级甲等综 合性医院
1996年被评为余杭区文明
2004年被评为浙江省文明单位，是余杭
单位，列入全国“爱婴医院” 区卫生系统唯一的三级联创文明单位 3
医院介绍
医院目前承担着辖区40余万人的医疗卫生服
务任务，服务人群辐射到富阳、临安、安吉等地
区。
安
吉
临 安
富 阳
4
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病 种多、起病急、发展快、病情重、 病因复杂是其特点。临床实际工作 中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁忌症、 部位、方法、结果判断。 腹腔穿刺是腹膜炎和腹腔内出血的重要诊断 方法之一，操作简单，准确率可达85%-90%。
阳性指标：
①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内
容物或证明是尿液
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
医学影像诊断学实训报告
一、实训背景随着现代医学的快速发展，医学影像诊断学已成为临床医学中不可或缺的重要支撑学科。
为了提高我们的医学影像诊断能力，培养我们的临床思维和实际操作技能，我们进行了为期一周的医学影像诊断学实训。
二、实训内容1. 实训目的（1）掌握医学影像诊断的基本原理和操作方法；（2）熟悉常见疾病的影像学表现；（3）提高临床诊断思维和实际操作能力；（4）培养团队协作精神。
2. 实训方法（1）理论学习：通过查阅资料、课堂讲解等方式，了解医学影像诊断的基本原理、检查方法、诊断标准等；（2）实践操作：在带教老师的指导下，学习使用X光、CT、MRI等影像设备，进行实际操作；（3）病例分析：通过分析典型病例，提高临床诊断思维和鉴别诊断能力；（4）小组讨论：针对实训过程中遇到的问题，进行小组讨论，共同解决问题。
三、实训过程1. 理论学习在实训的第一天，我们学习了医学影像诊断的基本原理和检查方法，包括X光、CT、MRI等。
通过学习，我们对影像设备的工作原理、成像原理、图像处理技术等有了初步的了解。
2. 实践操作在接下来的几天里，我们在带教老师的指导下，进行了X光、CT、MRI等影像设备的实际操作。
我们学习了如何调整设备参数、如何观察图像、如何进行图像分析等。
在实践过程中，我们逐渐掌握了影像设备的操作技巧。
3. 病例分析在实训过程中，我们分析了多个典型病例，包括颅脑、胸部、腹部、骨骼等多个系统。
通过对病例的观察、分析、讨论，我们提高了对常见疾病的影像学表现的认识，增强了临床诊断思维和鉴别诊断能力。
4. 小组讨论在实训过程中，我们遇到了一些问题，如影像诊断的准确性、鉴别诊断的难点等。
为了解决这些问题，我们进行了小组讨论。
在讨论过程中，我们互相学习、取长补短，共同提高了医学影像诊断能力。
四、实训总结1. 成果与收获通过本次实训，我们掌握了医学影像诊断的基本原理和操作方法，熟悉了常见疾病的影像学表现，提高了临床诊断思维和实际操作能力。
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破裂 出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性 隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、 冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性 休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹 腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红 蛋白和红细胞计数减少。
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损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损伤。 由于损伤脏器不同和损伤程度不同， 其表现特点各异。当空腔脏器损伤， 如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔 常引起严重腹膜炎；实质性脏器破 裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出 血，出现失血性休克。
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内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
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内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。 症状重，体征轻
3
急腹症的特点
发病率高 病情危重
诊断困难
误诊误治、后果严重
4
发病率高
在城市或乡村，无论男女老少， 随时都能看到急腹症，根据湘雅 医院历年统计，急腹症约占1/3～ 1/4，在基层医院发病率更高，有 时占急症外科病人的1/2～1/3。
5
病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对机 体的生理扰乱很大，多伴有休克、失 水、电解质和酸碱平衡失调，有的还 伴有高热、毒血症和败血症等全身中 毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的 出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能 已出现肠坏死，如耽误手术治疗， 则造成极为严重的后果。
急腹症鉴别诊断与临床思维ppt课件
内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突
出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛
症状更为明显。
先发热后腹痛
内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，
但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，
体
格
检
查
全身检查
腹部检查
全 身 检 查
注意病人姿势、表情。腹膜炎病人 采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静 卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病 人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出 血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、 巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、 呼吸血压等生命体征，注意有无休克、 脱水。
诊 断 困 难
有许多急腹症，除出现腹痛这 个症状，没有其它症状，当时体征 也不明显，如急性小肠扭转早期、 急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能
已出现肠坏死，如耽误手术治疗，
则造成极为严重的后果。
诊 断 困 难
有些急腹症的症状，牵涉到临床 各科，以及全身各个系统、各个器官， 因此进行诊断时，还应该有比较广泛 的医学知识和临床经验，才能及时而
又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中
毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹
痛，要仔细进行鉴别。
误诊误治、后果严重
如以上提到的小儿肠套叠，误诊为 痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危 及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘 连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化 为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措 施，同样也危及病人生命；腹部闭合性 损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造 成严重后果。
病 史 采 集
过去史
影像技能诊断实验报告
一、实验背景随着医学影像技术的发展，影像学诊断在临床医学中扮演着越来越重要的角色。
本实验旨在通过模拟临床病例，培养学生运用影像学技能进行疾病诊断的能力，提高学生的临床思维和实际操作能力。
二、实验目的1. 熟悉并掌握常见的影像学检查技术，如X线、CT、MRI等。
2. 培养学生对影像图像的观察和分析能力。
3. 提高学生运用影像学诊断技术进行疾病诊断的能力。
4. 增强学生的临床思维和团队协作能力。
三、实验内容本次实验分为以下几个部分：1. 实验准备（1）查阅相关文献资料，了解实验所涉及的疾病及其影像学表现。
（2）准备好实验所需的影像学检查设备，如X光机、CT机、MRI等。
（3）选择典型病例，准备相应的影像学检查图像。
2. 实验步骤（1）观察病例资料，了解患者的病史、症状、体征等信息。
（2）分析影像学检查图像，识别病变部位、形态、大小、密度等特征。
（3）结合病例资料和影像学表现，进行疾病诊断。
（4）讨论实验结果，总结经验教训。
3. 实验病例本次实验选取了以下两种疾病作为病例：病例一：浸润型肺结核患者，男性，45岁。
主诉：咳嗽、咳痰1个月，加重伴发热、乏力、盗汗。
查体：体温38.5℃，呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
影像学检查：胸部X线平片示：左上肺浸润性肺结核，病灶位于尖后段，形态不规则，边缘模糊，密度不均。
病例二：肝癌患者，男性，60岁。
主诉：右上腹部不适、食欲不振1个月。
查体：右上腹部可触及肿块，质地坚硬，表面不平。
影像学检查：CT增强扫描示：肝脏右叶可见一巨大占位性病变，边缘不规则，内部密度不均，肝动脉供血明显。
四、实验结果与分析1. 病例一根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为浸润型肺结核。
分析影像学检查图像，可见左上肺尖后段不规则影，边缘模糊，密度不均，符合浸润型肺结核的影像学表现。
2. 病例二根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，初步诊断为肝癌。
分析影像学检查图像，可见肝脏右叶巨大占位性病变，边缘不规则，内部密度不均，肝动脉供血明显，符合肝癌的影像学表现。
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• 平扫示与血池等密度病灶。 • 动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主
动脉等密度。 • 门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等
密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主 动脉和肝静脉等密度。
浙医二院放射科
不典型肝小血管瘤
• 平扫示右肝病灶与血液等密度。 • 动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。 • 门脉期示病灶保持与血管等密度。 • 在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。
等密度(n = 7 [44%])
低密度 (n = 4 [25%])
延迟期 ... ... ...
高密度 n = 1 [6%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 等密度 (n = 4 [25%]) 低密度(n = 3 [19%]) 等密度 (n = 1 [6%]) 低密度(n = 3 [19%])
浙医二院放射科
大肝癌
• 男，78岁。反复腹部隐痛2月伴 下肢肿胀5天。
• 平扫示左肝巨大低密度肿块。
• 增强动脉期示肿块不均匀强化。
• 增强门脉期 示肿块强化减退，门 静脉左支栓塞。
浙医二院放射科
小肝癌
• 平扫示肝内未见明确病灶。 • 动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。 • 门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度 。
腹部病变 影像诊断与鉴别
浙医二院放射科 杨光钊
CASE 1
• 男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。 • B超示右肝多个肿块。 • AFP正常。
浙医二院放射科
CT表现
• 平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓 及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等 密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈 高密度。
浙医二院放射科
多发肝癌
• 平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个 呈低密度灶，余呈等密度。
• 动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。
• 门脉期示肿块强化明显下降，呈等密 度。
• 延迟期示肿块强化进一步明显下降。
浙医二院放射科
肝癌时间－密度曲线
○18例 □8例 △4例
○3例 □1例 △6例
浙医二院放射科
典型肝小血管瘤
HCH
浙医二院放射科
肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断
• 常见
– 肝癌 Hepatocellular Carcinoma – 肝血管瘤 Hepatic Hemangiomas
• 少见
– 肝胆管细胞癌 Intrahepatic Cholangiocarcinoma – 肝局灶性结节增生 Focal Nodular Hyperplasia – 肝腺瘤 Hepatocellular Adenoma
大病灶 (>3cm) (n=62) 47 of 62 (76) 49 of 62 (79) 53 of 62 (85)
49 of 62 (79)
22 of 55 (40)
32 of 62 (52)
37 of 43 (86)
44 of 44 (100)
40 of 62 (65) 40 of 62 (65)
延迟期等密度
动脉期高密度
中心疤痕 瘤周血管
小病灶 (≤ 3cm) (n=62) 62 of 62 (100) 40 of 62 (64) 48 of 62 (77)
62 of 62 (100)
44 of 62 (71)
57 of 62 (92)
45 2 (35) 2 of 62 (3)
浙医二院放射科
肝胆管细胞癌
• 平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。 • 动脉期示肿块呈边缘强化。 • 门脉期示肿块强化相对减弱 • 延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。
浙医二院放射科
肝胆管细胞癌时间－密度曲线
○＋□18例 △＋⊙24例
○＋□＋ △ ＋⊙12例
浙医二院放射科
典型肝局灶性结节增生
• 平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。
• 动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。 小肿块部分较肝呈高密度。
• 门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。 小肿块环状强化，低于下腔静脉。
• 延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小 肿块密度较肝和下腔静脉低 。
浙医二院放射科
最后诊断
• 肝硬化 • 肝血管瘤（大肿块） • 肝细胞癌（小肿块）
浙医二院放射科
CASE 2
No Image
• 男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中 轻压痛。B超发现腹部肿块。
浙医二院放射科
最后诊断
• 腹膜后恶性神经鞘瘤。
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压 前移。
脂肪肉瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
浙医二院放射科
不典型肝局灶性结节增生
• 平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。 • 动脉期示病灶呈明显强化，但呈少
见的分叶状和厚的不规则疤痕。 • 门脉期示病灶呈稍低密度。 • 延迟期示明显的假包膜。 • 不典型肝局灶性结节增生类似板层
肝细胞肝癌。
浙医二院放射科
肝腺瘤
• 女，44岁。 • 平扫示肿块几乎呈等密度。 • 动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血
• 腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。
淋巴瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失， 主要见于下腹部和盆腔肿瘤。
原始神经外胚层瘤
浙医二院放射科
腹膜后肿瘤定位
• 肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。
• 动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕 和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见 扩张的供血血管。
• 门脉期示病灶整体呈等密度。
• 延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈 高密度。
浙医二院放射科
FNH的CT特征性表现
CT表现 表面光滑 边缘不清 包膜下分布 CT 密度 平扫密度均匀
平扫等密度
门脉期等密度
管低。
• 门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。 • 延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。
浙医二院放射科
CT增强表现
检查 二期 CT (n = 11)
动脉期 高密度 (n = 11)
三期 CT (n = 16) 高密度 (n = 16)
门脉期 高密度 (n = 1 [9%]) 等密度 (n = 7 [64%]) 低密度 (n = 3 [27%]) 高密度 (n = 5 [31%])