病历书写规范

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诊疗措施
1.中医治疗 (1)XXXX法 XX 10g XX6g XXX9g 方剂名称:XXX汤加减 XXX12g XX10g XXX9g XX8g XXX10g XXX12g XX15g XXX20g XX6g
(2)非药物治疗方法 (如针灸、按摩等)
2.西医诊疗方案 (1)其他检查项目及治疗措施。 (2)药物名称、剂量、用法、时间等。 3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。 重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见 ,必要时须有患者或家属的签字认可。 4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5.开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医师签名:(字迹清晰可辨的全名,书写于初诊病 历右下方)。
七、处理意见
1、写在病历纸的左半侧; 2、分行列出每种药(剂型、剂量、用法、总量) ; 3、拟作各项检查项目; 4、注意事项; 5、预约下次门诊日期及随访要求等。
八、医师签名
1、在病历纸的右半侧; 2、全名; 3、清晰易辨。
处理意见
1.记录所要开的各种化验及影像学检查项目。 2.记录所采取的各种治疗措施。 3.用药记录要有药物名称(包括方名),总剂 量及用法(参保病人按医保要求用药)。 4.出具诊断证明书等其他医疗证明书时,要将 内容记录在病历里。 5.记录向患者交待的重要注意事项。 6.如病情需上级医师或他科医师会诊时,会诊 的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写 在病历上转回。
病历书写规范
第一章
总则
第一节
病历的意义和作用
一、医疗档案资料; 二、体现医疗质量及管理水平; 三、科研、教学的基础资料; 四、保护医/患合法权益的重要证据; 五、培养医务人员的重要途径 ; 六、珍贵的文物资料。
病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像等资 料的总称。 分为: 门(急)诊病历 住院病历
4、实习、试用期医务人员书写的 入院记录、日常病程记录、出院记录 及其他医疗文书应当经过本科室具有 执业资格的带教医务人员审阅、修改 并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本 院胜任本专业工作的实际情况,经认 定后方可书写病历。
六、上级医师修改
1、一律用碳素墨水笔,应注意保持 原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全 名,并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处 修改,每处最长不超过二分之一行,如修 改过多,必须重新誊写。
心:律齐(或,律不齐,可闻及早搏2次/ 分),未闻及病理性杂音(或,二尖瓣听 诊区闻及2/6级柔和、吹风样收缩期杂音, 无传导)。 肺部:两肺呼吸音清晰,未闻及哮鸣及干 湿鸣(左肺呼吸音降低,并可闻及细湿啰 音。)
腹部:柔软,无压痛,全腹未及块物 ,未触及肝、脾肿大,胆囊点无压痛 ,移浊(一)。 1、腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,肝 颈静脉回流征(一)。 2、肝肋下触及2cm,剑突下3cm,质软 ,无触痛
例4:2年前因胆囊结石,在×医院行胆囊切除术。
家族史
家族中有无类似疾病、传染病及遗传性 疾病。
例1:其父为糖尿病患者,现健在,但已双目 失明。 例2:家族中无类似病史。 例3:其母为乙肝病毒携带者。
体格检查
记录内容: ①重要生命体征(T、P、R、BP)以及一般 情况、 ②心、肺、腹及专科情况, ③重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别诊断意义的阴性体征。
七、格式
1、 眉栏应逐一填写; 2、一般项目居中书写; 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月 经婚姻生育史、家族史等应分段书写(每段前 空两字); 4、接在家族史下面书写“体格检查:( 见体格检查表)” ; 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初 步诊断及医师签名、日期等(不必另起页)。
八、另起页
四、内容
1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强; 2、记录应当规范、准确、完整、及时。
五、书写者
1、各有关医疗文书(包括辅助检查报告 )应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录 及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医 师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写, 如有特殊情况可由第一助手书写,但必须由 主刀医师审阅后签名负责。

医师签全名:
案例

姓名:张×× 年龄:36岁 婚况:已婚 就诊时间:2002年9月8日
性别:女 民族:汉族 职业:工人
就诊科别:中医内科
张××,女,36岁,工人,2002年9月8日初诊。10年前顺产
1 子, 2 年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。 2 周前曾 有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近2
既往史:记录既往病史及健康状况等
内容包括:①既往一般健康状况;②传染病史及其接触 史③预防接种史;外伤手术史;④药物过敏史及长期服 药史。
例1:既往体健,否认传染病、外伤史、药物过敏史。 例2:3年前曾患肺结核,经治疗已痊愈。对磺胺过敏。 例 3:半年前曾因消化道溃疡出血入×院治疗,现仍时 有黑大便。对青霉素过敏。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张(含辅助检查报告单粘贴纸)均应 按住院病历出院后的排列顺序,统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等) ,应患方签名。 患者; 法定代理人; 近亲属; 关系人; 医疗机构负责人或被授权的负责人。
十五、保护性医疗
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的,应当将有关情况通知相关人员,按 近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书,并及时记录

十六、病历归档
1、病人出院后,及时检查病历(包括 各项特殊检查的回报); 2、及时在首页上签名; 3、及时归档。
第二章
门(急)诊病历
门(急)诊病历记录
四、体检
重点记录阳性体征及有关阴性体征
现病史的内容主要包括:
①起病的日期及形式,可能的病因或诱因; ②主要症状的系统描述,包括症状发生的部 位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加 重因素等;
③病情的发展及演变;
④诊疗经过与效果;
⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史; ⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及 精神状况等。⑦要充分体现鉴别诊断 。
注意事项:
第一,项目不能缺少,顺序不要颠倒。重 点描述与主诉相关的体格检查项目和内容 第二,要注意充分体现鉴别诊断,有关疾 病鉴别的阴性体征应有记录。 第三,阳性体征应详细、准确的描写,而 且是越详细越好。 第四,专科疾病要体现专科的特点。
例:T:36.8℃ P:65次/分 R:18次/分 BP: 130/75mmHg
天来因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰
痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂 来诊。查见: T:38.4℃,R:18次 /分, P: 96次 /分,BP: 120/75 mmHg。舌质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛, 腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查: 尿常规示蛋白少量,白细胞 ++++/Hp ,红细胞 ++/Hp ,白细 胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L,中性粒细胞84% 。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml。
因书写内容要求需另起页者,如当页 有空白,应 在空白处第一行以括号标记“ 以下空白”字样,标记后不能再添加其他 文字内容。
九、日期、时间
统一采用12小时制
十、补记Leabharlann Baidu
因抢救急危患者,未能及时书写 病历的,有关医务人员应在抢救结束 后 6 小时内据实补记,并加以注明。
十一、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开,依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上,并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称,标记 时要求首字上下对齐。

例1:恶寒,发热3天,加重伴咳嗽1天。 例2:转移性右下腹痛1天。 例3:胃痛1天,呕吐2小时。 例4:消渴1年,视力模糊1月。 例5:哮喘3年,复发伴感染1 周。
三、病史
重点记录现病史;主病多项、病情 复杂者可予以分段记录;次要病、他科 病及重要的既往史、与疾病有关的个人 史和家族史应简要记录。
第二节
一、墨水
病历书写的基本要求
蓝黑或碳素
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征; 2、从病史采集(包 括辅助检查)中获得 的诊断病名须加引号; 3、不中文外文混写(药名、体检方法等) 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
三、修改
1、在错字上划双线,原字迹可辨认; 2、被划去的错字一般每页不超过5处; 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
现病史中容易出现的问题:
①条理不清,病人说什么就记什么,犹如过 去的帐房先生记的“流水帐”; ②缺乏对临床症状的详细和系统的描写;③ 缺乏对临床上的阴性症状的描写,从而显得 鉴别诊断资料不足; ④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、 体力及精神状况等内容常常遗忘。 ⑤医学术语不规范。
★初诊病历记录
★复诊病历记录
第一节 门诊病历 封面内容(9项)
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
初诊病历内容
就诊时间:要确切 科别:别忘记 主诉:要规范 现病史:要详细 既往史,个人史,家族史 体格检查:要记录 辅助检查结果:灵活掌握 诊断及治疗意见:要具体 医师签名:要全名
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊,特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则,描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
例1:两天前淋雨后出现恶寒,发热,流清涕,T: 37.8℃,自服抗病毒冲剂和抗生素(药名、剂量不 详)后,症状(哪些)无好转,现(具体时间)发 热加重(有无恶寒) T:38.8℃,咳嗽,吐痰黄稠 ,遂来我院门诊就诊。现患者发热,T: 39℃,不 恶寒(与表证鉴别),咳嗽,胸痛,吐黄稠痰,痰 量多,不易咯,无腥臭味(是否成脓),口渴喜冷 饮,眠差,纳差,大便干结,已两日未解,小便色 黄,量少。舌红,苔黄少津,脉洪数。 注意医学术语:恶寒、发热
五、辅助检查
分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别 诊断意义的阴性结果。
六、初步诊断(或诊断)
1、写在病历纸的右半侧; 2、将病名分行列出; 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字 样,诊断难定时可在可能性诊断病名后加“ ?”号。
诊断:明确诊断的要写出诊断全称。
西医诊断,中医病名诊断和证候诊断,书写于病历 记录右下方; 不能明确诊断的要写出“待查”时,在“待查”下 面写出临床上首先考虑的可能诊断。 初步诊断: 中医诊断:疾病诊断:腹痛 证候诊断:湿热积滞 西医诊断:腹痛待诊 胰腺炎?
第二节
初诊病历
一、就诊时间
每次就诊均应写明就诊日期,急诊病 人就诊时间应具体到分钟。
二、主诉
扼要记录促使患者前来就诊的主要症 状和病程,应单列一行。
主诉:患者就诊的主要症状或体征及持续时 间,要求精练 “主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案 的 “事由”。 写主诉时应该注意: ①要体现症状或体征、部位、时间三要素; ②尽量不用诊断或检验结果作为主诉; ③主诉多于一项时,应按发生时间先后顺序 连续书写; ④主诉一般不超过20个字
例2:患者5年前感冒后出现咳嗽、喘息,喉间痰鸣 ,经华西诊断为哮喘病,经华西、中医附院等中西 医治疗后好转,但每年春季气候变化时易感冒而诱 发,每次发作均需住院治疗方能好转。1天前,又因 气温骤降,不慎感冒出现恶寒,发热(体温未测) ,头枕部连项疼痛,畏风,咳嗽,喘息,喉间痰鸣 ,痰多,清稀,色白,易咯。现患者感恶寒重,发 热(T:38℃),头痛,畏风,咳嗽,喘息,呼吸困 难,喉间可闻及痰鸣,痰鸣清稀如水鸡声,痰液清 稀,多泡沫,易咯,口不渴,面色恍白,精神萎靡 ,纳呆,夜间不能平卧,眠差,二便可。舌淡苔白 滑,脉浮紧而濡。
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