病历书写规范

诊疗措施
1．中医治疗 （1）XXXX法 XX 10g XX6g XXX9g 方剂名称：XXX汤加减 XXX12g XX10g XXX9g XX8g XXX10g XXX12g XX15g XXX20g XX6g
（2）非药物治疗方法 （如针灸、按摩等）
2．西医诊疗方案 （1）其他检查项目及治疗措施。 （2）药物名称、剂量、用法、时间等。 3．有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。 重要病情要有交代病情的记录及患者或家属的意见 ，必要时须有患者或家属的签字认可。 4．饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5．开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医师签名：（字迹清晰可辨的全名，书写于初诊病 历右下方）。
七、处理意见
1、写在病历纸的左半侧； 2、分行列出每种药（剂型、剂量、用法、总量） ； 3、拟作各项检查项目； 4、注意事项； 5、预约下次门诊日期及随访要求等。
八、医师签名
1、在病历纸的右半侧； 2、全名； 3、清晰易辨。
处理意见
1.记录所要开的各种化验及影像学检查项目。 2.记录所采取的各种治疗措施。 3.用药记录要有药物名称（包括方名），总剂 量及用法（参保病人按医保要求用药）。 4.出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将 内容记录在病历里。 5.记录向患者交待的重要注意事项。 6.如病情需上级医师或他科医师会诊时，会诊 的科室医师要将会诊的检查情况及处理意见写 在病历上转回。
病历书写规范
第一章
总则
第一节
病历的意义和作用
一、医疗档案资料； 二、体现医疗质量及管理水平； 三、科研、教学的基础资料； 四、保护医/患合法权益的重要证据； 五、培养医务人员的重要途径 ； 六、珍贵的文物资料。
病历的概念
医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像等资 料的总称。 分为: 门（急）诊病历 住院病历
4、实习、试用期医务人员书写的 入院记录、日常病程记录、出院记录 及其他医疗文书应当经过本科室具有 执业资格的带教医务人员审阅、修改 并签全名。 5、进修的医务人员应根据其在本 院胜任本专业工作的实际情况，经认 定后方可书写病历。
六、上级医师修改
1、一律用碳素墨水笔，应注意保持 原记录清楚、可辨。 2、上级医师修改后应在修改处签全 名，并注明修改日期。 3、修改后的病历一般每页不超过5处 修改，每处最长不超过二分之一行，如修 改过多，必须重新誊写。
心：律齐（或，律不齐，可闻及早搏2次/ 分），未闻及病理性杂音（或，二尖瓣听 诊区闻及2/6级柔和、吹风样收缩期杂音， 无传导）。 肺部：两肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣及干 湿鸣（左肺呼吸音降低，并可闻及细湿啰 音。）
腹部：柔软，无压痛，全腹未及块物 ，未触及肝、脾肿大，胆囊点无压痛 ，移浊（一）。 1、腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝 颈静脉回流征（一）。 2、肝肋下触及2cm，剑突下3cm,质软 ，无触痛
例4：2年前因胆囊结石，在×医院行胆囊切除术。
家族史
家族中有无类似疾病、传染病及遗传性 疾病。
例1：其父为糖尿病患者，现健在，但已双目 失明。 例2：家族中无类似病史。 例3：其母为乙肝病毒携带者。
体格检查
记录内容： ①重要生命体征（T、P、R、BP）以及一般 情况、 ②心、肺、腹及专科情况， ③重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴 别诊断意义的阴性体征。
七、格式
1、 眉栏应逐一填写； 2、一般项目居中书写； 3、主诉、现病史、既往史、个人史、月 经婚姻生育史、家族史等应分段书写（每段前 空两字）； 4、接在家族史下面书写“体格检查：（ 见体格检查表）” ； 5、接在体格检查下面书写辅助检查、初 步诊断及医师签名、日期等（不必另起页）。
八、另起页
四、内容
1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻 辑性强； 2、记录应当规范、准确、完整、及时。
五、书写者
1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告 ）应有相应的医务人员签名。 2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录 及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医 师书写。 3、手术记录原则上应由主刀医师书写， 如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由 主刀医师审阅后签名负责。

医师签全名：
案例

姓名：张×× 年龄：36岁 婚况：已婚 就诊时间：2002年9月8日
性别：女 民族：汉族 职业：工人
就诊科别：中医内科
张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产
1 子， 2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。 2 周前曾 有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2
既往史：记录既往病史及健康状况等
内容包括：①既往一般健康状况；②传染病史及其接触 史③预防接种史；外伤手术史；④药物过敏史及长期服 药史。
例1：既往体健，否认传染病、外伤史、药物过敏史。 例2：3年前曾患肺结核，经治疗已痊愈。对磺胺过敏。 例 3：半年前曾因消化道溃疡出血入×院治疗，现仍时 有黑大便。对青霉素过敏。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等） ，应患方签名。 患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
十五、保护性医疗
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当将有关情况通知相关人员，按 近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书，并及时记录
。
十六、病历归档
1、病人出院后，及时检查病历（包括 各项特殊检查的回报）； 2、及时在首页上签名； 3、及时归档。
第二章
门（急）诊病历
门（急）诊病历记录
四、体检
重点记录阳性体征及有关阴性体征
现病史的内容主要包括：
①起病的日期及形式，可能的病因或诱因； ②主要症状的系统描述，包括症状发生的部 位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加 重因素等；
③病情的发展及演变；
④诊疗经过与效果；
⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史； ⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化、体力及 精神状况等。⑦要充分体现鉴别诊断 。
注意事项：
第一，项目不能缺少，顺序不要颠倒。重 点描述与主诉相关的体格检查项目和内容 第二，要注意充分体现鉴别诊断，有关疾 病鉴别的阴性体征应有记录。 第三，阳性体征应详细、准确的描写，而 且是越详细越好。 第四，专科疾病要体现专科的特点。
例：T：36.8℃ P:65次/分 R：18次/分 BP： 130/75mmHg
天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰
痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂 来诊。查见： T：38.4℃，R：18次 /分， P： 96次 /分，BP： 120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛， 腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查： 尿常规示蛋白少量，白细胞 ++++/Hp ，红细胞 ++/Hp ，白细 胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84% 。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
因书写内容要求需另起页者，如当页 有空白，应 在空白处第一行以括号标记“ 以下空白”字样，标记后不能再添加其他 文字内容。
九、日期、时间
统一采用12小时制
十、补记Leabharlann Baidu
因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应在抢救结束 后 6 小时内据实补记，并加以注明。
十一、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。

例1：恶寒，发热3天，加重伴咳嗽1天。 例2：转移性右下腹痛1天。 例3：胃痛1天，呕吐2小时。 例4：消渴1年，视力模糊1月。 例5：哮喘3年，复发伴感染1 周。
三、病史
重点记录现病史；主病多项、病情 复杂者可予以分段记录；次要病、他科 病及重要的既往史、与疾病有关的个人 史和家族史应简要记录。
第二节
一、墨水
病历书写的基本要求
蓝黑或碳素
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
三、修改
1、在错字上划双线，原字迹可辨认； 2、被划去的错字一般每页不超过5处； 3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
现病史中容易出现的问题：
①条理不清，病人说什么就记什么，犹如过 去的帐房先生记的“流水帐”； ②缺乏对临床症状的详细和系统的描写；③ 缺乏对临床上的阴性症状的描写，从而显得 鉴别诊断资料不足； ④病人的饮食、睡眠、大小便、体重变化、 体力及精神状况等内容常常遗忘。 ⑤医学术语不规范。
★初诊病历记录
★复诊病历记录
第一节 门诊病历 封面内容(9项)
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
初诊病历内容
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史,个人史，家族史 体格检查：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
例1：两天前淋雨后出现恶寒，发热，流清涕，T： 37.8℃，自服抗病毒冲剂和抗生素（药名、剂量不 详）后，症状（哪些）无好转，现（具体时间）发 热加重（有无恶寒） T：38.8℃，咳嗽，吐痰黄稠 ，遂来我院门诊就诊。现患者发热，T： 39℃，不 恶寒（与表证鉴别），咳嗽，胸痛，吐黄稠痰，痰 量多，不易咯，无腥臭味（是否成脓），口渴喜冷 饮，眠差，纳差，大便干结，已两日未解，小便色 黄，量少。舌红，苔黄少津，脉洪数。 注意医学术语：恶寒、发热
五、辅助检查
分行记录各项检查的阳性结果及有鉴别 诊断意义的阴性结果。
六、初步诊断（或诊断）
1、写在病历纸的右半侧； 2、将病名分行列出； 3、避免使用“待查” 、“待诊”等字 样，诊断难定时可在可能性诊断病名后加“ ？”号。
诊断：明确诊断的要写出诊断全称。
西医诊断，中医病名诊断和证候诊断，书写于病历 记录右下方； 不能明确诊断的要写出“待查”时，在“待查”下 面写出临床上首先考虑的可能诊断。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断：腹痛 证候诊断：湿热积滞 西医诊断：腹痛待诊 胰腺炎？
第二节
初诊病历
一、就诊时间
每次就诊均应写明就诊日期，急诊病 人就诊时间应具体到分钟。
二、主诉
扼要记录促使患者前来就诊的主要症 状和病程，应单列一行。
主诉：患者就诊的主要症状或体征及持续时 间，要求精练 “主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案 的 “事由”。 写主诉时应该注意： ①要体现症状或体征、部位、时间三要素； ②尽量不用诊断或检验结果作为主诉； ③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序 连续书写； ④主诉一般不超过20个字
例2：患者5年前感冒后出现咳嗽、喘息，喉间痰鸣 ，经华西诊断为哮喘病，经华西、中医附院等中西 医治疗后好转，但每年春季气候变化时易感冒而诱 发，每次发作均需住院治疗方能好转。1天前，又因 气温骤降，不慎感冒出现恶寒，发热（体温未测） ，头枕部连项疼痛，畏风，咳嗽，喘息，喉间痰鸣 ，痰多，清稀，色白，易咯。现患者感恶寒重，发 热（T：38℃），头痛，畏风，咳嗽，喘息，呼吸困 难，喉间可闻及痰鸣，痰鸣清稀如水鸡声，痰液清 稀，多泡沫，易咯，口不渴，面色恍白，精神萎靡 ，纳呆，夜间不能平卧，眠差，二便可。舌淡苔白 滑，脉浮紧而濡。