常见心电图学

心电图检查绝不能代替 详细的问诊，细微的体 格检查及其他必要的检 查，如X线检查及化验 检查等。
心电图检查的应用范围
（1）有决定性价值 ①心律紊乱（包括传导阻滞及复杂的心律失常）为
最精确的诊断方法，尤其对临床上不能确定的心律 失常更具有实际意义。 ②确诊心肌梗塞，除确诊有无心肌梗塞外，更可 用于了解病变的部位、范围及其演变的过程。 ③进行心脏手术与心导管检查时，应用心电图作 为示警器，以及时了解心律失常与心肌受累的情况， 藉以指导手术的进行并可提示必要的药物处理。
心律失常分析方 法
P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时 间变化。 P-R段：反映兴奋通过房室交界区，因其传导非 常缓慢，形成的电位变化也很微弱，一般记录不 出来而成等电位线。 QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位 和时间变化。 S-T段：表示心室去极刚结束后尚处于缓慢复极 的一段短暂时间，即代表心室早期复极的电位和 时间变化。 T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改 变。 U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成， 也有人认为是心室的后电位。
➢ 如为房性P′波，应进一步依形 态、频率、节律明确：是房性早 搏（心动过速）、还是房性逸搏 （心律）、是单源还是多源。
▪ 逆行P-波
逆行P-波
❖ 1）逆行P-波的起源
❖ 多为起源于心房下部、房室交 界 区或心室。
❖ 三者鉴别依赖于P波与QRS关 系。
✓P-与QRS有密切传导关系：
➢ P-位QRS前 多起源于室上性：PR＞0.12s多起源
3)逆行P-波性质的判定：
明确其起源后，还应进一步依频率 和节律明确其属性，如起源于心房：是 房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。
2.P波消失、出现f(F)波
f波大小、形态、间距不等，频率在 350-600bpm；RR间期绝对不等。
F波大小、形态、间距相同，频率常 在250-400bpm，心室频率和节律取决 于房室传导比例。但f波需和干扰伪 差波鉴别
于 心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界 区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。
➢ P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传， 房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况 下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型 房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过 速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起 源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻 滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。
3.心房波消失
即无P波也无f(F)波，临床常 见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静 止、窦-室传导（高钾血症）。
（1）隐藏的P波：
1）P波重于QRS波群的特点：
➢ 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增 高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”， 终末出现假“s波”、“r′波”等。
➢ 极易被忽略，认真与发作前QRS对照分 析有助明确。如有食管导联更易发现（食管 导联P波明显）。
附加试验
增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动
脉窦试验等有助暴露被掩盖的 心房活动、鉴别心动过速。
❖ 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐 减慢；
❖ 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦 性心律或无变化；
❖ 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室 阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）；
如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确： 窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞 等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下 传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是 否有变形）。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房 性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单 源还是多源。
“细读”
“细读” 即是在粗读的基础上对P波、 QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真 的分析和测量，并对提前、延迟或反常 出现的心搏加以具体分析。
(一)心房波分析
心房波是指各种激动源引起的心 房除极波。
包括P波和f(F)波，即正常的窦 性P波、房性异位P′波和交界区、 心室逆行除极心房的P-波，心房 颤动的f波、心房扑动的F波。
❖ 心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可 使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS 中的F波显现。
心律失常的分析方法
一份较为复杂的心律失常心电图，临 床上一般采取“粗读”、“细量”二 步骤。
在掌握其特征（心房波、心室波的起 源；频率、节律；及二者关系）基础 上结合临床和动态分析写出心律失常 的心电图诊断。
（2）有很大的帮助
①于心肌病变（心肌炎、心肌病）、慢性冠状动 脉机能不全等情况，可以了解心肌损害情况。
②提示心房、心室有无肥大，从而协助各种心脏 病的临床诊断。
③观察心脏病药物（如洋地黄，奎尼丁）或对心 肌有损害的药物（如酒石酸锑钾、吐根碱）在用 药过程中对心脏的不良反应。
④血液中电解质紊乱，如血钙过低，血钙过高， 血钾过低，血钾过高，尤以后二者有较大的帮助。
心房波分析是分析各导联心房波 的形态并结合频率和规律，来确 定心房激动的起源。
1.有P波
应依P波形态并结合频率和节 律明确是窦性还是异位P′波,并初步 分析异位P′波的起源
▪ P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于 起源于右心房上部的异位P′波。后者 与窦性P波形态不同，但常需要多导 联分析方有助鉴别。
心室复极与T环形成示意图
心电图的临床应用
心电图检查在于辅助临床诊断，在考虑和评 价心电图时应运用“一分为二”的观点，对 其要有客观的分析，充分认识心电图的特征 和限制，切勿将之孤立起来，以免得出片面 甚至错误的结论，只有对心电图的应用范围 与限度有充分的了解，才能发挥其在临床上 的效能，故应适当选择病人，掌握心电图检 查的指征，以免乱用与误诊。
静息电位
心肌细胞未受到刺激（处于静息状态） 时存在于细胞膜内、外两侧的电位差， 称为静息电位
动作电位
心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称 为动作电位，即心肌细胞的除极和复极 过程
分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。 4相为静息期。
心电向量概念
物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫 做向量（Vector），亦称矢量。心肌细胞在除极和复 极的过程中形成的心电位既有数量大小，又有方向性， 称为心电向量
对于复杂的心律失常心电图为进一步 加以说明可画出梯形图解。
“粗读” 需注意下列四点：
❖ 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。
❖ QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。
❖ 初看P与QRS关系。 ❖ 有无提前或延迟出现的心搏。
通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊 断，对复杂的心律失常做到初步了解。
⑤心包炎及心包积液的诊断。
⑥急性及慢性肺源性心脏病的诊断。
对心电图检查的评价
1.心电图正常绝不能排除心脏病，如较轻微 的瓣膜病或双心室肥大时心电图可以正常； 亦不能由于心电图有些不正常之处而肯定其 患有心脏病，如预激综合征，右束支传导阻 滞的改变可以见于正常人。
2.心电图的正常范围较大，多数值的判定标 准，也不是绝对的，应避免将一些正常变异 误认为不正常，甚而做出心脏病之诊断，而 造成不应有的医源性错误，如T波的改变就很 不稳定。
➢ 临床常见于房室结折返性心动过速、等 频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界 性逸搏心律时。
2）P波重于T波的特点：
❖ 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、 双向、低平、甚至倒置等异于常态的 改变。
❖ 临床常见于窦性心动过速、室上性 阵发性心动过速、房早二联律、一度 房室阻滞、2：1房室阻滞等。
❖ 如不注意分析T波的变形常易漏诊， 同时还应注意与T波切迹鉴别。
常见心电图学
心电图基本知识
定义：测量电极放置在心脏或人体 表面的一定部位，用心电图机记录 出来的心脏电位变化的连续曲线， 即为心电图
心电图反应心肌的兴奋性、自律性 和传导性，而与心脏的机械收缩活 动无直接关系。
心电产生的原理
心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位 变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离 子活动的表现。 细胞内：阳离子 K+离子，其浓度为细胞外液 的35倍。阴离子主要为有机离子。 细胞外：阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细 胞内液的4.6倍；Ca++为细胞内的20 000倍。 阴离子主要为CL-。 在心肌细胞的去极和复极过程中，离子跨膜流 动，造成细胞内、外的电位变化。
学习心电图，只要理论结 合实践，多看多想，通过 临床工作的实际应用，是 可以逐步掌握的。
心电图描记前注意事项
1. 做好解释工作，使受检查者四肢 放松，保持安静，可避免恐惧带来 的肌肉紧张、肢体移动等引起的图 形干扰。
2. 安放电极板处的皮肤要清洁，如 不干净可用酒精涂抹擦至潮红后放 导电剂再安电极板。久用的电极也 要定期洗擦，保持导电良好。
3）P波间歇重在QRS-T的特点
间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可
P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点
① 窦性P波一般形态相同，但有 时在生理或病理情况下窦性P波形态可 出现一过性动态改变。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电
图上区别窦性还是房性心动过速
❖ 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵 发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性 心律；
❖ 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后 又逐渐恢复到原有速率。
PL1、L2、avF、V5直立 avR倒 P-QRS-T按顺序发生 各波的电压、宽度在正常范围
正常心电图
儿童生理性心律失常类型
早搏 良性< 100次/ 24小时 夜间 出现Ⅰ度- Ⅱ 度Ⅰ型房室传导阻滞 窦性 窦性心律不齐