常见心电图学

综合心电向量
一片心肌是由多个心肌细胞所组成，除 极与复极时会产生很多个电偶向量，把 它们叠加在一起成为一个电偶向量，这 就是综合心电向量
心电向量环的形成
P环
亦称P向量环，代表心房肌除极过程，其 综合向量的方向（P电轴）指向左下稍偏前。
QRS环
代表心室肌的除极过程，环体椭园形，呈逆钟向运行， 总时间0.08s，三分之一位于x轴之前，三分之二位于X轴之 后，其综合向量的方向（QRS电轴）指向左后
对于复杂的心律失常心电图为进一步 加以说明可画出梯形图解。
“粗读” 需注意下列四点：
❖ 有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。
❖ QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。
❖ 初看P与QRS关系。 ❖ 有无提前或延迟出现的心搏。
通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊 断，对复杂的心律失常做到初步了解。
心律失常分析方 法
P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时 间变化。 P-R段：反映兴奋通过房室交界区，因其传导非 常缓慢，形成的电位变化也很微弱，一般记录不 出来而成等电位线。 QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位 和时间变化。 S-T段：表示心室去极刚结束后尚处于缓慢复极 的一段短暂时间，即代表心室早期复极的电位和 时间变化。 T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改 变。 U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成， 也有人认为是心室的后电位。
3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电 图改变可见于多种心脏病，如右室肥厚，即可见于 肺源性心脏病，先天性心脏病，也可见于风湿性心 脏病；T波改变可见于心肌缺血、心肌炎，也可见 于药物作用及电解质紊乱 故对其判断必须结合临床 资料才能作出较恰当的结论
4.心电图对于心脏的收缩功能的估计与瓣膜损害情 况的反映无帮助。因而不能作为心脏功能的判断依 据。
附加试验
增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动
脉窦试验等有助暴露被掩盖的 心房活动、鉴别心动过速。
❖ 窦性心动过速迷走神经张力增加，心率逐渐 减慢；
❖ 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦 性心律或无变化；
❖ 房性阵发性心动过速房率不变，可出现房室 阻滞，暴露异位P波（频率＜250bpm）；
➢ 临床常见于房室结折返性心动过速、等 频干扰性房室脱节（P重在QRS中时）、交界 性逸搏心律时。
2）P波重于T波的特点：
❖ 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、 双向、低平、甚至倒置等异于常态的 改变。
❖ 临床常见于窦性心动过速、室上性 阵发性心动过速、房早二联律、一度 房室阻滞、2：1房室阻滞等。
❖ 如不注意分析T波的变形常易漏诊， 同时还应注意与T波切迹鉴别。
心电图检查绝不能代替 详细的问诊，细微的体 格检查及其他必要的检 查，如X线检查及化验 检查等。
心电图检查的应用范围
（1）有决定性价值 ①心律紊乱（包括传导阻滞及复杂的心律失常）为
最精确的诊断方法，尤其对临床上不能确定的心律 失常更具有实际意义。 ②确诊心肌梗塞，除确诊有无心肌梗塞外，更可 用于了解病变的部位、范围及其演变的过程。 ③进行心脏手术与心导管检查时，应用心电图作 为示警器，以及时了解心律失常与心肌受累的情况， 藉以指导手术的进行并可提示必要的药物处理。
P波直立时 在鉴别诊断中还应注意下列两点
① 窦性P波一般形态相同，但有 时在生理或病理情况下窦性P波形态可 出现一过性动态改变。
②当P波频率为160bpm时,很难从心电
图上区别窦性还是房性心动过速
❖ 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别，阵 发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性 心律；
❖ 窦性心动过速则逐渐减慢，停止压迫后 又逐渐恢复到原有速率。
➢ 如为房性P′波，应进一步依形 态、频率、节律明确：是房性早 搏（心动过速）、还是房性逸搏 （心律）、是单源还是多源。
▪ 逆行P-波
逆行P-波
❖ 1）逆行P-波的起源
❖ 多为起源于心房下部、房室交 界 区或心室。
❖ 三者鉴别依赖于P波与QRS关 系。
✓P-与QRS有密切传导关系：
➢ P-位QRS前 多起源于室上性：PR＞0.12s多起源
心室复极与T环形成示意图
心电图的临床应用
心电图检查在于辅助临床诊断，在考虑和评 价心电图时应运用“一分为二”的观点，对 其要有客观的分析，充分认识心电图的特征 和限制，切勿将之孤立起来，以免得出片面 甚至错误的结论，只有对心电图的应用范围 与限度有充分的了解，才能发挥其在临床上 的效能，故应适当选择病人，掌握心电图检 查的指征，以免乱用与误诊。
QRS构成与形态
QRS波群的命名
R
Rs qRs RS
rS
rSr’
qR
QR
Qr
QS
R
rsR’
T环
代表心室肌的复极过程，其综合向量的 方向指向左前与QRS环电轴方向基本一致,反 映在心电图R波为主的导联中T波是直立的。 这与前文阐述的单个心肌细胞的除极与复极 向量方向相反的说法似乎有矛盾之处。目前 认为，心室复极过程与除极过程有所不同， 它与传导系统无关，而与心肌的代谢功能有 密切关系。
“细读”
“细读” 即是在粗读的基础上对P波、 QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真 的分析和测量，并对提前、延迟或反常 出现的心搏加以具体分析。
(一)心房波分析
心房波是指各种激动源引起的心 房除极波。
包括P波和f(F)波，即正常的窦 性P波、房性异位P′波和交界区、 心室逆行除极心房的P-波，心房 颤动的f波、心房扑动的F波。
于 心房（房室传导），PR＜0.12s，多起源于交界 区（PR间期代表逆传心房与前传心室的时差）。
➢ P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室（室房逆传， 房室折返性心动过速时可为旁路逆传）。但少数情况 下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传，如快-慢型 房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过 速(PJRT)；反之逆行P-波位于QRS之后，亦可见起 源于心房下部的房性心动过速（伴生理性三度房室阻 滞），还应具体分析，必要时应做电生理检查。
常见心电图学
心电图基本知识
定义：测量电极放置在心脏或人体 表面的一定部位，用心电图机记录 出来的心脏电位变化的连续曲线， 即为心电图
心电图反应心肌的兴奋性、自律性 和传导性，而与心脏的机械收缩活 动无直接关系。
心电产生的原理
心肌细胞的电变化主要是细胞膜内、外的电位 变化，即膜电位变化。膜电位是细胞内、外离 子活动的表现。 细胞内：阳离子 K+离子，其浓度为细胞外液 的35倍。阴离子主要为有机离子。 细胞外：阳离子主要为Na＋离子，其浓度为细 胞内液的4.6倍；Ca++为细胞内的20 000倍。 阴离子主要为CL-。 在心肌细胞的去极和复极过程中，离子跨膜流 动，造成细胞内、外的电位变化。
（2）有很大的帮助
①于心肌病变（心肌炎、心肌病）、慢性冠状动 脉机能不全等情况，可以了解心肌损害情况。
②提示心房、心室有无肥大，从而协助各种心脏 病的临床诊断。
③观察心脏病药物（如洋地黄，奎尼丁）或对心 肌有损害的药物（如酒石酸锑钾、吐根碱）在用 药过程中对心脏的不良反应。
④血液中电解质紊乱，如血钙过低，血钙过高， 血钾过低，血钾过高，尤以后二者有较大的帮助。
3.心房波消失
即无P波也无f(F)波，临床常 见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静 止、窦-室传导（高钾血症）。
（1）隐藏的P波：
1）P波重于QRS波群的特点：
➢ 可使QRS波群的形态发生一些变化，如增 高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”， 终末出现假“s波”、“r′波”等。
➢ 极易被忽略，认真与发作前QRS对照分 析有助明确。如有食管导联更易发现（食管 导联P波明显）。
心房波分析是分析各导联心房波 的形态并结合频率和规律，来确 定心房激动的起源。
1.有P波
应依P波形态并结合频率和节 律明确是窦性还是异位P′波,并初步 分析异位P′波的起源
▪ P波为直立P波
是窦性P波的特征，同时也见于 起源于右心房上部的异位P′波。后者 与窦性P波形态不同，但常需要多导 联分析方有助鉴别。
学习心电图，只要理论结 合实践，多看多想，通过 临床工作的实际应用，是 可以逐步掌握的。
心电图描记前注意事项
1. 做好解释工作，使受检查者四肢 放松，保持安静，可避免恐惧带来 的肌肉紧张、肢体移动等引起的图 形干扰。
2. 安放电极板处的皮肤要清洁，如 不干净可用酒精涂抹擦至潮红后放 导电剂再安电极板。久用的电极也 要定期洗擦，保持导电良好。
❖ 心房扑动（2：1传导）增加迷走神经张力可 使室率减慢（抑制房室传导），使隐藏在QRS 中的F波显现。
心律失常的分析方法
一份较为复杂的心律失常心电图，临 床上一般采取“粗读”、“细量”二 步骤。
在掌握其特征（心房波、心室波的起 源；频率、节律；及二者关系）基础 上结合临床和动态分析写出心律失常 的心电图诊断。
静息电位
心肌细胞未受到刺激（处于静息状态） 时存在于细胞膜内、外两侧的电位差， 称为静息电位
动作电位
心肌细胞的除极、复极过程和动作电位 心肌细胞在兴奋时所发生的电位变化称 为动作电位，即心肌细胞的除极和复极 过程
分为去极化的0相和复极化的1、2和3相。 4相为静息期。
心电向量概念
物理学上用来表明既有数量大小，又有方向性的量叫 做向量（Vector），亦称矢量。心肌细胞在除极和复 极的过程中形成的心电位既有数量大小，又有方向性， 称为心电向量
⑤心包炎及心包积液的诊断。
⑥急性及慢性肺源性心脏病的诊断。
对心电图检查的评价
1.心电图正常绝不能排除心脏病，如较轻微 的瓣膜病或双心室肥大时心电图可以正常； 亦不能由于心电图有些不正常之处而肯定其 患有心脏病，如预激综合征，右束支传导阻 滞的改变可以见于正常人。
2.心电图的正常范围较大，多数值的判定标 准，也不是绝对的，应避免将一些正常变异 误认为不正常，甚而做出心脏病之诊断，而 造成不应有的医源性错误，如T波的改变就很 不稳定。
3)逆行P-波性质的判定：
明确其起源后，还应进一步依频率 和节律明确其属性，如起源于心房：是 房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。
2.P波消失、出现f(F)波
f波大小、形态、间距不等，频率在 350-600bpm；RR间期绝对不等。
F波大小、形态、间距相同，频率常 在250-400bpm，心室频率和节律取决 于房室传导比例。但f波需和干扰伪 差波鉴别
PL1、L2、avF、V5直立 avR倒 P-QRS-T按顺序发生 各波的电压、宽度在正常范围
正常心电图
儿童生理性心律失常类型
早搏 良性< 100次/ 24小时 夜间 出现Ⅰ度- Ⅱ 度Ⅰ型房室传导阻滞 窦性 窦性心律不齐
窦房结游走节律 窦缓 窦速（家族史） 永久性不完全右束支传导阻滞 不完全干扰性房室分离
3. 要有一个好的操作室。心电图机周围不 应同时使用其它电器，如电风扇、理疗机 等，以避免各种磁场造成的交流电干扰。 另外床单要勤换洗，特别是在潮湿阴雨天 气时，保持干净干燥可避免静电等干扰。
4. 认真操作，动作轻巧、思想集中，就可 避免接错导联、写错导联、贴错导联等干 扰。
总之，做好这些工作就可描记出一份较为 理想的图片来。
心律失常定义
激动的起源 传递顺序 传导速度
心律失常心电图描记中 应注意的问题
选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 辨认P波是心律失常分析的关键
➢
一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活
动最清楚导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别,
V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。
如为窦性P波，还应依频率、节律进一步明确： 窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞 等。
在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下 传房性早搏引起的长间歇（注意ST段和T波是 否有变形）。
如为房性P′波，应进一步依形态、频率、节律明确：是房 性早搏（心动过速）、还是房性逸搏（心律）、是单 源还是多源。
Baidu Nhomakorabea
3）P波间歇重在QRS-T的特点
间歇使QRS和T波变形。 临床常见室性心动过速房室分离的患者。 此时注意QRS和T波的变形，再结合在可