临床试验经费预算明细表
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※第二項醫療業務費務必詳填，其他項目可依計畫執行狀況填寫。
※列管預算經費才需將費用入至本院
※列管預算經費支付方式：□一次結清存入
□分期存入：□ 3
□其它：期；金額：新台幣
※請於臨床試驗開始進行前，，請附上第一期繳費相關收據影本乙
份)
(如篇幅不足，請自行延伸)
臨床試驗計畫經費明細表
副院長：院長：