身体健康状况调查表

职工健康情况调查表

职工健康情况调查表
调查目的：了解公司职工的健康状况，为公司提供相关数据参考，制定适当的健康保障和预防措施。

一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职位：
5. 部门：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举慢性疾病及其治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请说明手术类型及时间点：
5. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、肺病、癌症等）（是/否）
6. 如果是，请列举重大疾病及其治疗情况：
三、生活惯
1. 是否有吸烟惯？（是/否）
2. 如果是，请说明每天吸烟的数量：
3. 是否有饮酒惯？（是/否）
4. 如果是，请说明每周饮酒的频率及饮酒量：
5. 是否有运动惯？（是/否）
6. 如果是，请说明每周运动的频率和种类：
四、心理健康
1. 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 如果是，请说明具体症状及持续时间：
3. 是否有睡眠问题？（是/否）
4. 如果是，请说明具体问题及频率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遗传性疾病？（如高血压、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，请说明具体疾病及家族成员关系：
注意事项：
- 所有信息将被保密并仅用于公司内部参考。

- 若有敏感或隐私问题，请填写"不方便透露"。

- 如有疑问，请联系公司人事部门。

谢谢您的配合！。

健康调查表模板

健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。

员工健康状况调查表

6、您吸烟吗？吸口不吸口
7、您饮酒吗？饮酒口滴酒不沾口
8、您睡眠状况好吗？好口一般口差口
9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口
10、您现在是否服用日常保健品？是口否口
11、您是否有饮食禁忌症？是口否口
12、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口
13、是否患有B超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口
14、本人身体近期是否感到不适？是口否口
15、本人是否做过手术？是口否口什么手术：
本人签名：
员工健康状况调查表
工程名称：**项目填表时间：Fra bibliotek姓名性别
民族
部门/班组
出生年月
年龄
籍贯
身高
体重
有无病史
1、之前是否有职业禁忌症？是口否口
2、您目前的健康状况？好口一般口
3、您是否患有下列“三高”病症？高血压口糖尿病口高血脂口否口
4、您家族是否患有传染性疾病，如乙肝等？有口无口
5、您是否被诊断为冠心病、中风、心律失常、心脏病等？是口否口

儿童身体健康状况调研表

儿童身体健康状况调研表
调查目的
本调研表旨在了解儿童的身体健康状况，以便为改善儿童的健
康提供有效的参考。

调查内容
请回答以下问题：
1. 儿童的年龄范围是多少？
2. 儿童的身高和体重是多少？
3. 儿童是否有任何长期疾病或慢性病？如果有，请提供详细信息。

4. 儿童是否有过任何手术？如果有，请提供详细信息。

5. 儿童是否有过任何传染性疾病？如果有，请提供详细信息。

6. 儿童是否有任何过敏史？如果有，请提供详细信息。

7. 儿童的饮食惯如何？是否有任何饮食限制或特殊要求？
8. 儿童是否有参加任何体育运动或锻炼活动？请提供详细信息。

9. 儿童是否有过任何意外事故或受伤？如果有，请提供详细信息。

10. 儿童的睡眠质量如何？是否有任何睡眠障碍？
11. 儿童是否有过任何心理健康问题或情绪困扰？如果有，请提供详细信息。

12. 儿童是否有定期进行身体健康检查？如果有，请提供详细信息。

调查结果分析
根据调查结果，我们将能够全面了解儿童的身体健康状况，进而制定相应的健康改善计划。

调查结果将被保密，并仅用于统计和分析目的。

谢谢您的参与！。

在职员工身体健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表为了更好地了解公司在职员工的健康状况，我们通过问卷调查的方式为您提供健身、营养和生活方式的合理化建议，以进一步提高您的健康水平。

请如实填写问卷部分，您的个人资料和健康档案将得到妥善保管。

一）职工个人基本情况调查1.您的性别是。

⑴男性□ ⑵女性□2.您的岗位属于哪一类。

⑴一线销售岗职工□ ⑵行政岗人员（含后勤管理）□请注明您的岗位名称：__________________3.您的年龄是。

⑴20岁以下□ ⑵21-30岁□ ⑶31-40岁□⑷41-50岁□ ⑸51-60岁□二）职工既往慢性病患病情况调查4.您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□ ⑵糖尿病□ ⑶血脂异常□ ⑷同时患2项以上□ ⑸否□5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病。

⑴冠心病□ ⑵脑卒中（中风）□ ⑶心律失常□ ⑷风湿性心脏病□ ⑸同时患2项以上□ ⑹否□6.您是否患有经医生诊断的其他慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□ ⑵慢性骨关节病□ ⑶骨质疏松□ ⑷慢性胃炎□ ⑸胃溃疡□ ⑹病毒性肝炎□ ⑺白内障□ ⑻青光眼□ ⑼外周血管病□ ⑽甲状腺疾病□ ⑾慢性肾脏疾病□ ⑿肺结核□ ⒀哮喘□ ⒁痔疮□ ⒂前列腺增生□ ⒃恶性肿瘤（请详述）_______□ ⒄其他（请注明）________□ ⒅无□7.您是否患有经医生诊断的其他特殊疾病？请注明：________________8.过敏性疾病A。

您是否被医生诊断为以下疾病。

⑴支气管哮喘□ ⑵眼部过敏症□ ⑶药物过敏□ ⑷过敏性皮炎□ ⑸慢性支气管炎□ ⑹食物过敏□ ⑺过敏性鼻炎□ ⑻以上疾病均未患过□B。

您是否对某些食物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□C。

您是否对某些药物过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□D。

您是否知道自己对某些其他物质过敏。

⑴没有□ ⑵有（请详述）___________□E。

您一年中什么时间过敏。

⑴春季□ ⑵夏季□ ⑶秋季□ ⑷冬季□ ⑸不定季节□ ⑹常年□ ⑺季节转换时□ ⑻无□F。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31—40岁□41-50岁□51—60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗?□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗?□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝?□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质,经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8—10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐?□基本不吃□1—2天□3—4天□5—6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品?(经常指每月4次及以上)□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

员工健康状况调查表

6、您吸烟吗？吸口不吸口
7、您饮酒吗？饮酒口滴酒不沾口
8、您睡眠状况好吗？好口一般口差口
9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口
10、您现在是否服用日常保健品？是口否口
11、您是否有饮食禁忌症？是口否口
12、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口
13、是否患有B超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口
14、本人身体近期是否感到不适？是口否口
15、本人是否做过手术？是口否口什么手术：
本人签名:
工程名称：**项目
员工健康状况调查表
填表时间:
姓名
性别
民族
部门/班组
出生年月
年龄
籍贯
身高
体重
有无病史
1、之前是否有职业禁忌症？是口否口
2、您目前的健康状况？好口一般口
3、您是否患有下列“三高”病症？高血压口糖尿病口高血脂口否口
4、您家族是否患有传染性疾脏病等？是口否口

身体健康调查表

家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
头痛头晕皮肤瘙痒视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
身体健康调查表
姓名：性别：年龄：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶配来自健康状况良好欠佳卧床已故
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议

健康状况详细调查表(SF-36)

健康状况详细调查表(SF-36)
健康状况详细调查表（SF-36）
一、调查表说明
健康状况详细调查表（SF-36）是一种常用的健康相关生活质
量评估工具，由美国医学局研究制定。

本调查表共包含36个项目，涵盖了身体功能、心理状态、活力、疼痛、一般健康状况等五个维度。

通过本调查表的评估，可以帮助我们了解受试者的健康状况，
并为临床诊断、治疗及干预提供依据。

二、调查表填写说明
请根据受试者近一个月内的实际情况，对以下各项目进行评估。

每个项目均有四个选项，分别为：
1. 没有（0分）：受试者近一个月内未出现该状况。

2. 很少（1分）：受试者近一个月内出现该状况，但频率较低。

3. 有时（2分）：受试者近一个月内出现该状况，频率一般。

4. 经常（3分）：受试者近一个月内出现该状况，频率较高。

请在相应项目后的括号内填写对应的分数。

三、调查表项目
1. 身体功能维度（共10项）
2. 心理状态维度（共6项）
3. 活力维度（共3项）
4. 疼痛维度（共2项）
5. 一般健康状况维度（共5项）
四、调查表评分
调查表各维度得分之和越高，表示受试者健康状况越好。

得分之和越低，表示受试者健康状况越差。

具体评分标准如下：
1. 身体功能维度：0-10分
2. 心理状态维度：0-15分
3. 活力维度：0-6分
4. 疼痛维度：0-6分
5. 一般健康状况维度：0-10分
总分：0-55分
请注意：本调查表仅供参考，具体健康状况还需结合临床诊断及专业评估。

如有疑问，请咨询专业医生。

健康状况调查简表

健康状况调查简表
调查人：_________ 日期：_________ 请在下面横线上填写相应信息：
1. 姓名：______________
2. 性别：（请勾选）
- [ ] 男
- [ ] 女
3. 年龄：______________岁
4. 身高：______________厘米
5. 体重：______________公斤
6. 目前的健康状况：（请勾选）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 较差
7. 是否有长期或慢性疾病：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出疾病名称：_________
8. 是否有过以下疾病史：（请勾选）
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 中风
- [ ] 癌症
- [ ] 其他（请列出）：_________
9. 过去一年内是否接受过任何手术：（请勾选）- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出手术名称：_________
10. 过去一年内是否有过任何重大疾病的治疗：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出疾病名称：_________
11. 是否有任何对药物过敏的反应：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出药物名称：_________
12. 是否有任何其他需要被调查人员注意的健康问题：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出问题：_________
感谢您的参与！以上信息将被严格保密并仅用于研究目的。

小学生身体健康调查表

小学生身体健康调查表为了更好地了解小学生的身体健康状况，以便我们提供更全面、更有效的健康教育和服务，我们特制定此调查表。

请您耐心填写，我们将对您的信息保密。

基本信息学生信息- 姓名：{content}- 性别：{content}- 年龄：{content}- 学校：{content}- 班级：{content}家长/监护人信息- 姓名：{content}- 关系：{content}- 联系方式：{content}身体健康状况视力- 是否有视力问题：{content} - 如有，请描述：{content}听力- 是否有听力问题：{content} - 如有，请描述：{content}口腔健康- 是否有口腔问题：{content} - 如有，请描述：{content}运动能力- 是否有影响运动的疾病：{content} - 如有，请描述：{content}其他- 是否有其他健康问题：{content} - 如有，请描述：{content}生活习惯饮食- 是否有良好的饮食习惯：{content} - 请描述：{content}睡眠- 是否有良好的睡眠习惯：{content} - 请描述：{content}运动- 是否经常参加体育锻炼：{content}- 请描述：{content}个人卫生- 是否有良好的个人卫生习惯：{content} - 请描述：{content}健康知识掌握情况健康知识来源- 主要的健康知识来源：{content}健康知识掌握程度- 对自己身体健康的了解程度：{content}意见和建议- 对学校健康教育的意见和建议：{content} - 对小学生健康成长的建议：{content}感谢您的参与！。

身体健康调查表模板

身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。

员工身体健康状况调查表

员工身体健康状况调查表
尊敬的员工：
为了关注和关心您的身体健康状况，我们诚挚地邀请您填写以下调查表。

您的个人信息将会被严格保密，仅用于公司内部统计和分析，谢谢您的配合。

姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
1. 您是否有过去一年内的长期疾病史？（是/否）。

2. 您是否每年进行定期体检？（是/否）。

3. 您的日常饮食习惯如何？（偏好蔬菜水果/偏好肉类食品/偏好快餐垃圾食品）。

4. 您是否每周进行一定量的体育锻炼？（是/否）。

5. 您是否有睡眠不足或睡眠质量差的情况？（是/否）。

6. 您是否有过去一年内的工作压力大或情绪不稳定的情况？（是/否）。

7. 您是否有过去一年内的意外伤害或职业病史？（是/否）。

8. 您是否有吸烟或酗酒等不良生活习惯？（是/否）。

请您如实填写以上问题，您的身体健康状况对我们非常重要。

谢谢您的配合！。

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃。

健康状况调查表

健康状况调查表
注：①非传染性疾病还包括肝硬化并发症、支气管扩张、肾功能不全、消化道溃疡、美尼尔氏综合征、高度近视等；
②心脏病包括冠心病、钙化性主动脉狭窄、主动脉瘤、风湿性心脏病、特发性心肌炎等；
③以上各项必须全部认真、如实填写，在“□”内打“√”，不允许有漏项。

声明：
1. 本人已如实填写上述健康状况调查表；
2. 本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况；
3．本人承诺以上填写的内容是完整、真实、正确的，并愿承担因隐瞒事实而带来的相应不良后果。

本人签名：。

身体健康状况调查表完整

身体健康状况调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31-40岁□41—50岁□51—60岁(二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题）B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6—8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃残疾人调查表指标项逻辑关系1.基础信息部分残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。

患者体质健康状况调查表

患者体质健康状况调查表调查目的本调查表旨在了解患者的体质健康状况，从而为医生提供更准确的诊断和治疗建议。

调查对象该调查表适用于所有患者，无论性别、年龄、职业等。

调查内容1. 基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：2. 体质评估请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您的身高体重指数（BMI）是多少？（）a. 低于18.5（偏瘦）b. 18.5-23.9（健康体重）c. 24-27.9（超重）d. 高于28（肥胖）2. 您是否有以下慢性疾病？（多选）a. 高血压b. 糖尿病c. 心脏病d. 冠心病e. 高血脂f. 慢性肾病g. 慢性肺病h. 其他（请注明）：3. 您是否有以下不良生活惯？（多选）a. 吸烟b. 饮酒c. 常食用高盐、高糖、高脂肪食物d. 缺乏运动e. 不规律作息f. 其他（请注明）：4. 您的精神状态如何？（）a. 精神状态良好b. 经常焦虑、紧张c. 情绪低落，容易抑郁d. 经常失眠5. 您的饮食惯如何？（）a. 健康饮食，定时定量b. 乱吃、暴饮暴食c. 对某些食物过敏d. 饮食不规律6. 您的运动惯如何？（）a. 经常运动，定期锻炼b. 缺乏运动，长时间久坐c. 运动过量导致身体不适3. 体征观察请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您的血压水平如何？（）a. 正常（收缩压<=120mmHg，舒张压<=80mmHg）b. 高血压一级（收缩压120-139mmHg，舒张压80-89mmHg）c. 高血压二级（收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg）d. 高血压三级（收缩压>=160mmHg，舒张压>=100mmHg）2. 您的心率如何？（）a. 心率正常（60-100次/min）b. 心率偏低（<60次/min）c. 心率偏高（>100次/min）3. 您的体温如何？（）a. 正常体温（36-37摄氏度）b. 体温偏低（<36摄氏度）c. 体温偏高（>37.5摄氏度）4. 心理健康评估请根据以下问题选择相应答案，并在括号内填写对应序号：1. 您是否常常感到焦虑、紧张？（）a. 是b. 否2. 您是否常常感到心烦意乱或心情低落？（）a. 是b. 否3. 您是否经常出现失眠或睡眠不好的情况？（）a. 是b. 否4. 您是否经常感到疲惫不堪，精力不集中？（）a. 是b. 否调查结果根据您的回答，我们对您的体质健康状况做出以下评估：1. 总体健康状况：根据您的体征观察和体质评估所得，您的总体体质健康状况为（请注明）。

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