咯血的诊断流程‘

一、详细询问病史并认真进行体格检查对于咯血的诊断具有重要意义，是咯血诊断

流程中最基础的第一个步骤。例如，结核病患者可有低热，乏力，盗汗，消瘦等全身中毒症状和慢性咳嗽，咳痰等呼吸系统症状；支气管扩张患者可表现慢性咳嗽，较多脓痰，反复咯血，体检可于病变部位闻及固定性湿啰音，可有杵状指；

支气管肺癌多见于40岁以上人群，常有吸烟史，可完全无自觉症状，也可表现为咳嗽，咳痰，部分患者的首发症状就是痰中带血，可时有时无，也可每日持续；

风心病二尖瓣狭窄的患者可有风湿病史，心脏听诊可闻及特征性杂音；先心病患者出现症状较早，心脏听诊杂音可提示诊断；血液系统疾病导致咯血者常伴有身体其他部位出血，如牙龈出血，鼻出血，皮肤紫癜或瘀斑等；结缔组织疾病患者常有多器官受累的症状和体征；流行性出血热典型病例病程有特征性分期，包括：发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期，发热期患者可有全身酸痛，头痛和腰痛等全身中毒症状，体检可见颜面部和颈，胸皮肤潮红，呈醉酒貌，并可见眼结膜等部位黏膜出血；钩端螺旋体病发病具有明显的季节性，地区性，流行性和一定的职业性特征，我国流行多见于夏秋季节，在南方产稻期可于收割季节短期内出现较多病例，临床表现多样，早期钩体病败血症患者表现为急性发热，头痛，肌痛，全身乏力，结膜充血等，酷似流感，可有浅表淋巴结肿大，压痛，其后2-3天肺出血型患者广泛肺微血管出血，进展迅速，出现咯血和呼吸困难；

医源性咯血患者常有明确的抗凝药物治疗史或创伤性检查史。准确、细致的病史和体检资料可以为下一步诊断流程指明正确的方向。同时，也应注意到病史和体格检查在咯血诊断中其价值的局限性。例如，很多肺结核患者可以完全不表现出结核中毒症状，肺癌也可发生于不吸烟的年龄小于40岁患者，风心病二尖瓣狭窄患者心脏舒张期杂音有时并不典型等。

二、对于大多数怀疑因呼吸系统疾病所致的咯血，X线胸片和胸部CT检查可以明

确导致出血的疾病所累及的解剖部位，即明确“定位诊断”，对于下一步诊治具有重要价值，亦能提供“定性诊断”，例如，结核病多位于上肺，病灶密度常不均匀，甚至可有空洞存在；支气管扩张症可见双轨征和印戒征，并可见病变肺叶容积缩小；肺癌患者可见肺內结节影或块影，可有分叶、毛刺等征象；风心病二尖瓣狭窄患者可见左房双心房影，尚可见肺淤血的各种征象。对于其他系统疾病所致的咯血，X线及胸部CT检查虽不能直接显示出原发疾病，但可显示出肺脏出血的部位，范围和严重程度，可为临床判断病情轻重提供重要资料。对于怀疑因肺栓塞致肺梗死而咯血者，应行CT增强肺动脉造影或肺部核磁共振成像可以清晰地显示肺栓塞病变，少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性表现。对这些患者应积极考虑行纤支镜检查，必要时尚应行支气管动脉造影检查。

三、对于因呼吸系统疾病所致咯血的患者，经X线胸片和胸部CT检查明确了定位

诊断后，常常还应考虑行纤支镜检查明确定性诊断。例如，纤支镜活检对于支气管结核和管腔内生长的肺癌具有很高的诊断价值；对于由支气管异物所致的支气管扩张并咯血，纤支镜可明确诊断，并可取出异物，消除病因；对支气管肺泡灌洗液进行细菌培养对于明确下呼吸道感染的病原菌具有一定的参考价值。对于咯血患者行纤支镜检查的时机问题目前尚有争议，但多数主张以大咯血停止，仅有少许痰中带血者为最佳时机。

四、对于少数怀疑因呼吸系统疾病所致咯血，其X线胸片和胸部CT检查可呈阴性

表现，特别是咯血量较大者，可考虑行支气管动脉造影检查，部分患者可明确出血部位及出血原因。对于大咯血经药物治疗不能止血者，尚可于造影后考虑行支

气管动脉栓塞止血，对部分患者有效。

五、各种活检技术，例如，支气管镜下活检，经支气管镜肺活检，经胸壁肺活检等，

有时可帮助明确咯血的病因诊断。

六、众多的实验室诊断技术可为咯血病因诊断提供有益信息，如涂片找抗酸杆菌阳

性或痰结核杆菌培养阳性对肺结核病具有重要确诊意义；痰细胞学检查发现癌细胞对明确肺癌帮助甚大；对肺部阴影并咯血者，若外周血嗜酸性粒细胞增多，且血清学检查肺吸虫抗体阳性，则临床上可以很有把握地诊断肺吸虫感染；骨髓细胞学检查对血液系统疾病所致咯血的病因诊断具有关键意义。

处理：对于小量咯血患者应积极进行相关检查，争取尽早明确诊断，以便采取针对性的措施治疗导致咯血的原发疾病。

对于中、大量的咯血患者首先应采取综合性措施控制咯血，患者应卧床休息，可选用各种止血药物，酌情使用镇静剂，对于考虑可能为肺部感染性疾病（如支气管扩张，肺脓肿等）所致咯血者，可经验性使用抗生素。同时，应在保证综合性止血措施落实，保证患者安全的前提下，积极开展各项检查，以图尽早明确诊断。对于大咯血经药物治疗等综合性止血措施积极处理仍不能止血者，尚可考虑行支气管动脉造影检查及栓塞止血，对部分患者能帮助明确出血部位，并发挥止血效果。手术治疗适用于肺癌等病因诊断明确且有手术适应症的患者。对于反复大量咯血者，如果对于肺部疾病的定位诊断明确，有时尽管病因诊断尚不清楚，也可考虑手术切除出血的肺组织以挽救生命。对于大量咯血阻塞气道导致窒息的患者应争分夺秒地进行急救。