接触性皮炎病例书写规范
接触性皮炎-病例书写规范
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
皮炎病历书写范文
皮炎病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
“大夫啊，我这皮肤啊，就像被施了魔法一样，痒得不行，还发红，可把我折磨坏了。
”患者一边挠着胳膊一边说道。
这皮肤瘙痒、发红的情况已经持续了[X]天了。
二、现病史。
患者最初发现症状是在[具体诱因，如果知道的话，例如：在户外露营回来后]，开始只是胳膊上有一小块皮肤有点痒，就像有只小蚂蚁在上面爬似的。
当时没太在意，以为是被小虫子咬了一口，就随便挠了挠。
结果呢，这一挠可不得了，那小块发红的皮肤就像被吹气球一样，慢慢地扩大了，而且痒得更厉害了。
现在啊，这痒已经蔓延到了脖子和背上，晚上睡觉都睡不好，就像有一群小虫子在身上开派对一样。
痒得厉害的时候，患者就忍不住用力挠，挠完之后皮肤就变得更红了，还有点发烫，感觉就像皮肤下面有小火苗在烧似的。
患者自己在家里用了点花露水，本以为能止痒，可谁知道这花露水就像个没用的小兵，对这痒痒一点办法都没有。
三、既往史。
患者以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
没有药物过敏史，也没有什么家族遗传性疾病。
不过患者说自己皮肤比较敏感，一到换季的时候就容易干燥起皮，但是像这次这么严重的瘙痒和发红还是头一回。
四、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是被这皮炎折腾得有点憔悴，就像一朵缺水的花一样。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。
皮肤专科检查：脖子、背部和双侧上肢可见散在分布的红斑，红斑的形状不规则，有的像云朵，有的像地图，大小不一。
红斑的边界比较清晰，颜色就像熟透的红苹果一样。
用手轻轻触摸，皮肤温度比周围正常皮肤略高，就像一个小火炉。
在红斑的表面，可以看到有一些细小的鳞屑，就像在红布上撒了一层薄薄的面粉。
患者搔抓严重的地方，皮肤有点破损，就像战场上受伤的士兵，有少量渗液，看起来有点可怜巴巴的。
五、初步诊断。
皮炎病历书写范文
皮炎病历书写范文# 门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]日期：[就诊日期]主诉：大夫啊，我这身上的皮肤啊，又痒又难受，感觉都快“造反”了，得有好几天了。
现病史：您听我细细说来啊，大夫。
大概[X]天前吧，我就感觉身上这块儿（手指向患病皮肤部位，如手臂外侧）有点不得劲儿，开始就一点点痒，我也没太当回事儿，寻思可能是被啥小虫子轻轻咬了一口，过会儿就好了呗。
谁知道啊，这痒就像着了魔一样，越来越厉害，我就忍不住挠啊挠。
结果呢，这越挠越糟糕，现在这块皮肤变得红红的，还起了好多小疹子，就跟一群调皮的小豆子在那儿聚会似的。
这几天也没接触啥特别的东西啊，就是正常的生活，洗澡也是用平时的沐浴露，吃的东西也没啥特别的，可这皮肤就突然这样了，真是折磨死我了。
既往史：我身体一直还不错呢，没什么大病。
就是小时候有过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有什么过敏的东西啊，我还一直挺得意自己这皮实的身体呢，没想到被这皮肤问题给难住了。
哦，对了，我家里人好像也没有这种皮肤容易出问题的情况，我这是不是被啥“外来者”给盯上了呀？体格检查：一般情况良好，体温正常，精神状态还可以，就是被这皮肤问题弄得有点烦躁。
皮肤检查：在[具体部位，如双侧前臂伸侧、颈部]可见片状红斑，边界还算比较清晰，就像有人拿红笔画了个不太规则的圈儿一样。
红斑上密密麻麻地分布着很多小丘疹，大小不一，有的像针尖儿那么小，有的稍微大一点，就像小芝麻粒儿。
皮肤表面有点粗糙，就跟砂纸似的，摸起来我自己都觉得不舒服。
没有看到水疱、大疱，也没有渗液的情况，谢天谢地，要是再严重点儿，我都不敢想象了。
初步诊断：皮炎（过敏性皮炎？接触性皮炎？）。
大夫啊，您可得给我好好看看，到底是咋回事儿啊，这皮炎就像个不速之客，我想赶紧把它赶走。
处理意见：药物治疗：口服药：开瑞坦（氯雷他定片），每天1次，每次1片，这药就像皮肤的小卫士，能帮着抵抗这捣乱的炎症。
外用药：尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏），每天2次，薄薄地涂在那些红斑和小疹子上，就像给皮肤做个温柔的护理。
急性接触性皮炎的护理常规
急性接触性皮炎的护理常规一、护理评估1、患者职业及周边环境，寻找致病因素。
2、观察皮损部位、大小及程度。
二、护理措施1、立即停止与可疑物质的接触，消除致敏物。
2、无皮肤渗液者遵医嘱用炉甘石洗剂，有大疱时在无菌条件下抽出疱液，防止感染，皮损伴渗液可用3%硼酸液湿敷。
3、遵医嘱口服抗组胺类药物。
三、健康指导要点1、指导患者避免接触可能诱发的因素，防止再发。
2、不论接触何种物质导致过敏后，立即用清水反复冲洗，尽快就医。
四、注意事项1、病程中避免搔抓，禁用肥皂、热水清洗患处。
2、避免饮酒，进辛辣等刺激性食物。
五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
3）护理记录应体现相应的专科护理特点。
①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③已有压力性损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
④执行输血医嘱后记录输血过程、输血种类、数量以及有无输血反应。
⑤因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
4）抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
过敏性皮炎病历模板书写范文
过敏性皮炎病历模板书写范文# 过敏性皮炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
“大夫啊，我这脸（或者身体其他部位）痒得不行了，感觉像有小虫子在爬，都好几天了，实在受不了才来的。
”三、现病史。
患者在就诊前[X]天，无明显诱因（或者详细描述可能的诱因，如“我就是换了个新的洗面奶，用了之后脸就开始不舒服了”或者“我去公园逛了一圈，回来就觉得身上痒”）下，出现皮肤瘙痒。
瘙痒部位主要集中在[具体部位，如面部、颈部、四肢等]，刚开始的时候只是偶尔痒一下，患者没太在意，就挠了挠。
可是呢，这情况越来越严重，瘙痒的频率增加了，而且挠过的地方开始发红，出现一些小疹子，像小米粒似的（可以让患者描述疹子的形态，大小等细节）。
这些症状在遇热（比如洗热水澡后）、情绪激动或者晚上睡觉的时候会加重，严重影响了患者的睡眠和日常活动。
患者自行在家使用了[如涂抹了清凉油或者吃了一片抗过敏药之类的，如果有做过什么处理就写清楚]，但是没有什么明显的效果，所以前来就诊。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，不过有过[如感冒时吃某种药过敏的经历，详细说明药物名称]药物过敏史。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族中也没有类似过敏性疾病的遗传病史（如果有则详细说明亲属患病情况）。
五、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，精神尚可，但是因为瘙痒显得有些烦躁不安。
体温：[具体体温数值]℃，呼吸：[呼吸频率]次/分，脉搏：[脉搏数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。
皮肤专科检查：在[之前提到的瘙痒和皮疹部位]可见皮肤潮红，有散在或密集分布的红色丘疹，丘疹大小不一，直径约[大概范围，如1 3mm]，部分丘疹融合成片。
皮肤表面粗糙，有轻度脱屑现象。
皮疹边界不是特别清晰，以[部位为中心向周围蔓延，如以面部为中心向颈部蔓延]。
六、辅助检查。
（如果做了检查就写，没做就写未做）血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，嗜酸性粒细胞百分比[X]%（如果嗜酸性粒细胞升高，可在这里简单提及可能与过敏有关）。
皮肤病病例记录规范
皮肤病病例记录规范1. 引言本文档旨在规范皮肤病病例记录的内容和格式，以提高医生对患者病情的了解和治疗效果的评估。
规范化的病例记录有助于医生之间的交流和知识的积累，也方便患者对其病情的了解和监测。
2. 病例记录内容2.1 基本信息每个病例记录应包括以下基本信息：- 患者姓名- 年龄- 性别- 病历号- 就诊日期- 主诉2.2 病史应详细记录以下病史信息：- 过敏史- 环境暴露史- 家族病史- 既往病史- 用药史2.3 体格检查准确、详细地描述患者皮肤病的症状和体征，包括但不限于：- 皮疹类型- 皮疹部位- 皮疹形态- 皮疹大小- 皮疹颜色- 相关瘙痒、疼痛等感觉- 其他相关症状或体征，如红肿、水疱、溃疡、出血等2.4 诊断根据患者的病史、体格检查结果以及必要的实验室或影像检查结果，提出准确的诊断并描述相关鉴别诊断的考虑。
2.5 治疗方案根据诊断结果，为患者制定详细的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等，同时注明用药剂量和疗程。
2.6 随访记录记录患者的治疗过程，包括每次随访的日期、患者的主诉、体格检查结果以及治疗效果的评估。
随访记录应足够详细，以便后续对治疗效果进行分析和调整治疗方案。
2.7 转诊意见如有需要，记录医生对患者的转诊意见，并注明转诊医生的姓名和联系方式。
3. 格式要求- 使用简洁明了的语言表达病情和处理方案，避免使用医学专业术语，以方便患者和非专业人士的理解。
- 使用段落和标点符号，使文档易于阅读。
- 借助图片、表格等图形化手段，使病例记录更具直观性。
- 确保病例记录的准确性和可读性。
- 严格遵守约定的格式，例如使用特定的字体、字号、标题等。
4. 总结规范的皮肤病病例记录有助于提高医生的工作效率和治疗质量，同时方便患者对病情的了解和监测。
本文档提供了一套标准的病例记录规范，希望能够在临床实践中得到广泛应用。
接触性皮炎_病例书写规范标准
入院记录：祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显著；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
皮炎病历模板范文
皮炎病历模板范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：“大夫啊，我这皮肤可把我折腾惨喽！又痒又难受，就像有小虫子在上面爬似的。
”患者指着身上的几块红斑处说道。
现病史：患者大概在[X]周前，突然发现自己的胳膊肘这儿（双侧）开始发红，当时没太在意，以为就是不小心蹭到啥东西了。
可过了没两天，这红的地方不但没消，还变得更红了，而且特别痒。
那痒劲儿一上来啊，就忍不住想去挠，挠了之后就感觉皮肤发烫。
后来呢，脖子后面、膝盖后面也开始出现类似的情况，一块一块的红斑，就像地图似的。
这期间，患者自己在家里用了点花露水，想着能止痒，结果根本不管用。
而且，晚上睡觉的时候痒得更厉害，严重影响睡眠，感觉整个人都快被这皮肤问题折磨疯了。
既往史：患者既往身体还算不错，没得过啥大病。
就是小时候有过几次感冒发烧啥的，吃点药就好了。
没有药物过敏史，也没有食物过敏史。
患者说自己属于那种比较容易出汗的体质，一到夏天，稍微动一动就一身汗。
家族史：患者的家族里没有类似的皮肤病史，家里人都挺健康的。
体格检查：患者神志清楚，精神状态尚可，就是被这皮肤病弄得有点烦躁。
双侧胳膊肘伸侧可见边界相对清晰的红斑，大小约为[具体尺寸]，红斑表面有轻度脱屑，皮肤温度稍高。
颈部后侧也有类似红斑，面积稍小，约为[具体尺寸]。
双侧膝盖腘窝处同样可见红斑，部分红斑融合成片，颜色较红，搔抓痕迹明显。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
初步诊断：皮炎（考虑为神经性皮炎可能性大，但不排除接触性皮炎）诊断依据：1. 患者无明显诱因出现红斑、瘙痒，好发于肘部、颈部、腘窝等易摩擦部位。
2. 瘙痒剧烈，搔抓后症状加重，符合神经性皮炎的特点。
但患者也不能明确排除接触过某些特殊物质（如新换的衣物材质等），所以也有接触性皮炎的可能。
治疗计划：1. 药物治疗。
外用药物：给予卤米松乳膏，每日两次，涂抹于患处。
这个药就像皮肤的小卫士，专门去对付那些让你皮肤不舒服的坏家伙。
皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点
皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点1．现病史（1）发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。
（2）疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等。
（3）疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。
（4）自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。
（5）发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。
（6）复发情况及规律。
（7）传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
2．过去史以往有无类似病史：过敏性皮肤病（如药疹、接触性皮炎）应详细询问过敏史。
3．个人史职业、婚姻、嗜好、文化程度。
4．家族史近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。
5．专科检查观察皮疹应注意下列特点：（1）部位：按解剖部位描述。
（2）性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。
（3）形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。
（4）数目：可数或不可数，数目少应直接记数。
（5）大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。
（6）色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。
（7）皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。
（8）表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。
（9）分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。
（10）排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。
（11）基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。
（12）有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。
过敏性皮肤病模板
37/118
创伤周围湿疹
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
38/18
特殊湿疹
自身敏感性湿疹:湿疹样变、自身敏感、瘙痒搔抓， 外用刺激、感染恶化、红肿糜烂、渗出明显、泛发 全身。 传染性湿疹样皮炎:患处原发细菌感染致病，红斑、 丘疹、水疱、脓疱、结痂、鳞屑，因瘙抓而蔓延。 婴儿湿疹:中医奶癣。皮损多形，红斑、丘疹、糜烂、 渗液、结痂、鳞屑，好发面部。 汗疱疹(pompholyx):病因不清，多认为是一种皮肤 湿疹样反应。
急性期:多形皮损，以丘疱疹为主、有渗出倾向。瘙 痒剧烈、反复发作、对称分布等，慢性期:苔藓样变。 急性湿疹 病因 很难查清 接触性皮炎 易查明致病物质
部位 常对称泛发 暴露或接触部 皮损 多 形 性 皮 疹 ， 易 渗 皮疹形态单一，界限清 出，境界不清 楚 主观 自觉痒 病程 长，去刺激未必改 善 复发 容易复发 皮炎 湿疹 荨麻疹 痒外，可伴烧灼或疼痛 病程短，去病因易治愈 无复发倾向 药疹
皮炎 湿疹 荨麻疹 药疹
4/118
硝酸刺激 强碱刺激
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
5/118
金属眼镜架—镍
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
6/118
帽子塑料内衬
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
7/118
氯霉素眼药水引起
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
8/118
耳环、正红花油、芒果
皮炎
湿疹
荨麻疹
药疹
9/118
发病机制
原发性刺激
接触物本身具有强烈刺激性或毒性，任何人接触 该物质均可发生皮炎，如强酸、强碱等。
皮炎 湿疹 荨麻疹 药疹
接触性皮炎-病例书写规范
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因出现全身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂、颈部显著；夜间瘙痒加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
患者自诉于一月前在户外劳动中无明显诱因周身出现点片状密集皮疹，高出皮肤，疹发红充血，皮疹呈呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破；以双手背、前臂显著；夜间瘙痒加重，睡眠困难。
同时伴有乏力，但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治来院。
病程中患者精神饮食睡眠差，二便正常，体重无显著变化。
周身片状皮疹，高出皮肤，疹发红，点状密集皮疹，周身发痒。
患处成片红斑，密集或疏散的小丘疹，顶部可见水泡。
大片渗液及糜烂。
皮肤湿疹，以四肢为多，开始散在全身，以后逐成片状增多，瘙痒，搔破后流黄水，无发热，饮食尚佳，睡眠不实，大小便正常，舌质正常，苔黄腻，脉陈弦细数。
虫咬症：典型皮损为风团样丘疹，顶端有小疱，多无全身症状。
药疹：有明确的服药吏，有一定的潜伏期，皮损突然发生，除固定型药疹外，多对称分布。
疥疮：有接触传染史、好发部位及典型皮损，若能查到疥螨即可确诊。
入院记录姓名：李祖恩民族：哈尼族性别：男性工作单位：无年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30职业：农民病史提供者：患者本人籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
皮肤科病历书写指导
皮肤科病历书写指导
背景
皮肤科医生需要准确记录每位患者的病情、治疗方案和治疗结果等信息，这些信息在诊断和治疗中具有非常重要的作用。
因此，皮肤科病历的书写质量对于医疗质量和医疗安全具有非常重要的影响。
病历书写指导
1. 书写规范
皮肤科病历书写应该规范、简洁，写字工整。
应注意书写的清晰性和易读性。
医生在填写病历时，应使用书写规范的系列化缩写词，以减少病历字数并提高书写速度。
书写过程中，不要使用涂改液，应使用单斜线标记修改错误处。
每日皮肤观察记录（如皮温、水疱、皮疹、积液等）应该作图并标注，以便于观察和了解病情的变化。
2. 病历结构
病历应按照一定的结构进行书写，主要包括以下内容：
- 主诉
- 病史
- 体格检查
- 诊断
- 治疗
- 随访
其中，主诉应简明扼要、准确，患者病史应详细细致、客观真实。
体格检查应该全面、系统，根据病情重点检查相关部位。
诊断应准确明确，治疗方案应该合理有效，随访记录要详细全面。
3. 病历保密
皮肤科医生应该对每位患者的信息进行严格保密，不得泄露患者个人隐私资料。
在书写病历时，应避免在病历中出现敏感信息，如姓名、地址、电话等。
总结
皮肤科病历书写是皮肤科诊疗工作中不可或缺的一部分，医生应遵循规范，简洁明了的原则进行书写。
只有如此，才能更好地服务患者，树立良好的医疗形象，提供高质量的医疗服务。
过敏性皮炎病历模板书写范文
过敏性皮炎病历模板书写范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业]民族：[患者民族]婚姻状况：[已婚/未婚]籍贯：[患者籍贯]现住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]过敏史：[有无过敏史，如有，注明过敏原]主诉：[患者就诊的主要症状及持续时间，如“面部红斑、瘙痒 3 天”]现病史：[详细描述症状的发生、发展过程，包括起病时间、诱因、症状的特点（如红斑的形态、大小、分布，瘙痒的程度等）、病情的变化（如是否有加重或缓解）、是否经过治疗及治疗效果等]- [具体日期]，患者无明显诱因出现面部红斑，伴有瘙痒。
红斑逐渐增多，范围扩大，自行外用[药物名称]，症状无明显缓解。
- 发病以来，患者精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便无异常。
既往史：[患者过去的健康状况，包括既往的疾病、手术、外伤史等]- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
- 否认肝炎、结核等传染病史。
- 否认药物、食物过敏史。
- 否认手术、外伤史。
个人史：[患者的生活习惯、职业环境等]- 患者长期从事[工作内容]，工作环境良好。
- 不吸烟，不饮酒。
家族史：[家族中有无类似疾病患者，有无遗传病史]- 家族中无过敏性皮炎患者。
- 否认其他遗传病史。
体格检查：- 一般情况：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。
神志清楚，精神状态良好，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。
- 皮肤：面部可见弥漫性红斑，边界不清，部分融合成片，表面无渗出、糜烂。
- 其他系统检查未见明显异常。
实验室检查：- 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞[具体数值]%，淋巴细胞[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。
- 过敏原检测：[检测出的过敏原]诊断：过敏性皮炎。
诊断依据：- 患者面部出现红斑、瘙痒等症状。
- 无明显诱因。
关于皮肤病病例的规范书写
关于皮肤病病例的规范书写前言皮肤病病例是临床医学中重要的记录和研究工具，在医学领域具有很高的参考价值。
为了确保病例的准确、全面和清晰表达，本文将介绍关于皮肤病病例的规范书写方法。
遵循规范的书写格式有助于提高医学信息传递的质量和效率。
一、患者基本信息在病例的开始部分，应提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等。
此外，还需注明患者的联系方式和住址，以方便随时联系和跟进。
二、主诉和病史接下来，要清晰描述患者的主诉，即患者所感到的主要症状和不适，包括皮肤病症状的发生时间、持续时间以及变化情况等。
在主诉之后，需要详细记录患者的病史，包括过去的疾病史、手术史、过敏史、家族史等。
特别是与皮肤病直接或间接相关的病史信息，需特别关注。
另外，还应列举患者正在使用的药物和治疗方法，以及效果和副作用等。
三、体格检查体格检查是皮肤病诊断的重要组成部分。
在病例中应准确记录各项体格检查所见，如皮肤病灶的部位、形态、大小、颜色、质地、边缘特点等。
同时，应描述病变是否对其他部位有扩散、合并症状等。
有需要的话，可以附上相应的图像资料作为佐证。
四、实验室检查和特殊检查根据具体情况，病例中可添加实验室检查和特殊检查的结果。
比如，常见的皮肤病检查如血液生化检查、组织病理学检查、真菌培养等，都应在病例中清晰记录检查方法和结果。
五、诊断和治疗在病例的此部分，列出初步诊断和鉴别诊断的观点，并用简明扼要的语言解释原因。
尽量使用通俗易懂的词汇，避免专业术语过多，以方便非医学相关人士阅读。
治疗方案是治疗疾病的核心内容，需具体列出所施行的治疗药物和方法，并注明用量、用药频率和疗程。
同时，还需关注患者的反应和疗效评估，如是否有不适、疗效好转等情况。
六、随访与预后皮肤病病例中的随访和预后部分，应详细记录随访的时间、内容和结果。
特别是治疗效果的观察和疾病恢复的过程，应写明患者的症状和体征是否改善，以及复发的情况和预后评估等。
结语本文介绍了关于皮肤病病例的规范书写方法，希望对医学从业者在书写皮肤病病例时提供参考和指导。
过敏性皮炎病历模板书写范文
过敏性皮炎病历模板书写范文（中英文实用版）英文文档内容:Allergic dermatitis case template writing example Patient information:- Name: ____________________________- Age: ____________________________- Gender: ____________________________- Date of admission: ____________________- Date of discharge: ____________________Medical history:- Chief complaint: ____________________________- History of present illness: ____________________________ - Past medical history: ____________________________- Allergies: ____________________________- Medications: ____________________________Physical examination:- Vital signs: ____________________________- General appearance: ____________________________- Skin examination: ____________________________- Extremities: ____________________________ Laboratory and imaging studies:- Complete blood count (CBC): ____________________________- Comprehensive metabolic panel (CMP): ____________________________ - liver function tests (LFTs): ____________________________- Urinalysis (UA): ____________________________- Skin biopsy: ____________________________- Patch testing: ____________________________Diagnosis:- Allergic dermatitisTreatment plan:- Pharmacological therapy: ____________________________- Topical corticosteroids: ____________________________- Antihistamines: ____________________________-免疫抑制剂: ____________________________- Phototherapy: ____________________________- Avoidance of allergens: ____________________________Follow-up appointment: ____________________________中文文档内容:过敏性皮炎病例模板书写范文患者信息:- 姓名: ____________________________- 年龄: ____________________________- 性别: ____________________________- 入院日期: ____________________- 出院日期: ____________________病史:- 主要症状: ____________________________- 现病史: ____________________________- 既往病史: ____________________________- 过敏史: ____________________________- 用药史: ____________________________体格检查:- 生命体征: ____________________________- 一般情况: ____________________________- 皮肤检查: ____________________________- 四肢检查: ____________________________实验室及影像学检查:- 血常规(CBC): ____________________________- 血生化检查(CMP): ____________________________ - 肝功能检查(LFTs): ____________________________ - 尿常规(UA): ____________________________- 皮肤活检: ____________________________- 斑贴试验: ____________________________诊断:- 过敏性皮炎治疗计划:- 药物治疗: ____________________________- 外用皮质类固醇: ____________________________ - 抗组胺药: ____________________________- 免疫抑制剂: ____________________________- 光疗: ____________________________- 避免过敏原: ____________________________随访时间: ____________________________。
病案书写规范皮肤科病历
一、皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一）病史1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序，进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。
3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。
5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。
必要时记明父母是否近亲婚配。
（二）体格检查全身检查要求详见一般病历。
皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。
检查皮肤病损时所应注意的项目如下：1．视诊①类型：原发或继发，单型或多型。
②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。
有无鳞屑及结痂）。
⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。
2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。
3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。
或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。
5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
二、皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。
接触性皮炎-病例书写规范
之阳早格格创做患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果出现齐身皮疹、瘙痒，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂、颈部隐著；夜间瘙痒加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.患者自诉于一月前正在户中处事中无明隐诱果周身出现面片状聚集皮疹，超过皮肤，疹收黑充血，皮疹呈呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破；以单脚背、前臂隐著；夜间瘙痒加沉，睡眠艰易.共时陪随累力，然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治去院.病程中患者粗神饮食睡眠好，两便仄常，体沉无隐著变更.周身片状皮疹，超过皮肤，疹收黑，面状聚集皮疹，周身收痒.患处成片黑斑，聚集或者疏集的小丘疹，顶部可睹火泡...大片渗液及糜烂.皮肤干疹，以四肢为多，启初集正在齐身，以去逐成片状删加，瘙痒，搔破后流黄火，无收热，饮食尚好，睡眠没有真，大小便仄常，舌量仄常，苔黄腻，脉陈弦细数.虫咬症：典型皮益为风团样丘疹，顶端有小疱，多无齐身症状.药疹：有粗确的服药吏，有一定的潜伏期，皮益突然爆收，除牢固型药疹中，多对于称分集.疥疮：有交战熏染史、好收部位及典型皮益，若能查到疥螨即可确诊.进院记录姓名：李祖恩民族：哈僧族性别：男性处事单位：无年龄：53岁进院日期：2013年11月07日10：30婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30工做：农夫病史提供者：患者自己籍贯：云北朱江家庭住址：朱江县俗邑镇俗邑村推东组主诉：齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.现病史：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.既往史：承认“肝炎”、“结核”等熏染病史.无脚术、中伤、输血史，有药物交战史、无食物过敏史，防止接种史没有详.部分史：出死于当天，无中天恒暂居留史，无工业毒物、粉尘、搁射性物量交战史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史.家属史：家属中无类似病史及遗传病史.体格检查死命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg普遍查看：收育仄常，营养中等，慢性病容，自动体位，神志领会，查体合做，步进病房，对于问如流.齐身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官收育仄常，眼睑无火肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳鼻无非常十分分泌物，吐没有黑，吐扁桃体无肿大.颈硬，无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对于称无畸形，肋间隙无删宽或者变窄，单肺触觉语颤对于称均等，叩诊呈浑音，呼吸音浑晰，已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线取第五肋间隙接面内处，心浊音界没有夸大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音.背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.收端诊疗：交战性皮炎医师签字：2013年11月07日15：50尾次病程记录2013年11月07日10：30患者李，男性，53岁，已婚，农夫，哈僧族，云北朱江人，家住俗邑镇俗邑村推东组，果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”于2013年11月07日10：30进院.一、病例特性：患者自诉于半月前正在家中处事交战有机磷农药后夜间启初出现齐身皮肤瘙痒，呈阵收性剧痒、果痒举止瘙抓、出现皮肤溃破、痛痛；以单脚背、前臂、颈部隐著；早朝及夜间稍有减少，黑日瘙痒及痛痛加沉；共时陪随皮疹、累力；然而是无热战、下热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿慢及血尿.曾到当天卫死室便诊（简直没有详）后上述症状已睹好转.为供进一步诊治于11月07日10:30去尔院便诊.门诊以“交战性皮炎”支进院.病程中患者粗神饮食尚可，睡眠短好，两便仄常，体沉无隐著变更.查体：体温：体温：℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志领会，心肺已睹明隐非常十分.心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音；背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，已睹背壁静脉直弛，背肌硬，胆囊面无压痛，无反跳痛，已扪及肿块，肝胆脾已触及肿大，肝浊音界仄常存留，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分.单肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩打痛，输尿管走止区无压痛，膀胱区已扪及包块.中死殖器已睹非常十分.脊柱无畸形，无压痛、叩打痛.四肢闭节活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.辅帮查看：暂缺.两、拟诊计划：1、收端诊疗：交战性皮炎2、诊疗依据：（1）、有交战有机磷农药病史；（2）果“齐身瘙痒陪皮疹、累力半月余.”（3）、博科情况：齐身可睹皮疹，呈片状分集，并可睹抓痕，以单脚背、前臂、颈部隐著，皮肤部分溃破，沉度黑肿.无出血及伤心.3.鉴别诊疗：诊疗粗确没有必鉴别.三、诊疗计划：1、中科两级照顾护士.2、完备相闭查看：止血、尿、便惯例、B超、胸片等查看.3、抗熏染，止痒、对于症，支援处理.医师签字：。
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入院记录
姓名：李祖恩民族：哈尼族
性别：男性工作单位：无
年龄：53岁入院日期：2013年11月07日10：30
婚姻：已婚记录日期：2013年11月07日15：30
职业：农民病史提供者：患者本人
籍贯：云南墨江家庭住址：墨江县雅邑镇雅邑村拉东组
主诉：全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
现病史：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显着；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显着变化。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无手术、外伤、输血史，有药物接触史、无食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于当地，无外地长久居留史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒、吸毒嗜好，无冶游史。
家族史：家族中无类似病史及遗传病史。
体格检查
生命体征：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg
一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作，步入病房，对答如流。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官发育正常，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常分泌物，咽不红，咽扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄，双肺触觉语颤对称均等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交点内0.5cm处，心浊音界不扩大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显着，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：接触性皮炎
医师签名：
2013年11月07日15：50
首次病程记录
2013年11月07日10：30
患者李，男性，53岁，已婚，农民，哈尼族，云南墨江人，家住雅邑镇雅邑村拉东组，因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”于2013年11月07日10：30入院。
一、病例特点：患者自诉于半月前在野外劳动接触有机磷农药后夜
间开始出现全身皮肤瘙痒，呈阵发性剧痒、因痒进行瘙抓、出现皮肤溃破、疼痛；以双手背、前臂、颈部显着；早晨及夜间稍有减轻，白天瘙痒及疼痛加重；同时伴有皮疹、乏力；但是无寒战、高热；无咳嗽、咳痰；无心慌、心悸，无尿频尿急及血尿。
曾经到当地卫生室就诊（具体不详）后上述症状未见好转。
为求进一步诊治于11月07日10:30来我院就诊。
门诊以“接触性皮炎”收入院。
病程中患者精神饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无显着变化。
查体：体温：体温：36.5℃脉搏：65次/分呼吸：20次/分血压：126/70mmHg，神志清楚，心肺未见明显异常。
心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌软，胆囊点无压痛，无反跳痛，未扪及肿块，肝胆脾未触及肿大，肝浊音界正常存在，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
双肾区无隆起，脊肋角无压痛，肾区无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱区未扪及包块。
外生
殖器未见异常。
脊柱无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显着，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论：
1、初步诊断：接触性皮炎
2、诊断依据：（1）、有接触有机磷农药病史；（2）因“全身瘙痒伴皮疹、乏力半月余。
”（3）、专科情况：全身可见皮疹，呈片状分布，并可见抓痕，以双手背、前臂、颈部显着，皮肤部分溃破，轻度红肿。
无出血及伤口。
3.鉴别诊断：诊断明确不必鉴别。
三、诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善相关检查：行血、尿、便常规、B超、胸片等检查。
3、抗感染，止痒、对症，支持处理。
医师签名：。