下肢静脉曲张专业知识

下肢静脉曲张

一、定义：

下肢静脉曲张是指静脉的异常扩张和迂曲，是由于静脉内压力增高，超过了静脉壁的承受力所致。下肢静脉曲张是一种不会自行痊愈的血管瓣膜疾病。常见于长期从事站立职业者（如教师、营业员、厨师、理发师、重体力劳动者等）。根据统计其发病率为10-20%，即在中国静脉曲张患者超过1亿，男女比例为1:2，左腿比右腿好发，随着人口老龄化，发病率逐渐增加。

二、下肢静脉系统解剖特点：

下肢静脉系统是由浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）、深静脉、穿通支（连接浅深静脉）构成。下肢静脉系统是由各属支相互连接形成一个网状结构，并非只是独立行使功能。人体静脉血液90%的回流功能由深静脉完成，10%的回流功能由浅静脉完成。浅静脉、深静脉及穿通支均有完整的瓣膜，静脉瓣膜有单向开放和完全关闭的功能，从而保证了静脉血液由浅向深、自远而近向心脏回流。

大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。

小隐静脉在足外侧，起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，过腓肠肌内、外两头间到腘窝，穿筋膜注入腘静脉。

三、发病机制：

下肢静脉曲张是由于静脉内压力增高，超过静脉壁的承受能力所致（好比吹气球一样）。下肢静脉曲张几乎是人类特有的疾病，由于直立体位，下肢静脉需要承受很高的静水压，久而久之，静脉壁易发生扩张、退化，形成下肢静脉曲张。可以说，下肢静脉曲张是人类为站起来所付出的代价。

当然，为了促进下肢静脉血液克服重力作用回流到心脏，人类的静脉内进化出了一种结构—静脉瓣。静脉瓣是静脉管腔内的“单向阀门”，它能保证下肢血液只能朝着心脏的方向（自下往上）流动而不发生倒流。长期站立者下肢静脉压进一步升高，形成恶性循环，最终发生下肢静脉曲张。

四、病因：

诱发下肢静脉曲张的原因主要有两种：①先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全（家族遗传因素决定）。②下肢静脉压力增加（后天因素如年龄、长久站立或坐位、怀孕、重体力劳动、肥胖）。

正常情况下，下肢静脉回流依靠“三方协同”作用：心脏搏动产生的舒缩力量、小腿肌肉运动时的“肌泵”作用，以及呼吸时胸腔内的负压吸引作用。其中，静脉瓣膜在血液回流中起“单向限制”作用。若瓣膜有缺陷，其“单向限制”作用丧失，血液就会倒流，并对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久而久之，产生“多米诺骨牌”效应，下级静脉瓣膜会被逐级破坏。与此同时，倒流的血液会对静脉壁产生巨大压力，最终使静脉壁相对薄弱的部分膨出。上述瓣膜破坏效应一般首先发生于隐-股静脉瓣，因为该瓣膜位置最高且其表面无肌肉保护，所以最易受损害。当腘静脉瓣膜返流后，膝以下静脉瓣迅速被破坏，此时腓肠肌收缩可使血液向近端回心，也可使血液流向远端至足靴区，致使足靴区静脉系统处于局部淤血和高压状态，所以静脉性溃疡常发生在足靴区。

下肢静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁的中层。发病初期，中层的弹力组织和肌组织都会增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。晚期，静脉瓣萎缩、硬化，静脉中层肌组织和弹力组织萎缩、消失，静脉壁逐渐变薄、失去弹性，进而发生扩张。病变静脉周围组织的微循环发生障碍，局部组织缺氧，抗损伤能力降低，容易发生感染和溃疡。

五、症状

下肢静脉曲张早期多无特殊症状，随着病情进展，可逐渐出现小腿酸胀不适、踝部水肿等症状。久站后不适症状明显，休息一晚上往往能缓解。

一般地说，凡是下肢静脉倒流引起的不适，经抬高下肢或休息一晚后，症状都能明显改善。若符合这一特点，应高度怀疑静脉方面的问题。

六、并发症：

下肢静脉曲张的病程大致可分为稳定期和并发症期两个阶段。稳定期平均在20年左右，扩张、迂曲的静脉形似蚯蚓，不仅妨碍美观，患肢常感酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力，多发生久站后。当平卧抬高患肢后，上述症状可消失。随着静脉瓣膜的缓慢破坏，多数病人会出现深静脉瓣膜功能不全，进入并发症期，出现①淤血性皮炎、②血栓性静脉炎、③深静脉血栓、④静脉出血、⑤继发感染等并发症，最终发展至⑥静脉性溃疡（俗称“老烂脚”）。

淤血性皮炎：下肢静脉曲张最常见的并发症是长期淤血引起的皮肤病变，医学上称为“淤血性皮炎”。早期仅表现为皮肤瘙痒、碰伤后色素沉着，以后逐渐发展为皮损、脱屑、水疱，甚至皮肤溃疡。

淤血性皮炎的表现多种多样：按颜色分，可有红、黄、棕、褐、紫、蓝、白、黑等；按皮损形态分，可有点状、片状、大片状等，可突起或凹陷，也可伴脱屑、水疱等。淤血性皮炎的最主要特点是主要分布在小腿中下部和踝关节附近，医学上称为“足靴区”（即穿靴子的部位）。随着病情进展，可出现一种特殊的皮肤改变——脂质硬化，主要表现为皮肤变硬，伴色素沉着。出现这种皮肤病变，往

往预示着将很快发展成皮肤溃疡。

血栓性静脉炎：由于长期淤血，静脉壁可发生炎性改变，进而诱发静脉血栓形成，医学上称为血栓性静脉炎。在血栓性静脉炎发生前，常常有一些先兆，如原本没有症状的曲张静脉开始出现发烫、疼痛等症状。此时若再不引起重视，静脉血栓将形成，血栓性静脉炎可引起局部剧烈的疼痛和红肿。

深静脉血栓：浅静脉血栓还会向深部蔓延，形成深静脉血栓。深静脉血栓若发生脱落，可随血流漂到心脏和肺动脉，引起致命的肺栓塞。

静脉出血：下肢静脉曲张后期，血管壁越来越薄，再加上皮肤炎症损伤，轻微外伤即可导致静脉破裂出血，自发破裂出血的情况也经常见到。一旦发生出血，病人应立即平卧并抬高患肢，局部压迫包扎后。立即送医院处理。

继发感染：由于患肢静脉血液回流不畅，局部抵抗力减弱，容易发生继发感染（如丹毒、急性蜂窝织炎等）。

静脉性溃疡：足部溃疡是下肢下肢静脉曲张的严重并发症，常见于踝关节附近，多在没有受伤的情况下自行破溃。这种溃疡很难愈合，往往需要经过较长时间的治疗，即便能愈合，也特别容易复发，故又称“老烂脚”。一般地说，下肢静脉曲张引起的溃疡不会导致截肢，但由于经久难愈，会给病人及其家庭带来巨大痛苦。

七、病情分期：

下肢静脉曲张病人来医院就诊时，医生常常会用国际通用的CEAP级别来评估病情的严重程度性。一般地说，下肢静脉曲张可分为以下6期：

C1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布、踝部发红；

C2级：下肢静脉曲张；

C3级：水肿（无皮肤改变）；

C4级：静脉病变引起的皮肤改变，如色素沉着、静脉性湿疹和脂质硬皮病表现；；

C5级：有静脉病变引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；

C6级：有静脉病变引起的皮肤改变和活动性溃疡；

稳定期：平均在20年左右，扩张、迂曲的静脉形似蚯蚓，尽管妨碍美观，但基本没有或仅有轻度不适。

并发症期：随着下肢静脉瓣膜的破坏数量增多，逐渐累及到深静脉，多数病人会出现深静脉瓣膜功能不全，进入并发症期。

八、临床常用检查：

1、深静脉通畅试验：取站立，于大腿中段缚止血带压迫大隐静脉，待静脉充盈后，嘱患者下蹲或踢腿15次左右，如充盈的曲张静脉明显减轻或消失，则提示深静脉通畅，反，则可能有深静脉阻塞。

（只有深静脉通畅，才能行浅静脉的治疗。）

2、多谱勒双功能血管彩超检查：①检查浅静脉的血管管径大小。②检查浅、深静脉是否有血栓？③检查深静脉瓣膜功能是否返流？④检查深静脉是否通畅？因简便、无副作用，目前临床常用检查。