下肢静脉曲张专业知识

下肢静脉曲张一、定义：下肢静脉曲张是指静脉的异常扩张和迂曲，是由于静脉内压力增高，超过了静脉壁的承受力所致。

下肢静脉曲张是一种不会自行痊愈的血管瓣膜疾病。

常见于长期从事站立职业者（如教师、营业员、厨师、理发师、重体力劳动者等）。

根据统计其发病率为10-20%，即在中国静脉曲张患者超过1亿，男女比例为1:2，左腿比右腿好发，随着人口老龄化，发病率逐渐增加。

二、下肢静脉系统解剖特点：下肢静脉系统是由浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）、深静脉、穿通支（连接浅深静脉）构成。

下肢静脉系统是由各属支相互连接形成一个网状结构，并非只是独立行使功能。

人体静脉血液90%的回流功能由深静脉完成，10%的回流功能由浅静脉完成。

浅静脉、深静脉及穿通支均有完整的瓣膜，静脉瓣膜有单向开放和完全关闭的功能，从而保证了静脉血液由浅向深、自远而近向心脏回流。

大隐静脉起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。

小隐静脉在足外侧，起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，过腓肠肌内、外两头间到腘窝，穿筋膜注入腘静脉。

三、发病机制：下肢静脉曲张是由于静脉内压力增高，超过静脉壁的承受能力所致（好比吹气球一样）。

下肢静脉曲张几乎是人类特有的疾病，由于直立体位，下肢静脉需要承受很高的静水压，久而久之，静脉壁易发生扩张、退化，形成下肢静脉曲张。

可以说，下肢静脉曲张是人类为站起来所付出的代价。

当然，为了促进下肢静脉血液克服重力作用回流到心脏，人类的静脉内进化出了一种结构—静脉瓣。

静脉瓣是静脉管腔内的“单向阀门”，它能保证下肢血液只能朝着心脏的方向（自下往上）流动而不发生倒流。

长期站立者下肢静脉压进一步升高，形成恶性循环，最终发生下肢静脉曲张。

四、病因：诱发下肢静脉曲张的原因主要有两种：①先天性静脉壁薄弱和静脉瓣膜功能不全（家族遗传因素决定）。

②下肢静脉压力增加（后天因素如年龄、长久站立或坐位、怀孕、重体力劳动、肥胖）。

正常情况下，下肢静脉回流依靠“三方协同”作用：心脏搏动产生的舒缩力量、小腿肌肉运动时的“肌泵”作用，以及呼吸时胸腔内的负压吸引作用。

其中，静脉瓣膜在血液回流中起“单向限制”作用。

若瓣膜有缺陷，其“单向限制”作用丧失，血液就会倒流，并对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久而久之，产生“多米诺骨牌”效应，下级静脉瓣膜会被逐级破坏。

与此同时，倒流的血液会对静脉壁产生巨大压力，最终使静脉壁相对薄弱的部分膨出。

上述瓣膜破坏效应一般首先发生于隐-股静脉瓣，因为该瓣膜位置最高且其表面无肌肉保护，所以最易受损害。

当腘静脉瓣膜返流后，膝以下静脉瓣迅速被破坏，此时腓肠肌收缩可使血液向近端回心，也可使血液流向远端至足靴区，致使足靴区静脉系统处于局部淤血和高压状态，所以静脉性溃疡常发生在足靴区。

下肢静脉曲张的病理变化主要发生在静脉壁的中层。

发病初期，中层的弹力组织和肌组织都会增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。

晚期，静脉瓣萎缩、硬化，静脉中层肌组织和弹力组织萎缩、消失，静脉壁逐渐变薄、失去弹性，进而发生扩张。

病变静脉周围组织的微循环发生障碍，局部组织缺氧，抗损伤能力降低，容易发生感染和溃疡。

五、症状下肢静脉曲张早期多无特殊症状，随着病情进展，可逐渐出现小腿酸胀不适、踝部水肿等症状。

久站后不适症状明显，休息一晚上往往能缓解。

一般地说，凡是下肢静脉倒流引起的不适，经抬高下肢或休息一晚后，症状都能明显改善。

若符合这一特点，应高度怀疑静脉方面的问题。

六、并发症：下肢静脉曲张的病程大致可分为稳定期和并发症期两个阶段。

稳定期平均在20年左右，扩张、迂曲的静脉形似蚯蚓，不仅妨碍美观，患肢常感酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力，多发生久站后。

当平卧抬高患肢后，上述症状可消失。

随着静脉瓣膜的缓慢破坏，多数病人会出现深静脉瓣膜功能不全，进入并发症期，出现①淤血性皮炎、②血栓性静脉炎、③深静脉血栓、④静脉出血、⑤继发感染等并发症，最终发展至⑥静脉性溃疡（俗称“老烂脚”）。

淤血性皮炎：下肢静脉曲张最常见的并发症是长期淤血引起的皮肤病变，医学上称为“淤血性皮炎”。

早期仅表现为皮肤瘙痒、碰伤后色素沉着，以后逐渐发展为皮损、脱屑、水疱，甚至皮肤溃疡。

淤血性皮炎的表现多种多样：按颜色分，可有红、黄、棕、褐、紫、蓝、白、黑等；按皮损形态分，可有点状、片状、大片状等，可突起或凹陷，也可伴脱屑、水疱等。

淤血性皮炎的最主要特点是主要分布在小腿中下部和踝关节附近，医学上称为“足靴区”（即穿靴子的部位）。

随着病情进展，可出现一种特殊的皮肤改变——脂质硬化，主要表现为皮肤变硬，伴色素沉着。

出现这种皮肤病变，往往预示着将很快发展成皮肤溃疡。

血栓性静脉炎：由于长期淤血，静脉壁可发生炎性改变，进而诱发静脉血栓形成，医学上称为血栓性静脉炎。

在血栓性静脉炎发生前，常常有一些先兆，如原本没有症状的曲张静脉开始出现发烫、疼痛等症状。

此时若再不引起重视，静脉血栓将形成，血栓性静脉炎可引起局部剧烈的疼痛和红肿。

深静脉血栓：浅静脉血栓还会向深部蔓延，形成深静脉血栓。

深静脉血栓若发生脱落，可随血流漂到心脏和肺动脉，引起致命的肺栓塞。

静脉出血：下肢静脉曲张后期，血管壁越来越薄，再加上皮肤炎症损伤，轻微外伤即可导致静脉破裂出血，自发破裂出血的情况也经常见到。

一旦发生出血，病人应立即平卧并抬高患肢，局部压迫包扎后。

立即送医院处理。

继发感染：由于患肢静脉血液回流不畅，局部抵抗力减弱，容易发生继发感染（如丹毒、急性蜂窝织炎等）。

静脉性溃疡：足部溃疡是下肢下肢静脉曲张的严重并发症，常见于踝关节附近，多在没有受伤的情况下自行破溃。

这种溃疡很难愈合，往往需要经过较长时间的治疗，即便能愈合，也特别容易复发，故又称“老烂脚”。

一般地说，下肢静脉曲张引起的溃疡不会导致截肢，但由于经久难愈，会给病人及其家庭带来巨大痛苦。

七、病情分期：下肢静脉曲张病人来医院就诊时，医生常常会用国际通用的CEAP级别来评估病情的严重程度性。

一般地说，下肢静脉曲张可分为以下6期：C1级：毛细血管扩张或浅静脉呈网状分布、踝部发红；C2级：下肢静脉曲张；C3级：水肿（无皮肤改变）；C4级：静脉病变引起的皮肤改变，如色素沉着、静脉性湿疹和脂质硬皮病表现；；C5级：有静脉病变引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；C6级：有静脉病变引起的皮肤改变和活动性溃疡；稳定期：平均在20年左右，扩张、迂曲的静脉形似蚯蚓，尽管妨碍美观，但基本没有或仅有轻度不适。

并发症期：随着下肢静脉瓣膜的破坏数量增多，逐渐累及到深静脉，多数病人会出现深静脉瓣膜功能不全，进入并发症期。

八、临床常用检查：1、深静脉通畅试验：取站立，于大腿中段缚止血带压迫大隐静脉，待静脉充盈后，嘱患者下蹲或踢腿15次左右，如充盈的曲张静脉明显减轻或消失，则提示深静脉通畅，反，则可能有深静脉阻塞。

（只有深静脉通畅，才能行浅静脉的治疗。

）2、多谱勒双功能血管彩超检查：①检查浅静脉的血管管径大小。

②检查浅、深静脉是否有血栓？③检查深静脉瓣膜功能是否返流？④检查深静脉是否通畅？因简便、无副作用，目前临床常用检查。

九、国际卫生组织（WHO）为什么提倡治疗静脉曲张宜早不宜晚？A、因为长期浅静脉（占下肢血液回流10%）曲张——损伤深静脉（占下肢血液回流90%）。

比如：浅静脉就像国道，深静脉就像高速公路，当国道损坏，车流量全部往高速路，从而增加高速路负担，时间久了，就拖垮高速路，也就损伤了深静脉。

——导致严重的并发症（如皮炎、瘙痒、色素沉着、溃烂等）。

所以下肢静脉曲张的治疗宜早不宜晚。

早期治疗效果好、还少花钱，可以预防浅静脉返流引起的深静脉损伤（即治疗浅静脉——保护深静脉——预防并发症）。

配合：下肢静脉图。

C3期之前讲解：你现在的病变仅局限在浅静脉，深静脉暂未明显损伤，若到了并发症期（即深静脉损伤），不仅并发症多、治疗时间长、人也遭罪。

目前欧美国家提倡：C3级前是治疗下肢静脉曲张的最佳时期。

配合：CEAP分期图。

C4期之后讲解：你病情都到C4、C5、C6期了，不仅浅静脉损伤，已经明显损伤到深静脉，你应该早几年就治疗，而不是拖到现在。

现在更应该治疗了，治好了浅静脉，才能促进深静脉功能恢复。

配合：CEAP分期图。

B、为什么老年人容易突发致命性肺梗、心梗？其中大部分原因是由于下肢静脉曲张其中大部分血栓就是来自于下肢静脉血栓脱落，而下肢静脉曲张是导致下肢静脉血栓最主要的原因，所以及时治疗很关键，人活着生活要有质量，照顾好自己的身体，身体健康就是对子女最大的支持。

十、治疗：1、保守治疗：病情较轻的下肢静脉曲张病人可以采取保守治疗方法：①、经常抬高下肢，卧床休息；②加压治疗，如穿医用弹力袜；③、服用促进静脉回流的药物。

一般适用于：①病变局限，症状轻微而又不愿手术者；②妊娠期发病；③全身情况差，难以耐受手术者；特点：仅起到缓解症状，不起根本性治疗。

2、传统手术治疗（俗称抽筋扒皮）：是大隐静脉高位结扎加剥脱术。

具体方法是，将大隐静脉从大腿根部高位结扎，阻断血液返流，再将大隐静脉主干及曲张的分支静脉剥脱。

特点：①、该手术创伤较大、出血多、切口不美观。

②、痛苦大，不能下床活动，需卧床休息1-2周时间，易形成深静脉血栓。

③、开刀手术只能处理粗大明显的血管，一些小血管处理不彻底，后期容易复发。

3、硬化剂注射（俗称打针治疗）：仅适用于细小的分支（直径0.4cm以下）。

国际静脉联盟（UIP）不建议用于大隐静脉主干及较粗（直径0.4cm以上）的分支。

特点：①、硬化剂注射液外渗的话，可导致皮肤坏死；②、硬化剂一旦流入深静脉，可导致深静脉血栓形成，硬化剂随静脉血回流到肺部，可导致肺栓塞。

③、易复发：硬化剂仅适用于细小的分支血管（直径0.4cm以下），只是治疗静脉曲张的辅助治疗，而不是主要治疗。

若直接注射到大隐静脉主干（直径大于0.4cm），主干闭合不完全，容易在3个月－1年内复发。

4、ETVV静脉腔内综合治疗体系：因为单一的方法有一定局限性，所以血管外科医师急需一种综合治疗体系，可结合各自的优点，达到最好的疗效。

1999年美国康奈尔大学外科医师罗伯特·闵发明并首先成功将激光应用于临床治疗静脉曲张，成为激光治疗静脉曲张的创始人，2001年国内最早在北京、上海引进并开展——ETVV(endovascular therapy of varicose veins)静脉腔内综合治疗体系，该体系治疗一是阻断返流点，二是阻断返流通道，三是去除曲张的静脉团。

欧美国家目前临床常用的治疗静脉曲张的微创技术——ETVV静脉腔内综合治疗体系。

该技术特点：①微创：从传统的静脉腔外转向静脉腔内治疗，基本不出血，因为微创全程均在血管内操作，所以不损伤血管外周围正常组织。