广东省病历书写规范(修改)1
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。
其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
病案书写一般要求
普通病程记录可由执业医师书写， 普通病程记录可由执业医师书写，也 可由试用期医师或实习医师书写。 可由试用期医师或实习医师书写。实 习医师书写后， 习医师书写后，上级医师应及时阅改 签名。 签名。
病程 记录 基本 要求
对病危患者应当根据病情变化随时书 写病程记录，每天至少1次 写病程记录，每天至少 次，记录时 间应当具体到分钟。病重患者， 间应当具体到分钟。病重患者，至少 2天记录 次病程记录。对病情稳定的 天记录1次病程记录 天记录 次病程记录。 患者，至少3天记录 次病情记录。 天记录1次病情记录 患者，至少 天记录 次病情记录。入 院前3天及手术后的前3天，至少每日 院前 天及手术后的前 天 天及手术 记录1次 记录 次。 上级医师查房记录（ 上级医师查房记录（包括主治查房记 录和副主任医师、主任医师查房记录） 录和副主任医师、主任医师查房记录） 可由下级医师和实习医师书写， 可由下级医师和实习医师书写，再由 上级医师核对审查后签名。 上级医师核对审查后签名。
病案 功能
商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 商业医疗保险，使保险公司业务与病案资料结缘； 医疗人本化、按病种付费、医院绩效考核等对病 医疗人本化、按病种付费、 案资料的管理和使用提出新的需求； 案资料的管理和使用提出新的需求； 医疗、教学、 医疗、教学、科研等传统上应用病案资料的领域 对病案管理工作有了更高的要求。 对病案管理工作有了更高的要求。 自2002年4月1日开始施行的最高人民法院《关于 年 月 日开始施行的最高人民法院《 日开始施行的最高人民法院 民事诉讼证据的若干规定》 民事诉讼证据的若干规定》，规定医疗举证责任 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。 倒置，使病案资料成为医患纠纷的重要证据。
首次主治查房记录应当于患者入院48 首次主治查房记录应当于患者入院 小时内完成。 小时内完成。 主治医师其他日常查房记录间隔时间 视病情和诊疗情况确定，但至少每5 视病情和诊疗情况确定，但至少每 天一次。 天一次。如有科主任或副主任医师以 上专业技术职务任职资格医师查房记 可列入主治查房记录次数。 录，可列入主治查房记录次数。 科主任、副主任医师以上任职资格医 科主任、 师的查房记录要求每周不少于1次 师的查房记录要求每周不少于 次。 主任查房记录需有查房医生（ 主任查房记录需有查房医生（或同级 别医生）审核签名。 别医生）审核签名。 抢救记录中需列出参加抢救的医生姓 名及专业技术职务。 名及专业技术职务。记录抢救时间应 当具体到分钟。
广东省住院病历评分标准
扣分 标准
2 丙级 1/项 2 乙级 丙级 2/处 5 3 2 1 4
评分
病 程 记 录
★缺死亡讨论记录 40分 死亡讨论记录有缺陷 缺会诊记录 会诊记录有缺陷 上级医师首次查房未在48小时 内完成 上级医师首次查房记录有缺陷
规定时间内无上级医师查房记 2/次 录 出 ★缺出院(死亡)记录 乙级 院 10分 出院(死亡)记录24小时内未完 记 5 成 录 辅 ★缺与主要诊断相关的辅助检 乙级 助 5分 查报告单 检 缺应有的检查报告单 1/张 查 基 本 要 求 5分 和 医 嘱 单 ★缺整页病历记录造成病历不 乙级 完整 ★缺主要项目造成病历不完整 （如：入院记录、病程记录 丙级 等） ★有明显涂改 字迹潦草不能辨认 ★缺手术同意书或有效签名 乙级 2 乙级 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师 签名 报告单、检验单粘贴不规 范，不整齐或缺标记 2/处 2 1
广东省住院病历评分标准
项目 标准 分值 缺 陷 内 容
★1项未填写扣0.5分，3项未 填写乙级(自然缺项除外) ★传染病漏报 首 门(急)诊诊断未填写 10分 门(急)诊诊断填写有缺陷 入院诊断未填写 页 入院诊断填写有缺陷 ★出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷 入院记录（再次或多次入院记 录）未按时完成 0.5 乙级 0.5 4
病程记录内容不全面（包括其 1/项 他特殊记录） ★抢救病历无抢救记录 乙级
项目
标准 分值
缺 陷 内 容
抢救记录内容有缺陷 无交接班记录 无阶段小结 ★无转出、转入记录 ★缺有创诊疗操作记录 有创诊疗操作记录有缺陷
扣分 标准
2/项 2/次 2/次 乙级 乙级 2 乙级 1/项 2/次 1/处 3 1
扣分 标准
医学信息学论文：病历书写规范修改意见共31页
四.修改重点提示
• 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记
录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
四.修改重点提示
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻 书写
• 改为出现病情变化或对当天检验报告进行 分析处理记录
四.修改重点提示
• 主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务、补充的病史和体征、诊断 依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
• 改为：主治医师首次查房记录 应核查病史 和体征、诊断分析及病情评估、诊疗计划。
• 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 • 外科或手术疾病记录专科特殊情况，内科系统可省略
四.修改重点提示
• 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次 住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院 记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持 续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
• 接班记录改为目前情况、诊断、诊疗计划
四.修改重点提示
• 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊 并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转 出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师 于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转 出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
病历书写规范(新版)
九、出院记录 1、在患者出院后24小时内完成； 2、出院情况应记录清楚，如出院症状、 体征及化验结果，或留遗有什么伤口、引流 或固定石膏等： 3、出院医嘱要详细，继续服用的药物要 写清药名、剂量、用法等，出院后复查时间 及注意事项如饮食、休息等要交待清楚； 4、要有主治医师或以上人员审核签名。
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32
辅助检查报告
• ⑴专科检查表（如视野、听力和导管介入 检查等） • ⑵特殊检查报告单（按日期顺排） • ⑶特殊化验报告单（生化、免疫和细菌等， 按日期顺排） • ⑷常规化验报告单（按日期顺排）
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医嘱书写要求
一、紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐； 一行不够另起一行时，前面空一格，如只余剂 量及时间，末尾排齐于第二行；同一患者有数 条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行 写明时间，其余用直线连接。 二、相同时间数条医嘱，签名者只需第一 及最后一行采用封头封尾签名，其余用直线连 接：
4、书写过程出现错字，应当用书写时 的笔墨划双线在错字上，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗 机构根据其胜任本专业工作的实际情 况认定后书写病历。
3
病历书写的基本要求 病历是指医务工作者人员在医疗活动中 形成的文字、符号、图表、影像、切片等 资料的总和。 1、病历书写必须客观、真实、准确、 及时、完整。 2、病历书写应当使用蓝黑、碳素墨水、 门（急）诊病历和需要复写的资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、药品一律用中文、英文或拉丁文书 写，不能用代替性符号或缩写，一种药 4 名不能中英文混写。
5
6、出现在病历上的各级医师职称要以医院 正式聘任为准。上级医务人员有审核、修改 下级医务人员书写病历的责任。修改时一律 用红色墨水笔，在最后注明修改日期、签署 全名，并保持原记录清楚。可辨。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范《广东省病历书写规范》乙级、丙级缺陷判定标准一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项）1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）；2、病案首页出院诊断未填写；3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名；4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征；5、入院记录缺必要的专科或重点检查；6、抢救病历无抢救记录；7、无转出、转入记录；8、缺有创操作记录；9、缺死亡讨论记录；10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录；11、择期手术缺术前小结；12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）；13、缺手术安全核查表；14、缺出院（死亡）记录；15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单；16、有明显涂改；17、缺手术同意书或有效签名；18、缺麻醉同意书或有效签名；19、缺输血同意书或有效签名；20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。
二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项）1、入院记录主要疾病漏诊；2、缺麻醉记录单；3、缺手术记录；4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）；5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。
三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。
《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
?提高病历书写质量，促进规范化管理?医疗纠纷的上升趋势?规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范?规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据?《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
广东省病历书写规范(精神科)课件
二）次要诊断：6、诊断多于一个时按主次排例
诊断举例
入院诊断一：1、未分化型精神分裂症
2、高血压病3级 高位组
3、上呼吸道感染 入院诊断二：1、偏执型精神分裂症
2、冠心病
3、颈椎病 入院诊断三：1、双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 2、2型糖尿病 3、慢性支气管炎
4、慢性胃炎
小 结
病历/病案是医疗文书也是法律文书
阶段小结 常规会 诊记录 30天以上 48小时
急诊会 诊 10分钟
疑难重 病会诊 24小时
病历规 档 24小时
主治医师查房记录 频率时间 2次 /周
科主任医师查房记录 2 天/ 次
病情上传卫生局 72小时
诊断名称书写及规定
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五、诊断名称书写规定
一、初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初
情感障碍患者主诉示范
举例：情感障碍 1）首次患病住院： 兴奋话多,易激惹与情绪低落,早醒交替发作2年。 2）多次患病住院： 复发兴奋话多、易激惹、睡眠少1月,总病程2年。 或发作性情绪高涨或低落2年，兴奋话多、易激惹1月。 3）情绪低落、兴趣丧失、少语少动1年余。
现病史
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记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上 的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。
入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”
五、诊断名称书写规定
四、诊断名称书写基本要求：
疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》
（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 诊断合理、全面
手写病历修改规范
手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。
本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。
2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。
（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。
3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。
4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。
（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。
（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。
5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。
病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。
6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。
确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。
病历书写规范修改内容
河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。
2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。
关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。
（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。
已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。
（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。
一般在病历复印件中更改。
3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。
”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。
”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。
”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。
广东省病历书写规范
14.1医疗机构应将病历书写纳入医学教育体系，通过临床教学提升医学生的病历书写能力。
14.2医学教育中应强调病历书写的重要性，培养医务人员严谨的工作态度和良好的职业素养。
14.3医疗机构应组织病历书写竞赛、研讨会等活动，激发医务人员的学习兴趣，提高病历书写水平。
十五、病历书写与பைடு நூலகம்律法规的遵守
12.7对外宣传和沟通中，医疗机构应注重普及病历知识，提升公众对病历重要性的认识。
十三、病历书写与医疗质量改进
13.1医疗机构应将病历书写与医疗质量改进相结合，通过病历分析发现医疗过程中的问题，推动医疗质量提升。
13.2鼓励医务人员开展病历质量改进项目，定期总结经验，推广有效的改进措施。
13.3医疗机构应利用病历数据开展医疗质量监测，建立医疗质量指标体系，为持续改进提供数据支持。
1.5病历应采用电子病历系统进行记录，确保信息安全、可追溯。
二、病历书写具体要求
2.1病历封面
病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、就诊卡号、病历号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断、手术名称、主管医师、责任护士等信息。
2.2患者基本信息
患者基本信息应包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、出生地、现住址、联系电话、工作单位、联系人及关系等。
十八、病历书写与国际接轨
18.1医疗机构应关注国际病历书写的发展动态，借鉴先进的管理经验和书写规范。
18.2鼓励医疗机构参与国际交流与合作，引进国际先进的病历书写理念和技术。
18.3医疗机构应按照国际标准，提升病历书写质量，为国际患者提供优质的医疗服务。
十九、病历书写的资源保障
19.1医疗机构应提供必要的资源保障，包括人员、设备、培训等，确保病历书写工作的顺利进行。
病历书写规范(最新版)
② 3：15 8：00 11：00 05 21：03 24：01
13：10
19：
第十条 ①对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 ，应当由患者本人签署知情同意书。②患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； ③患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 ；④为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。
●门急诊诊断性或治疗性操作，例:内窥镜检查、各种 诊断性穿刺，气胸闭式引流、口腔科拔牙术等 ●门急诊小手术，泌尿科包皮环切术、骨科腱鞘囊肿 切除术、外科脂肪瘤、皮脂腺囊肿、色素痣、腋臭切除术 、内窥镜取石术、引流术、急诊气管切开术等 ●门诊稍大手术例:日间手术中微创疝修补术、微创甲 状腺瘤摘除术、微创乳腺纤维瘤切除术、眼科放射性角膜 切开术等等 ●门急诊手术与操作必须有告知与知情同意书。 ●门急诊各种手术、操作的告知书与知情同意书，必 须保存2年以上。
①急诊医疗手册记录（流水病人）与门诊医疗手册记 录相似，急诊医疗记录必要时应注明告知和签字。
②急诊观察记录与住院病历内容与格式要求相一致。
③因为急、重、危病人多，应以抢救治疗为主，没有 时间像住院病人那样要求写病历。
④急诊留观察记录首页相对详细，内容相对简要，可 以表格化或电子化。
第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条 住院病历内容包括①住院病案首页②入院记录③病 程记录④手术同意书⑤麻醉同意书⑥输血治疗知情同意书 ⑦特殊检查（特殊治疗）同意书⑧病危（重）通知书⑨医 嘱单⑩辅助检查报告单⑾体温单⑿医学影像检查资料⒀病 理资料等。 ●住院病案应包括五种：住院病历（实习生写的）、入 院记录、再入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入 院死亡记录。 ●住院病案内容包括：
广东省病历书写规范
广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
为了规范广东省的病历书写，提高病历的质量和可读性，本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。
规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息：•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写，以便医务人员快速了解患者的基本情况。
2. 病史采集在病史采集部分，应该包括以下内容：•现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征等。
•既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
•个人史：患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。
•家族史：患者家族中与当前病情有关的疾病史。
病史采集应该详尽、准确，对于有重要影响的细节应该着重记录。
3. 体格检查在体格检查部分，应该按照系统全面检查的原则进行记录。
具体记录的内容包括：•生命体征：记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。
•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查：记录相关的异常或正常情况。
•特殊检查：如神经系统检查、深部反射检查等，如有必要应做相应的记录。
体格检查的记录应该详细、准确，对于异常或重要的检查结果特别要注明。
4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案，包括：•初步诊断：在明确患者病情后，应提供初步的诊断结果。
•辅助检查和化验结果：应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。
•治疗方案：需明确治疗措施、药物、剂量等信息。
诊断和治疗部分的记录应该规范、完整，使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。
5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。
每一次的就诊都应该做相应的病程记录，包括：•主诉和病史回顾：记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。
•体格检查：记录当次就诊时的体格检查结果。
•医学诊断和治疗：记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。
广东省住院病历评分标准
1
缺三级医生签名
2/级
新增
入
院
记
录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成。
2、一般项目齐全（10项）。
3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。
4、现病史必须与主诉相关、相符、能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变化、重点突出、慨念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料。
5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全、传染病有流行病史、小儿有喂养史。
4
新增
出 院 记 录
10分
1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
★缺出院(死亡)记录
乙级
出院(死亡)记录24小时内未完成
5
出院(死亡)记录有缺陷
2/处
出院(死亡)记录缺上级医师签名
2
辅 助 检 查
5分
6、疑难，危重病例有病情讨论记录。
7、交接班或转科必须有记录，交班（转出）记录要在交班（转出）前书写完成，接班（转入）记录要在接班（转入）后24小时内完成。 8、住院时间超过一个月的要有阶段小结。
9、抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须在抢救后6小时内补记。 10、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。 11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 12、术前要有手术者，麻醉师查看病人的记录，有手术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或手术难度大的要有术前讨论。 13、手术记录由手术者书写，并于手术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须有手术者签字。
2/次
病程记录内容不全面（包栝其他特殊记录）
病历书写规范(第2版)
2021/10/10
20
日间病房病历
1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要 求执行。
2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备 并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情 同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按 《病历书写规范》要求执行。
9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明 至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08， 15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
2021/10/10
14
10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。
11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医 师签名左侧，并以斜线相隔。
医务人员资格证书租赁、挂靠
医疗行为由实习医务人员所为
医务人员漏签名
2021/10/10
4
违背病历书写基本规则的现象
2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整
2021/10/10
5
电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写级修改超时问题 • 电子病历的真实性受到质疑 • 电子病历的法律效力问题 • 年轻医生的基本功培养问题 • 电子病历的安全性问题
2021/10/10
30
中医科病历书写要求
1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。 2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中
中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医
病历书写基本规范(修改)11111111
再次或多次入院记录
1 2 经治医师
（非经治医师书 写为单项否决）
主诉
3 现病史 •本次住院前 历次有关住 院诊疗经过 进行小结 •本次入院 的现病史
24小时内入院死亡记录
书写者：
经治医师 （非经治医师书写为单项否决）
内容
⑴ 姓名 ⑵ 性别 ⑶ 年龄 ⑷ 职业 ⑸ 入院时间 ⑹ 死亡时间 ⑺ 主诉 ⑻ 入院情况 ⑼ 入院诊断 ⑽ 诊疗经过（抢救经过） ⑾ 死亡原因 ⑿ 死亡诊断 ⒀ 医师签名
术前小结
记录手术者术前查看患者相关的情况
术前讨论记录
（开展新手术与大型手术缺科主 任或授权的上级医师签名确认为 单项否决）
麻醉术前访视记录
麻醉医师本人书写
手术记录
（缺此项为单项否决）
• 手术安全核查记录
•麻醉实施前 •手术开始前 • 病人离室前 手术简要经过
• 术后首次病程记录
• 麻醉术后访视记录
通用门诊 病历患者 信息由本 人提供， 首诊医疗 机构人员 填写
须书写医院 全称或规范 简称、科别、 就诊日期， 签署本人全 名和/或盖本 人医用印章。
•手工书写 •电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置 •须医生手 工签名
•检验检查报 告由患者依 时间顺 序粘 贴 •同级医院检 查结果互认 •重复检查项 目和患者沟 通、告知
注意事项
• 入院超过8小时须写首次病程 • 病历包括死亡记录、心电图直线、死亡 讨论、死亡通知书、死亡报告书
病程记录
•首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录 •其他病程记录
首次病程记录
时间：入院8小时内完成
书写者：经治医师或值班医师书
（非经治医师或值班医师书写为单项否决）
广东省病历书写规范修改
广东省病历书写规范修改前言病历书写是医生工作的重要环节，直接关系到医疗诊疗的质量。
随着医学技术的不断发展，病历书写规范化也越来越受到重视。
本文旨在对广东省病历书写规范进行修改和完善，以提高病历书写的规范性和准确性，为医生提供更好的诊疗服务。
病历书写规范修改完善病历记录格式在病历记录中，应当规范化记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、民族等。
同时，要尽量详细、准确地记录患者的主诉、现病史、既往史、过敏史等内容，以及医生的诊断、治疗、处方等信息。
为了方便医疗机构管理，病历书写应当统一格式，避免出现错漏、不规范等问题。
强化标准用语为了提高病历书写规范化程度，应当强化标准用语的使用，以减少语言表述不当带来的误解和漏洞。
例如，在诊断的时候，应当尽量使用标准诊断名词，如急性上呼吸道感染、冠心病等。
此外，在描述患者病情应当注意语言的准确性，不能让病历出现语言模糊、表述不清的情况。
规范医嘱的书写医嘱是医生对患者进行诊疗的指导和要求，应当规范化、规范化书写。
医嘱的书写应当包括用药名称、剂量、频次、用法、疗程等详细信息，以便医院药房、患者和家属对医嘱进行正确的理解和执行。
同时，在制定医嘱时，要充分考虑患者的特殊情况，如年龄、病情、身体状态等，避免出现错误、矛盾等情况。
加强隐私保护在病历书写中，医生应当充分尊重患者的隐私权，不要泄露患者的个人信息。
在记录患者信息时，医生应当注意避免敏感信息的泄露，如患者姓名、身份证号、病情细节等。
同时，在病历的管理中，应当加强安全措施，避免出现泄露和丢失的情况。
加强病历审查为了避免病历出现错误或不规范的情况，医院应当加强病历审查工作，对病历进行全面、细致的审查。
医生应当定期对自己的病历进行自查、互查，对出现的问题及时进行改正和完善。
同时，医院应当指定专门的病历审核人员，对病历进行审查和审核，以提高病历的规范化程度。
病历书写规范是医生工作中必不可少的一环，它关系到医疗质量、医患关系和医学发展。
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7
修改、改错
01
02
03
04
修改者应注明
修改时一
修改日期并签
署全名，各项 记录每页修改 达三处以上者 应重抄
改错：同 色墨水双划 线，不得刮、 粘、涂改。
保持原记录 清楚可辨。 （不得用任 何方式掩盖 或去掉原来
律用红笔
的字迹）。
8
病历书写权限
01
02
03
住院志及首次病 程必须是由具有注 册医师资格的医师 完成。
病重、急
危患者应记
录病情告知 情况及患方 签名
医嘱、执行
时间及签名
上级医师的
指导意见
17
18
（一） 住院病案首页（略）
19
住院病历书写要求及内容
住院病历包括：住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、
影像学资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手
术及手术护理记录单、病理资料、护理纪录、出院记录、病程记录、疑 难病例讨论、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论等。
•
药名一律用中文书写，特殊药品无法用中文书写的，可用通用英文书 写。但不能用代替性符号或随意缩写，一种药名不能中英文混写。
6
单位、时间
•
•
度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）,
ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要 写时间，时间以24小时表示。 例：2016-06-21-17：30
20
（二） 住
院
志
21
住院志的形式及完成时间
• 入院记录
• 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成
• 24小时内入出院记录
• 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成
22
患者一般情况
包括：
姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）
、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度
大病历及一般 病程可以让实习 同学、进修医师
备注： （住院志、首次 病程、大病历及一般病程， 我院由主管医生书写完毕， 但必须经本单位上级医师 审阅、修改并签名。
及本院医师书写。
9
病历书写权限
•
麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
•
• •
手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但
科主任或副主任以上技术职称医师查房内容： 对病情的诊断分析； 对下级医师诊疗计划的更正及新的诊疗 意见； 注意事项及预后判断 教学查房的有关内容(国内外新进展等)
38
4、疑难病例讨论记录
01 02 03 04
凡入院一周至10 天不能确诊、告 病危及疗效不佳 者均需有此讨论
主持人为科主 任或副高以上 医师。
27
体
检
要求按系统循序进行书写
一般项目齐全。
各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。
28
辅 助 检 查
• 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果
• 应标明检查日期 • 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医疗机构名称。
29
诊
断
• 诊
可本科室或 邀请他科或 外院人员参 加。
在“疑难病例讨论记 录本”上记录各位医 师发言内容，由经 治医师整理后将其 主要意见抄录在病 程记录中或另页书
记录。
写。
39
4、疑难病例讨论记录
• 内容包括：
• 讨论、记录时间
• 主持人及参加人员姓名、职称 • 讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案， 疗效分析和预后评估。 • 主持人审阅签名/经治医师签名。
上级医师 查房、会 诊等记录 均需注明
病例讨论记 录要注明主 持人和参与 人的姓名及 职称
阅、修改、
签名
书写)，
另起一行 记录具体 内容(空 两格书写)
参加医师
的姓名、 技术职称 或职务
35
2、日常病程记录
01 02 03 04 05 06
告病危患 者随时记 录，至少 每天一次 （应由主 治医师签
住院期
间转换 科室时， 由转出 (入)科室 经治(值 班)医师
转出记录： 转入记录： 转出前完
转入后24
成(抢救病
人在6小 时内补记)
小时内完
成
分别书
写
内容包括： 入院不足24小 入院日期， 时的，由转出 转出(入)时间 ， 科室书写“首 入院情况， 记”和转出记 入院诊断， 诊疗经过， 录，转入科室 目前情况， 书写住院志 目前诊断， 转科目的及 注意事项(或 转入诊疗计 划)
医疗文书书写规范
友谊医院医保科 方平
医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题
2
医疗文书
处方
知情同意书
门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单
3
4
书写、文字
01
02
03
04
病历书写应 当客观、真 实、准确、 及时、完整。
文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、 标点正确。
12
1、初诊病历内容及要求
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分
• 就诊科别
• 主 • 病 • 体 诉：主要症状、部位、持续时间（伴随症状时间） 史：按发病时间描述，注意询问有关过去史 检：
①选择性测T、P、R、BP ②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ③辅助检查结果
13
1、初诊病历内容及要求
内容包括 • 记录时间(可于6小时内补记，精 确到分钟) • 主持及参加抢救人员的姓名和职 称 • 病情变化开始时间及情况 • 抢救时间（精确到分钟）、措施、 效果 • 参与抢救的上级医师审核签名/经 治医师签名
45
抢救病人的两种结果
01 02
抢救成功 • 必须是病情缓解稳定24小时 算作抢救成功1次。 • 危、急重患者的连续性抢救， 使其病情得到缓解，计抢救 成功1次。
01
02
03
诊
断：
处理意见： ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手 术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给 假时间
医师签名：经 治医师签全名
诊断或初
步诊断
14
2、复诊病历内容及要求
• 日期：同初诊病历
• 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历
47
11、术 前 小 结
01 02
内容包括：
手术前 完成， 由经治 医师书 写，另 页书写
• • • • • •
简要病情(病史、体征摘录，诊断依据) 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项(术中可能发生的疑难问题和重大风险，防范重大风 险的措施) • 经治医师签名及记录日期
40
5、会 诊 记 录
包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写 • 申请会诊记录内容： • 简要说明患者病情及诊疗情况； • 会诊理由和目的及申请会诊医师签名。 • 会诊记录内容： • 对病史及体检的补充； • 对病情的分析，有明确的诊疗意见。 • 院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名 • 申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并 向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。
32
1、首次病程记录
01
02
由经治医师或值班医师书写 • • • 患者入院8小时内完成 首行：居中注明“首次病 程记录” 次行：日期、时间(顶格 书写) • • •
一、病例特点： 一般情况 现病史摘要 阳性体征和有鉴别意义的阴性体 征 辅助检查结果
•
33
1、首次病程记录
二、诊断及鉴别诊断
• • • 诊断(应与住院志的初步诊断一致) 诊断依据 鉴别诊断
三、诊疗计划
• • • 检查计划 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主要药物) 必要时书写注意事项
四、主治医师审核签名
34
2、日常病程记录
01 02 03 04 05
“日常病程 记录”在“首 程”之后转 行书写每 页必须书 写患者姓 名、住院 号及页码
可由各级 医师书写， 但需经注 册医师审
每次记录 首先标明 日期、时 间(顶格
术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
10
11
• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 • 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史、联系号码等
入院 后三 天 (含
告病重
病情稳定
的患者至 少三天一
特Hale Waihona Puke 操作、检 查当日 要有记病 情 变 化
患者至
少二天 一次
首程)、 术后 三天
次，病情
稳定的慢 性病患者， 至少五天
录
及
时 记
名），时
间应具体 到小时、 分钟
(含手
术当 天) 每天
一次
录
一次
36
3、上级医师查房记录
01
02
03
主治医师首次查 房记录应当在患 者入院的48小 时内完成。
抢救不成功：死亡 • 必须有抢救记录及死亡记 录(小结)
46
10、手术前、后病程记录
• 手术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录