医疗保险全部课件 第7章 医疗保险监督
第七章 医疗保险
参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医 的决定》
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3、参保对象
第二十三条
职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按
照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。 有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗
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2、城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工医 保的基本原则
1、基本医疗保险的水平要与社会主 义初级阶段生产力发展水平相适应。
2、基本医疗保险费由用人单位和 职工共同负担。
3、城镇所有用人单位及其职工都要 参加基本医疗保险，实行属地管理。
4、保险基金实行社会统筹和个人帐 户相结合。
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资 金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
问题： 1）“以支定收、收支平衡”，无积 累 2）费用负担代际转移不足
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（三）商业医疗保险模式
由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗 保险模式。
自愿保险：美国
优点： 1）保险形式灵活多样，满足不同阶 层需求； 2）通过市场，提供低价优质服务
问题： 1）缺乏公平性 2）市场失灵导致医疗费用失控 3）参保条件的限制
城镇职工
个体工商户和自由职 业者
城镇居民基本 城镇未就业人员（含
医疗保险
在校学生)
个人+ 用人单位 全部由个人支付 个人+各级政府补贴
新型农村合作 医疗保险
农村户籍人口
2024年度医疗保险政策培训课件
2024/3/23
1
目录
• 医疗保险政策概述 • 医疗保险费用筹集与支付 • 医疗保险待遇与权益保障 • 医疗保险监管与服务提升 • 医疗保险改革与发展趋势 • 总结与展望
2024/3/23
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CHAPTER 01
医疗保险政策概述
2024/3/23
3
政策背景与目标
2024/3/23
9
个人账户与统筹基金管理
个人账户
记录个人缴费和医疗费用支出情 况，实现个人权益的累积和转移
。
统筹基金
由单位缴费和政府补贴构成，用 于支付参保人员的大额医疗费用
和共济支出。
管理方式
实行收支两条线管理，确保医保 基金的安全和有效使用。同时， 加强监管和审计，防止基金被挪
用或滥用。
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医疗费用直接结算
患者持社保卡在就医地定点医 疗机构直接结算医疗费用，无 需垫付。
报销材料准备
患者需妥善保管发票、费用清 单、出院小结等相关报销材料 。
报销申请与审核
患者将相关材料提交至参保地 医保经办机构进行审核，审核 通过后将报销款项拨付至患者
个人账户。
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CHAPTER 04
医疗保险监管与服务提升
人工智能辅助决策
利用人工智能技术，辅助医生进行诊 断和治疗决策，提高医疗服务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元 化支付方式，激励医疗机构提高服务 质量和效率。
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CHAPTER 06
总结与展望
2024/3/23
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本次培训课件重点内容回顾
医疗保险政策的基本概念、 原则和目标
第七章 医疗保险PPT课件
我国卫生总费用和国内生产总值的年增长速度
年份
91 92 93 94 95 96 97
项目
卫 生 总 费 用 年 增 长 速 10.7 12.7 10.2 5.7 14.7 17.7 17.2 度
国 内 生 产 总 值 年 增 长 9.2 14.2 13.2 12.6 10.5 9.6 8.8 速度
1.按服务项目付费
优点
实际操作简单，适用范围广。
缺点
医疗部门有提供过度服务的动机，
医疗费用难以控制。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
2.总额预算制：根据医保机构和医院协商的年度预算 总额进行支付。
优优点点：医保机构能很好的控制费用。 缺缺点点：医方为节省费用而减少或降低服务质量。
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（一）医疗保险供方费用支付方式
政府 病人
药品生产企业
医院
用人单位 医生 17
三、医疗保险系统
医疗保障 需求者
被保险人
医疗服务 需求者
政府
提供者 医疗保险机构
医疗服务提供者
提供者
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第二节 医疗保险基金筹集和支付
19
一、医疗保险基金的筹集
单位和个人缴纳 利息收入 调剂收入 转移收入 财政补贴 其他收入
20
二、医疗费用的支付方式
6
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗卫生事业发展不均衡 财政投入严重不足，并且呈逐年下降趋势
（我国人口占世界总人口的２２％，但卫生投入仅占全世界卫生投入的２％）
医疗保险发展缓慢 药品和医疗器械生产流通秩序混乱 公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向 政府对医疗市场的监管不力
7
8
9
我国卫生医疗事业改革面临的问题
医疗保险全部 第7章 医疗保险监督课件
学习交流PPT
19
第四节 对医疗保险机构行为的监督
• 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机构；对
医疗保险工作人员的监督
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20
• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应该怎样
医疗保险学
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1
主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节
医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
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2
学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
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• 二、监督机制和途径
• 1.监督机制
• 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度
• 2.监督内容
• 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
学习交流PPT
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3
第一节 医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵
• 1.医疗保险监督的内涵
•
医疗保险监督（supervision of medical
insurance ）指享有监督权的监督主体，通过法
医疗保障基金使用监督管理条例培训课件
2023/12/26
第一章 总则
第六条 国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使 用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有 关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的 医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有 关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理 工作。
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第二章 基金使用
第十八条 在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门 、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或 者取得其他非法收入。
第十九条 参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖 药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会 转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
2023/12/26
第三章 监督管理
第二十三条 国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管 理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商 谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取 有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
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参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门 可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医 疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本 条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
2023/12/26
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第二章 基金使用
第九条 国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系， 提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡 镇（街道）、村（社区）全覆盖。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件医疗保障基金使用监督管理条例培训课件一、导言1.本课程的目标与主题2.培训对象及培训方法二、医疗保障基金的概述1.医疗保障基金的定义与作用2.医疗保障基金的来源与管理三、医疗保障基金使用监督管理条例概述1.条例的制定背景与目的2.条例的合用范围及主要内容四、医疗保障基金使用监督管理具体规定1.基金管理机构的组织与职责2.基金使用管理的程序与要求3.基金使用的权限与限制4.基金使用的监督与评估五、医疗保障基金使用监督管理条例的实施与执行1.条例的生效日期与过渡期2.条例的实施机制与流程3.条例的监督与评估机制六、附件1.附件一：医疗保障基金使用监督管理报告表格样本2.附件二：医疗保障基金使用监督管理流程图示例七、法律名词及注释1.医保局：指负责医疗保障基金管理和监督的机构2.医疗保障基金：指用于支付参保人员医疗费用的资金3.基金管理机构：指负责医疗保障基金的收支管理和监督的机构八、实施过程中的艰难及解决办法1.艰难一：基金使用信息的获取与核实艰难解决办法：建立信息共享机制并加强数据管理体系建设2.艰难二：基金使用监督与评估的工作量过大解决办法：优化工作流程并加强人员配备3.艰难三：基金使用管理政策与实际情况的不匹配解决办法：定期修订并优化基金管理相关政策九、结论1.总结本次培训的内容和目标2.展望未来的医疗保障基金使用监督管理工作十、附件1.附件一：医疗保障基金使用监督管理报告表格样本2.附件二：医疗保障基金使用监督管理流程图示例3.附件三：相关法律法规及政策文件十一、法律名词及注释1.医保局：指负责医疗保障基金管理和监督的机构2.医疗保障基金：指用于支付参保人员医疗费用的资金3.基金管理机构：指负责医疗保障基金的收支管理和监督的机构十二、实施过程中的艰难及解决办法1.艰难一：基金使用信息的获取与核实艰难解决办法：建立信息共享机制并加强数据管理体系建设2.艰难二：基金使用监督与评估的工作量过大解决办法：优化工作流程并加强人员配备3.艰难三：基金使用管理政策与实际情况的不匹配解决办法：定期修订并优化基金管理相关政策附件：1.附件一：医疗保障基金使用监督管理报告表格样本2.附件二：医疗保障基金使用监督管理流程图示例法律名词及注释：1.医保局：指负责医疗保障基金管理和监督的机构2.医疗保障基金：指用于支付参保人员医疗费用的资金3.基金管理机构：指负责医疗保障基金的收支管理和监督的机构在实际执行过程中可能遇到的艰难及解决办法：1.基金使用信息的获取与核实艰难。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件一、引言医疗保障基金是社会保障体系中的重要组成部分。
为了保障医疗保障基金的有效使用，防止滥用和浪费，确保医疗保障制度的可持续性，我国出台了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“条例”）。
本课件旨在对《条例》进行全面解读，使掌握相关知识的人员能够更好地理解和应用条例，规范医疗保障基金的使用，提高基金的使用效益和管理水平。
二、主要内容1. 医疗保障基金的来源、用途及管理（1）医疗保险缴费（2）政府投入（3）其他经费医疗保障基金主要用于以下方面：（1）医疗保险待遇支付（2）医疗保障基金管理费用医疗保障基金的管理应当遵循以下原则：（1）合法、规范、公正、透明（2）安全、稳健、高效、可持续2. 医疗保障基金使用管理的主体和职责（1）国务院和各省、自治区、直辖市政府（2）医疗保障基金管理机构（3）医疗保险经办机构（4）医疗机构（5）参保人员和用人单位等社会各方各主体职责如下：国务院和各省、自治区、直辖市政府：制定医疗保障基金使用监督管理的政策、标准、规划等；医疗保障基金管理机构：负责对医疗保障基金的收支、使用情况进行监督、管理和评估；医疗保险经办机构：负责医疗保障基金的筹集、支付工作；医疗机构：按照有关规定提供医疗服务；参保人员和用人单位等社会各方：遵守医疗保障相关的法律法规、规章制度，积极参与医疗保障基金的管理。
3. 医疗保障基金使用管理的监督和检查（1）医疗保障基金管理机构对医疗保障基金的使用情况进行监督、管理和评估；（2）国务院和各省、自治区、直辖市政府对医疗保障基金使用情况开展定期或不定期检查；（3）中央和地方机关有关部门、社会组织和群众对医疗保障基金的使用情况提出监督和检举。
4. 医疗保障基金资金管理的要求（1）资金来源应当规范合法（2）资金使用应当严格按照规定流向（3）资金存储应当具有安全性、稳健性、高效性（4）资金使用应当严格遵循预算程序5. 大额医疗费用支出的审查和支付（1）医疗费用支付方式（2）大额医疗费用支付的审查标准和程序（3）大额医疗费用支付申请材料（4）大额医疗费用支付审查和支付的时限和程序三、总结1、列举本文档所涉及简要注释如下：医疗保障基金：是我国社会保障体系中的重要组成部分，用于支付医疗保险待遇和基金管理费用等；医疗保障基金使用监督管理条例：是我国为规范医疗保障基金使用而制定的法律法规；医疗保险经办机构：负责医疗保障基金的筹集、支付工作；医疗机构：按照有关规定提供医疗服务；预算程序：是指依法订立和执行预算的各项工作程序。
医疗保险的基金管理 PPT课件 ppt课件
医院、药店、 单位、个人
经办机构 受理
按医疗保险 政策、定点服
务协议审核
财务部门 审查、作帐
分类整理退单、 支付明细表 扣款说明
身份识别 单据审核 汇总核对 费用抽检
相关负责人 复核、审批
打印拨付单、 明细表
计算机处理 （录入、计算 待遇、对帐）
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常见的医疗费用支付流程
– 人工结算 – 医疗保险卡结算 – 住院费用记帐结算 – 网上实时结算
--续
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四、财务管理
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（一）财务管理的主要内容
运行情况监控 财务账户管理 编制收支预算和决断 征缴和支出的监督和审核 医保基金的财务分析
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（二）财务账户管理
基金收入户 – 社会保险基金收入 – 社会医疗保险基金收入 – 税务机关征收的不用
基金支出户 财政专户
稽核方法 – 日常稽核、重点稽核、举报稽核、 – 实地稽核、书面稽核
ppt课件
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三、支出管理
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（一）基本要求
严格医保基金管理支付范围 – 两定点、急诊、异地就医 – 三目录 – 直接医疗费用
严格医疗费用的支付水平 – 执行医保支付政策 – 计算机管理 – 定点机构的监督 – 不能超过直接医药费用
ppt课件
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（三）医疗费用支付的审核
审核的依据： – 有关法规、条例和管理办法：三个目录、两 个定点、一个结算办法、支付政策、缴费与 个人情况、定点服务协议 – 规章制度和管理要求：卫生、物价、药监
ppt课件
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审核内容： – 支付责任审核 – 基本情况审核 – 医疗费用合理性审核 – 费用清单和原始医疗记录审核
医疗保险PPT课件
03
医疗保险的参保与报销
医疗保险的参保流程
01
02
03
04
确定参保类型
根据个人需求和实际情况选择 适合的参保类型，如职工医保
、居民医保等。
准备相关材料
根据参保类型准备所需材料， 如身份证明、收入证明、居住
证明等。
缴纳保险费
按照规定的缴费标准，按时缴 纳保险费。
登记备案
将参保信息登记备案，建立个 人医保账户。
服务质量监管
阐述医疗保险服务质量的监管机 制，包括服务质量评估、服务标 准制定和实施、服务投诉处理等 。
医疗保险的信息系统建设与数据管理
信息系统建设
介绍医疗保险信息系统的建设情况， 包括系统架构、功能模块、技术应用 等。
数据管理
阐述医疗保险数据的管理方式，包括 数据采集、存储、处理、分析和利用 等。
支付标准
医疗保险的支付标准包括起付线、封顶线和报销比例等。起付线是指参保人需要 自己承担一定额度的医疗费用，超过起付线部分由医疗保险支付；封顶线是指医 疗保险支付的最高限额；报销比例则是指医疗保险支付的比例。
医疗保险费用控制与管理
控制措施
医疗保险费用的控制与管理包括实行总额控制、加强医疗服务监管、推广电子病历和医 保智能审核等措施。总额控制是指对医疗保险支付总额进行限制，防止费用过度增长； 医疗服务监管则是指对医疗机构和医生的行为进行监督，防止过度医疗和欺诈行为；电
类型
医疗保险可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类。公 共医疗保险由政府提供，覆盖全体公民或特定群体，如老年 人、儿童、残疾人等。私人医疗保险则由保险公司提供，针 对特定人群或特定需求。
医疗保险的重要性
01
02
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
对医疗保障经办机构未履行监管职责 的，依法给予行政处分，对直接负责 的主管人员和其他直接责任人员依法 给予处分。
对医疗机构和参保人员违规使用医疗 保障基金的，责令改正，并处以罚款 等行政处罚。
03
医疗保障基金使用监督管 理的实施
监管部门的职责和权限
制定和执行监管政策
监管部门负责制定医疗保障基金使用监督管理的相关政策，确保 其符合法律法规和相关规定。
《医疗保障基金使用监 督管理条例》培训课件
汇报人：可编辑
xx年xx月xx日
• 医疗保障基金使用监督管理条例 概述
• 医疗保障基金使用监督管理的具 体内容
• 医疗保障基金使用监督管理的实 施
目录
• 医疗保障基金使用监督管理的案 例分析
• 医疗保障基金使用监督管理的展 望
目录
01
医疗保障基金使用监督管 理条例概述
案例处理结果分析
分析案例的处理结果，包括罚款、追 缴、暂停医保定点资格等，探究处理 结果的合理性和公正性。
案例启示和建议
根据案例分析结果，提出加强医疗保 障基金使用监督管理的建议和措施。
案例的启示和建议
加强法律法规宣传教育
通过典型案例的宣传教育，提高医疗机 构和医务人员的法律意识和自律意识。
完善制度建设
建立健全医疗保障基金使用监督管理 制度，完善相关规定和操作流程。
强化监督检查力度
加大对医疗机构和医务人员的监督检 查力度，及时发现和纠正违规行为。
加强信息化建设
利用信息化手段，建立医疗保障基金 使用监管信息系统，实现动态监测和 实时监管。
05
医疗保障基金使用监督管 理的展望
当前面临的问题和挑战
01
条例的基本原则和要求
第七章 医疗保险
2、医疗保险模式主要有哪些？各自有什么特点？
答：医疗保险模式主要有：①国家医疗保险模式。也称全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。②社会医疗保险模式。社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。党参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。③社区合作医疗保险模式。又可称为基层医疗保险和集资医疗保障制度。社区医疗保险的对象可以是城市社区居民，也可以是农民，但一般以农村社区较为常见。社区医疗保险是依靠社区的力量，按照风险分担、互助共济的原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。④储蓄医疗保险模式。储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。⑤多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。
12、医疗保险费用支付的特点有哪些？
答：①医疗保险的支付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供者连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带。②医疗保险机构与定点（约定）医疗单位的费用支付关系是一种法律关系。③医疗费用的补偿是有限补偿。
13、中国职工医疗保险制度的主要特点是什么？
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件【医疗保障基金使用监督管理条例】培训课件目录1. 前言1.1 课程目标1.2 课程大纲2. 简介2.1 法律背景2.2 重要性及目的3. 条例详解3.1 条例适用范围3.2 基金的定义及分类3.3 使用监督管理制度3.3.1 监督主体3.3.2 监督内容3.3.3 监督手段与措施3.4 基金使用的程序与规范3.4.1 使用申请与审批3.4.2 使用范围与条件3.4.3 使用方式与限制3.4.4 使用效果与评估3.5 违法行为与处罚4. 附件附件1：医疗保障基金使用监督管理工作流程图附件2：医疗保障基金使用申请表格样例附件3：医疗保障基金使用效果评估报告模板5. 法律名词及注释5.1 医疗保障基金：指用于支付医疗费用或保障参保人正常享受医疗服务的资金。
5.2 监督主体：指责任单位、机构或个人，负责对医疗保障基金使用进行监督。
5.3 监督内容：指对医疗保障基金使用机构及人员的行为、资金使用情况等进行监督的范畴。
5.4 监督手段与措施：指用于进行监督的方法、工具或措施，如检查、听证、调查等。
6. 实际执行中可能遇到的困难及解决办法6.1 信息不对称：建立完善的信息沟通渠道，加强信息共享与交流。
6.2 监督力量不足：加强监督机构的建设，提升人员素质与监督能力。
6.3 执法处罚不力：严格执行法律，加大执法力度，强化处罚力度，注重社会监督。
7. 总结7.1 课程回顾7.2 学习建议8. 附件列表附件1：医疗保障基金使用监督管理工作流程图附件2：医疗保障基金使用申请表格样例附件3：医疗保障基金使用效果评估报告模板【附件】附件1：医疗保障基金使用监督管理工作流程图附件2：医疗保障基金使用申请表格样例附件3：医疗保障基金使用效果评估报告模板【法律名词及注释】1. 医疗保障基金：指用于支付医疗费用或保障参保人正常享受医疗服务的资金。
2. 监督主体：指责任单位、机构或个人，负责对医疗保障基金使用进行监督。
《医疗保险》幻灯片
三、基本医疗保险三大目录
(二)诊疗工程目录
❖ 符合医保规定的，临床诊疗必需、平安有 效、费用适宜的各种医疗技术劳务工程和 使用医疗仪器、设备与医用材料进展的检 查、诊断和治疗工程。
❖ 一般诊疗工程采取排除法，大型医疗设备 检查治疗工程采取准入法。
❖ 使用诊疗工程应遵循先做一般检查治疗， 后做大型医疗设备检查治疗的原那么。
❖ 财政补助每人每年200元，如未能提供本 市方案生育证明材料，财政不予补贴，全由 个人或家庭缴交。
三、根本医疗保险三大目录
(一) 药品目录
1、医保用药规定 ❖ 处方药品书写要使用通用名。 ❖ 选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用
贵重药、进口药； ❖ 不滥用辅助药； ❖ 门诊急性病一般不超过3日量、慢性病不超过7日
八、 医院内部管理制度
参保人就诊核卡制度
5、入院登记处工作人员在接待参保人入院时，应核 验社保卡和身份证，采集参保人右手食指印在住院 证上，同时将身份证及社保卡复印件随同参保人一 起送至病区交接。
6、住院部医护人员在承受参保人入院时，必须核验 社保卡和身份证，将参保患者的身份证及社保卡复 印件存放病人病历中。同时，负责在病历首页登记 患者电脑号，在入院通知书上采集参保人右手食指 指纹留，核实病人的身份。病人出院时，主管医生 应在社保卡复印件上填写“人卡相符〞并签名。
Knife〕
三、基本医疗保险三大目录
(三) 医疗效劳设施标准
❖ 一档医保、二档医保、二档〔少儿及大学生 〕医保、家属统筹等床位费标准最高标准60 元
❖ 三档医保床位费最高标准37元
四、医疗保险待遇
〔一〕一档医保门诊待遇
1、目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐
2、门诊特检80％基金记帐
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件课件《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件课件内容：一、引言1. 课程目标2. 知识概述二、医疗保障基金使用监督管理条例概述1. 基本概念解释2. 法律背景介绍3. 条例目的与重要性三、主要内容解读1. 第一章总则1.1 条例的适用范围1.2 监督管理机构的职责1.3 监督责任的划分与衔接2. 第二章财务管理2.1 医疗保障基金的管理方式2.2 资金筹集与使用的程序要求2.3 出纳专款专用与分账核算原则3. 第三章经办管理3.1 医保基金统筹区域的划定3.2 参保与退保制度3.3 医疗服务支付的审核与结算4. 第四章监督管理4.1 监督检查的方法与程序4.2 责任追究的方式与程序4.3 风险防范与监督预警的措施四、附件1. 附件一：医疗保障基金管理计划示例2. 附件二：医疗保障基金使用情况报告模板五、法律名词及注释1. 医疗保障基金：指用于支付医疗费用的资金，由参保人和单位按照一定比例缴纳。
的机构，如社会保障局、卫生健康委员会等。
六、执行中可能遇到的困难及解决办法1. 困难一：基金的准确统计解决办法：加强数据录入和管理系统的建设，确保数据准确性。
2. 困难二：资金使用的合规性监督解决办法：建立严格的审查流程和监督措施，加强对资金使用过程的监督和评估。
3. 困难三：参保人权益保障解决办法：加强宣传教育工作，提高参保人对权益的认知和保护意识；建立投诉渠道，及时处理参保人的投诉。
--------------------------------注：所涉及附件如下：1. 附件一：医疗保障基金管理计划示例2. 附件二：医疗保障基金使用情况报告模板所涉及的法律名词及注释如下：1. 医疗保障基金：指用于支付医疗费用的资金，由参保人和单位按照一定比例缴纳。
的机构，如社会保障局、卫生健康委员会等。
在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法：1. 困难一：基金的准确统计解决办法：加强数据录入和管理系统的建设，确保数据准确性。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件目录1. 简介1.1 背景介绍1.2 目的与意义2. 相关法律法规综述2.1 医疗保障基金使用监督管理条例2.2 其他相关法律法规3. 基金使用监督管理原则3.1 公开透明原则3.2 公平公正原则3.3 责任追究原则3.4 风险防控原则4. 基金使用监督管理的主体及职责4.1 政府监管部门4.2 医疗机构4.3 监督机构4.4 基金管理机构5. 基金使用监督管理的流程5.1 基金筹集与划拨5.2 基金使用计划编制与审批5.3 基金使用执行与监督5.4 基金使用结果评估与报告6. 基金使用监督管理的要点与难点6.1 基金使用信息公开与透明度6.2 基金使用的效益与公平性评估6.3 基金使用中的风险防控措施7. 实施案例分享7.1 医保基金使用的典型案例7.2 基金使用管理的成功经验7.3 基金使用管理的挑战与应对策略8. 总结与展望8.1 基金使用监督管理的成效与问题8.2 未来发展方向与措施附件：1. 《医疗保障基金使用监督管理条例》全文2. 相关法律法规文件3. 个案分析及解决方案参考资料法律名词及注释：1. 医疗保障基金：指专门用于支付医疗费用和保健费用的基金。
2. 使用监督管理：指对医疗保障基金的使用进行监督、管理和评估，包括筹集、划拨、使用计划编制与审批、执行与监督、结果评估等环节。
3. 监管部门：指负责对医疗保障基金使用进行管理和监督的政府部门。
4. 医疗机构：指提供医疗服务的医院、诊所等单位。
5. 监督机构：指负责对医疗机构和基金管理机构进行监督的机构。
6. 基金管理机构：指负责管理医保基金的机构，如医保局、社会保险基金委员会等。
在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法：1. 困难：信息不对称，难以实现基金使用的公开与透明。
解决办法：建立健全信息公开制度，通过完善的信息平台和报告机制来实现信息公开。
2. 困难：基金使用效益评估难度大。
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件(通用版)全集精品模板
对医疗保障基金的使用进行全过程监管， 包括资金筹集、支付、结余等环节，确保 资金的安全和有效使用。
强化信息公示和公开
建立投诉举报机制
及时向社会公示医疗保障基金的收支、结 余等情况，接受社会监督。
设立投诉举报渠道，鼓励社会各界对医疗 保障基金使用中的问题进行举报，及时查 处违法违规行为。
监督管理的效果评估和改进
03
医疗保障基金使用监督管理规定
基金使用的基本原则和要求
合法合规
医疗保障基金的使用必须遵守国 家法律法规和政策规定，确保基 金的安全、有效和可持续使用。
公平公正
医疗保障基金的使用应遵循公平 、公正的原则，确保所有符合条 件的参保人员都能获得必要的医
疗保障。
公开透明
医疗保障基金的使用情况应向社 会公开，接受社会监督，确保基
《医疗保障基金使用监 督管理条例》培训课件
汇报人： 2023-12-13
目 录
• 引言 • 医疗保障基金使用监督管理条例概述 • 医疗保障基金使用监督管理规定 • 医疗保障基金使用的监督和管理 • 医疗保障基金使用的规范和要求 • 医疗保障基金使用的案例分析和经验分享
01
引言
培训目的和背景
培训目的
条例的重要性和意义
保障基金安全
促进医保事业健康发展
通过加强医疗保障基金使用监督管理 ，可以防止基金被滥用或挪用，确保 基金的安全和完整。
通过规范医疗保障基金的使用和管理 ，可以促进医保事业的健康发展，提 高医保制度的可持续性和公平性。
维护参保人员权益
医疗保障基金是参保人员的“保命钱 ”，加强监管可以确保基金用于合理 的医疗费用支出，维护参保人员的合 法权益。
经验教训
医疗机构应严格遵守医保基金 使用规定，加强内部管理，确 保医保基金用于合理的医疗支
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件
《医疗保障基金使用监督管理条例》培训课件医疗保障基金使用监督管理条例培训课件一、引言医疗保障基金的使用监督管理是推进医疗保障制度改革的重要组成部分。
为了确保医疗保障基金的合理使用和监督，保障广大人民群众的医疗权益，我国制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》。
本课件将详细介绍该条例的主要内容和要求。
二、条例概述1. 法律依据《医疗保障基金使用监督管理条例》是根据《中华人民共和国物权法》、《中华人民共和国民法总则》等法律法规制定的。
2. 目的和意义该条例的目的是落实医疗保障基金使用的科学性、合理性和公平性，加强对医疗保障基金使用的监督管理，保障基金的安全、稳定和持续运行，保障人民群众的基本医疗需求。
3. 适用范围该条例适用于我国医疗保障基金的使用监督管理，包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
三、条例的主要内容1. 医疗保障基金的设立和管理- 设立医疗保障基金的主体是社会保险基金、财政补助等。
医疗保障基金应当按照国家规定的比例进行划拨，不得挪作他用。
- 医疗保障基金应当通过专户管理，确保资金的专款专用。
- 医疗保障基金应当按照国家有关规定进行投资运营，提高资金的保值增值能力。
2. 医疗保障基金使用的原则- 医疗保障基金使用应当遵循公开、公平、公正的原则，保障参保人员的医疗权益。
- 医疗保障基金使用应当合理、经济、有效，避免浪费和滥用。
3. 医疗保障基金使用的程序和要求(1) 项目审批和管理- 提供医疗服务的机构和个人应当按照相关规定申请参保人员的医疗费用报销。
- 参保人员应当提供真实、准确的医疗费用支付凭证和相关资料。
- 参保人员享受医疗服务后，医疗机构应当在规定时间内将相关费用结算和报销工作办理完毕。
(2) 费用管理和控制- 医疗机构应当按照规定的定点医疗服务范围和医疗价格项目，提供符合规定的医疗服务。
- 医疗机构应当合理控制医疗费用，不得存在乱收费、超收费等违规行为。
- 医疗机构应当与医保部门建立信息对接、费用监管等机制，加强费用管理和控制。
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
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• 3.监督途径 • 查处方；查病历；查化验单和检查单；查 药房；查账；审批报销；受理投诉；现场 检查
第三节 对医疗服务需方行为的监督 • 一、对需方行为监督的必要性 • 二、对参保单位的监督 • 选择性参保；少报工资总额；突击参保； 帮助多病亲属或他人参保 • 三、对参保人的监督 • 过度和超前医疗消费；为他人开药和借证 给他人
• 二、医疗保险监督的目标和对象 • 1.医疗保险监督的目标
促进医疗保险事业持续健康快速发展，实现社会福利的 最大化。
• • • • •
2.医疗保险监督的对象 参保人、参保单位 定点医疗机构 医疗保险机构 医疗保险工作人员
• • • • •
3.医疗保险监督的有何功能？ 1.制约功能 2.参与功能 3.预防功能 4.反馈功能
医疗保险学
主讲内容
•第七章 医疗保险监督
•第一节 •第二节 •第三节 •第四节 医疗保险监督概述 对医疗服务供方行为的监督 对医疗服务需方行为的监督 对医疗保险机构行为的监督
学习要点
（一）掌握医疗保险监督的概念和分类。 （二）熟悉医疗保险的作用和基本原则、定 点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常 用方法及社会医疗保险供方和需方监督。 （三）了解医疗保险需方监督的意义以及定 点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
定点医疗机构的监督内容和方法
• • • • • • • • • 监督内容 （1）不合理用药 （2）违规用药 （3）药房换药 （4）不必要检查 （5）违规记账 （6）乱收费 （7）不坚持出入院标准 （8）虚报社会医疗保险 医疗费用金额
• • • • • • •
监督方法 （1）查处方 （2）查病历 （3）查药房 （4）查账 （5）查电子账单 （6）通过审批偿付发现 问题 • （7）受理投诉
门、急诊审核管理 • 审核标准 1．月门、急诊就诊次数累计20次以上的； 2．连续三个月内门、急诊就诊次数累计40次以上 的； 3．月急诊医疗费用累计5000元以上的； 4．月门、急诊医疗费用累计6000元以上的； 5．同一医保年度内急诊医疗费用累计2万元以上的； 6．同一医保年度内门、急诊医疗费用累计2.5万元 以上
第一节
医疗保险监督概述
• 一、医疗保险监督的内涵 • 1.医疗保险监督的内涵 • 医疗保险监督（supervision of medical insurance ）指享有监督权的监 督主体，通过法定的方式，依据法定的程 序对医疗保险系统中各方的行为进行监督 和控制的综合管理过程。
• 2.医疗保险监督的必要性 • 定点医疗机构与社会医疗保险经办机构之 间的矛盾 • 医生与被保险人之间的矛盾 • 疗效与医疗费用之间的矛盾 • 社会医疗保险基金的筹集与偿付之间的矛 盾 • 期望与结果之间的矛盾
• • • • • •
三、医疗保险监督的基本原则 1.目的性原则 2.客观性原则 3.异体监督原则 4.超前监督原则 5.经济性原则
• 四、医疗保险监督的方式 • 一般监督；专门监督；职能监督（财政、疗服务供方行为的监督 • • • • 一、监督内容 1.对门诊的监督 2.对住院的监督 3.对定点医疗单位总的情况监督
对定点医疗单位总的情况监督
• 门诊人均人次、门诊人均平均费用、门诊 违规和处罚情况、年人均住院次数、平均 住院天数、平均住院日费用；年医疗总费 用、医疗质量总体情况等
• 二、监督机制和途径 • 1.监督机制 • 制度相关监督和管理制度；强化服务协议管理； 建立完善监督考核机制；建立医保预警预报监控 制度 • 2.监督内容 • 不合理用药；违规用药；药房换药；不必要检查； 违规记账；乱收费；不坚持出院标准；利于职务 之便多开药；虚报医疗费用金额
第四节 对医疗保险机构行为的监督 • 一、对医疗保险机构行为监督的必要性 • 二、对医疗保险机构行为的监督 • 医疗保险行政管理机构；医疗保险经办机 构；对医疗保险工作人员的监督
• 本章要点 • 重要概念
• 医疗保险监督
• 思考题
• 1.社会医疗保险监管的内容、原则和手段 有哪些？ • 2，试述在社会医疗保险的实际工作中，应 该怎样应对医疗服务的供需双方进行监督
• 门诊大病审核管理
㈠ 市医保事务管理中心负责门诊大病的相关审核 工作。 ㈡ 审核标准 1．肿瘤放、化疗等月门诊大病费用大于1万元的； 2．尿毒症透析月门诊大病费用大于1.5万元的； 3．肾移植术后抗排异治疗月门诊大病费用大于 1.5万元的。
对住院的监督
• 出入院情况是否符合住院标准；住院期间的 诊治情况；诊疗质量；用药情况；住院病历 书写规范情况；住院不合理收费情况等