中医内科学课件 癃闭

中医内科——癃闭 22
二、病证鉴别
1．癃闭与淋证
病症 相同点 尿道刺痛 癃闭 排尿困 无 难，点 滴不畅 有 淋证
尿量 少于正常， 甚或无尿 正常
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2．癃闭与水肿 共同点 水肿
癃闭 水肿 小便 不利 小便 量少 多无 有，头面、眼
睑、四肢浮肿， 甚者 伴有胸、 腹水。
水蓄膀胱
有，有的小腹胀满 膨隆，小便难出。 无
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[加减法]
瘀血现象较重——加红花、川牛膝。 病久气血两虚，面色不华——加黄芪、丹参、当归。 若尿路有结石，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、 石韦。
若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15 克装胶囊吞服，以急通小便。
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5．脾气不升证
[症状舌脉] 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神 疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。 [证机概要] 脾虚运化无力，升清降浊失职。 [治法] 升清降浊，化气行水。 [代表方] 补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气 下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化 水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水， 适用于中气下陷之癃闭。 [常用药] 人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。 桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。 升麻、柴胡——升提中气。 茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。 中医内科——癃闭 38
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二、治疗原则
“腑以通为用”——通利为原则。 实证——清邪热，利气机，散瘀结。 虚证——补脾肾，助气化。 对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取 嚏、探吐、导尿等法。
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三、证治分类
1．膀胱湿热证 [症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀 满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅， [舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。 [证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。 [证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。 [治法]：清利湿热，通利小便。 [代表方]：八正散加减。 [常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。 瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。
⑤癃闭的预后及转归： 取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。 1、病轻邪不盛，正气未大伤 →尿量↑→好转→愈 救治及时 2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证，
主要变证有：
尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。 水液潴留体内，溢于肌肤→水肿 湿浊上犯于胃→呕吐 脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！） 中医内科——癃闭 21
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三．小结
①病因： 外邪侵袭、饮食不节、情志Fra Baidu bibliotek伤、
痰浊内停、体虚久病 ②基本病理变化：膀胱气化功能失调， ③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝 密切相关。 人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正 常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转 输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协 调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃 闭。
尿 流 动 学 检 查
尿路阻塞者：肛指检查 前列腺B超
尿道及膀胱造影X线摄片
前列腺Ca特异性抗原 无尿路阻塞者：脊髓炎？ 神经性膀胱？
神经 系统 检查
查血肌酐、BUN、血常规、B超 ↓ 查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度 是急性肾衰？
B
无
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慢性肾衰？ 26
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辨证论治
一、辨证要点： ①当辨虚实（参照前述病因病机） 实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁 虚证辨：脾、肾 阴、阳 ②辨缓急、轻重 急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通 缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者 病势加重 癃 闭 病势减轻
[加减法]
气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证 见舌红苔少——改用参苓白术散。
若脾虚及肾，——合济生肾气丸以温补脾肾，化 气利水。
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6．肾阳衰惫证
[症状] 小便不通或点滴不爽，排出无力，面色
白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无 力， [舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。 [证机概要] 肾中阳气虚衰，气化不及州都。 [治法] 温补肾阳，化气利水。 [代表方] 济生肾气丸加减。 [常用药] 附子、肉桂、桂枝——温肾通阳； 地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴； 车前子、茯苓、泽泻——利尿。
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泌 尿 系 統
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尿
输尿管
尿道
肾
膀胱
排出体外
少尿、无尿
癃、闭
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【病因病机】
《素问》：“膀胱者，州都之官 ，津液藏焉，气化则能出焉。”
膀胱的气化，为肾气所主
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[加减法]
形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉， 多见于老人，——香茸丸补养精血，助阳通窍；
肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴 内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏 者，——千金温脾汤合吴茱萸汤。
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辩证论治简表
证型
膀胱湿热
主证
小便点滴不通，或量极 少而短赤灼热，小腹胀 满，
第五章：肾系病证
第三节：癃闭
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目录：
☆概述
☆病因病机 ☆诊察要点 ☆辨证论治 ☆预防调护
☆结语
☆临证备要
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概述
一、定义 二、文献摘要
三、讨论范围
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一、定义：
癃闭是以小便量少，排 尿困难，甚则小便闭塞不通 为主症的一种病症。
癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。 闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。 由此可见，二者只是程度之差别，因此多合 称癃闭。
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加减
舌苔厚腻——加苍术、黄柏（二妙散义） 若兼心烦、口舌生疮糜烂者——合导赤散 湿热久恋下焦→肾阴灼伤——滋肾通关丸+生地、 牛膝、车前子
湿热蕴结三焦，气化不利，尿极少或无——黄连 温胆汤加味
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2．肺热壅盛证
[症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼 吸急促，或有咳嗽， [舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。 [证机概要]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道， 无以下输膀胱。 [治法]:清泄肺热，通利水道。 [代表方]清肺饮加减。 [常用药]: 黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。 麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。 车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。
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加减: 有鼻塞、头痛、脉浮（表证）——加薄荷、桔梗 肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。 大便不通者——加大黄、杏仁 心烦，舌尖红——加黄连、竹叶 尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。
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3．肝郁气滞证
[症状舌脉] 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多 烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。 [证候分析] 癃闭特征+肝郁气滞证特点。 [证机概要] 肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气 化不利。 [治法] 疏利气机，通利小便。 [代表方] 沉香散加减。 [常用药] 沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气； 当归、王不留行，郁金——行下焦气血。 石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。
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④病理性质：有虚实之分。 实证：膀胱湿热
肺热气壅
肝郁气滞 尿路阻塞 虚证：脾气不升 肾阳衰惫
→致膀胱气化不利。
→导致膀胱气化无权。
虚实夹杂证：肝郁气滞→化火伤阴。
湿热久恋→灼伤肾阴。 肺热壅盛→损津耗液严重→水液无以下注膀胱。 脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼气滞血瘀。 中医内科——癃闭 20
《丹溪心法》 探吐法 中医内科——癃闭 7
《景岳全书· 闭》 癃 当辨其脏气之寒热，若素无 内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、 右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火 以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭 —化阴煎、 滋肾丸。
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三．讨论范围
4．与现代医学的联系：类似于西医学中各种 原因引起的尿潴留及无尿症， 如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿 道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄 、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿 潴留 肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参 考本节内容辨证论治。
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3．治疗：
《金匮要略》 气机不利—五苓散 水热互结—猪苓汤
瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散
脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤 《千金要方》 治小便不通方剂13首。 书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿 术的记载。
《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首； 用盐及艾灸等外治法
——病机为膀胱及三焦 5
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《金匮要略》 小便不利 膀胱气化不利，水湿互结、 瘀血挟热及脾肾两虚。 《景岳全书· 癃闭》 开始将癃闭与淋证分开论治， 并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱， 热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳 下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。 《证治汇补· 闭》肺气不能宣布者居多，宜清 癃 金降气为主。
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[加减法] 肝郁气滞症状严重者——合六磨汤。
气郁化火——加丹、栀。
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4．浊瘀阻塞证
[症状] 小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通， 小腹胀满疼痛， ［舌脉］舌紧暗，或有瘀点，脉涩。 [证机概要] 瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。 [治法] 行瘀散结，通利水道。 [代表方] 代抵当丸加减。 [常用药] 当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀； 大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱 气化。
【诊查要点】
一、诊断依据（要求学生掌握） 1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点 滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量 明显减少。 2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱 证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头 晕、喘促等肾元衰竭证候。 3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患 者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久 不愈之病人。
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3．癃闭与关格
共同点 呕吐
癃闭 小便量少 或闭塞不 通 无
水蓄 膀胱
有
转化
癃闭进一步 恶化→关格 水肿、淋证 、癃闭发展 而来。
关格
并见，常有皮 肤瘙痒，口中 尿味、四肢抽 搐或昏迷 中医内科——癃闭
少数可 有
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三、相关检查
癃 闭
判 断 有 否 尿 潴 留
有
（ 体 检 、 膀 胱 超 ）
兼证
舌脉
治法
方 药
口苦口黏，或 舌质红， 口渴不欲饮， 苔黄腻， 或大便不畅， 脉数。
清利湿热， 八正散 通利小便 加减
肺热壅盛 肝郁气滞
浊瘀阻塞
脾气不升
肾阳衰惫
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【预防与调护】
1．锻炼身体，起居有时， 2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。 3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素， 4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免 癃闭的发生。 5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患 者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。 6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒 带入膀胱内。 7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水 ，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。 当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。 中医内科——癃闭 43
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一．病因病机
1．外邪侵袭： （外因：肺、膀胱）
下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→
湿热毒邪犯肺→热邪壅滞， 肺气闭塞→水道通调失司不能下 输膀胱→
燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→
2．饮食不节： （内因，脾胃） 久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下 注膀胱→ 饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→ 中医内科——癃闭 17
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二．文献摘要
1．病名： 《内经》 癃闭 闭癃 《伤寒论》 淋病 《金匮要略》 小便不利 2．病因病机： 《素问· 五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。” ——外邪伤肾 《灵枢· 五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”
——饮食不节 《素问· 宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。” 《素问· 本输》“ 三焦，实则闭癃，虚则遗溺。 ”
3．情志内伤（内因，肝） 惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送 及气化→水道通调受阻→ 4．瘀浊内停： （病理致病产物） 瘀血败精 痰瘀积块 →尿路阻塞→ 小便难以排出
砂石内生
5．体虚久病： （内因） （无阳则阴无以生） →肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权 久病体虚 →溺不得生→ 久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→ （无阴则阳无以化） 病因 病机 年老体弱