临床药师培训基地申报表【模板】
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
选送医院意见：
盖章
年月日
接收单位审核意见：
盖章
年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写一式二份，并在贴好的照片下部加盖医院公章方有效。
云南省第一人民医院临床药师培训申请表
姓名
性别
出生日期
年月
照片
（加盖医院公章）
身份证号码
民族
专业技术职称
职务
电子邮箱
何种外语及水平
工作单位
第一学历／学位
毕业院校时间专业
最高学历／学位
毕业院校时间专业
Байду номын сангаас申请培训专业
可否调剂
单位通讯地址
邮编
联系电话
座机：
手机：
工
作
简历
起止年月
单位
工作部门
从事何种工作
从事临床药学工作简况
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入学日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（ห้องสมุดไป่ตู้章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
临床药师师资培训基地
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
带教药师情况
姓名
师资培训证书号
职称
带教专业
培训人数
（截止2015年秋季结业）
医院临床药师制建设情况
字数不超过300字
基地临Байду номын сангаас药师培训管理情况
字数不超过300字
医院意见
医院盖章年月日
临床药师师资培训基地
申报表
单位名称
通讯地址
邮政编码传真
联系人联系电话
E - mail
二○一五年十二月
临床药师师资培训基地申报表
申请单位
通讯地址
邮编
传真
电子邮箱
基地主任姓名
职务
电话
电子邮箱
基地批准时间
2015年度
临床药师培训招生专业
医院配备专职临床药师情况
姓名
职称
（含取得相应资格证书）
【19xx年】
专业
临床药师培训申请表
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
12.卫生部临床药师培训试点基地申报表
附件2:卫生部临床药师培训试点基地申报表单位名称_______________________________________________________________通讯地址_______________________________________________________________邮政编码__________________________ 传真 ________________________________联系人____________________________ 联系电话 ____________________________E - mail _______________________________________________二OO六年七月填表说明1由医院直接申报时，不再填写参加单位；由高等学校组织组织所属临床医院联合申报时，高等学校为“申请单位”，相关临床医院为“参加单位”；2、“负责人姓名”栏中应填写牵头单位负责人。
3、“临床药师培训计划”请用附件形式另行附上。
本表中只填写“临床药师培训计划”要点，内容应简要介绍申请单位拟接受的参训人员数量、专业方向、培训内容、时间安排、培训方式等。
4、“医院基本情况”栏内容应按照“第二批卫生部临床药师培训试点基地申报与评审工作方案”中对临床药师培训试点基地条件的要求填写，可另附相关资料。
5、表中各栏需填写内容较多时，可另行撰文附后。
6、各单位可自行复印附表《卫生部临床药师教育培训基地人员情况表》，详细填写临床药师教育培训试点基地负责人及各位临床药师带教师资情况（临床药师每人填写一份，临床医师不填写）。
7、申报表由省卫生厅局科教处同意盖章后报送中国医院协会药事管理专业委员会。
地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座6S；邮编：100035；联系电话：010 —66001003; Email :yaoshi66@ ;联系人：颜青、李喜西。
安徽医科大学第二附属医院临床药师
培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟培训专业
填表时间
安徽医科大学第二附属医院临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
联系电话
现从事专业
拟培训专业
掌握何种外语
熟练程度
个人专业学习经历（请从高中毕业以后开始填起，一直至最高学历）
入日期
毕业日期
毕业院校
专业
学位
主要工作经历
开始日期
结束日期
工作单位
工作岗位
主要论文、著作/科研情况（论文名称、作者、期刊名称、期刊号、卷名、页码）
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
注：本表须用签字笔或蓝黑墨水钢笔填写。
鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表.doc
鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表申请人姓名工作单位申请单位鄂尔多斯市医院申请专业填表时间卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族出生年月身份证号技术职称行政职务所在医院名称医院等级（请选择）三级医院二级医院一级医院单位通讯地址邮编最后学历毕业时间是否全日制毕业院校专业学位联系电话电子信箱现从事专业申请培训专业（请选择）①抗感染药物专业②内分泌专业掌握何种外语熟练程度工作简历起止年月单位主要论文/科研情况学历教育期间的主要课程从事临床药学工作经历具体专业方向及本人拟进修何种专业（请选择）1、抗感染药物专业2、内分泌专业（是否接受专业调剂：a.是 b.否）临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式临床药学科/室主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任姓名：电话：电子邮件：药学部/药剂科主任意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（签字）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。
）选送单位意见（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）（盖章）年月日（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。
）接收部门意见（盖章）年月日临床药师培训基地招生学员登记表基地名称： 鄂尔多斯市中心医院 招生日期：2015年 月 日姓 名性别出生年月职称请在此处插入 电子照片选送医院申报专业通讯地址邮 编电子邮箱手机电话第一学历、毕业学校主要学历（从大学填起） 就读学校 起止时间 所学专业 所获学位1.2.工作简历（起止年月） 工作单位 起止时间 从事工作1.2. 从事全职临床药师工作实践情况近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)选送医院意见：公 章年 月 日接收培训基地意见：公 章年 月 日。
河南省肿瘤医院郑州大学附属肿瘤医院
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文、著作/科研情况
从事临床药学工作经历
选送科室意见
（盖章）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
河南省肿瘤医院/郑州大学附属肿瘤医院
临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
拟训基地学员申请表
姓名
性别
民族
照片（1吋）
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
第一
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
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附件2
临床药师培训基地申报表
医院名称
通讯地址
邮政编码
联系人
办公室电话
手机
传真
电子信箱
二○一年月日
填表说明：
1.由三级甲等综合医院或三级甲等专科医院自愿直接申报。
2.“医院负责人”栏中应填写：申请医院主管院长；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或者副主任。
封面上的电话、手机、传真、电子信箱等请填写联系人的。
3.“临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。
本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、培训内容、时间安排、培训方式等。
4.“医院基本情况”栏内容应按照“临床药师培训基地管理办法”第三项培训基地认定条件填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。
5.表中各栏需填写内容较多时，可另用附件。
6.申报医院可自行复印本申报表与临床药师登记表（临床药师和带教临床药师每人只需填写一份登记表即可）。
7.申报表与相关资料报省、自治区、直辖市卫生计生行政主管部门，经审核同意，并加盖公章后以电子版形式发至临床药师培训基地办公室电子邮箱：(******)；网址：www．Chinadtc．org．cn。
临床药师培训基地申报表。