急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会

急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的体会
急性胆囊炎是一种常见病，若不给予适当的治疗可发生严重的腹膜炎乃至死亡。

我院自2021年3月～2021年3月针对收治的135例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共135例，男57例，女78例，年龄23～75岁，病程1～30 d。

术前腹部B超或CT检查提示胆囊炎并胆囊结石，胆总管直径均≤8 mm，未见结石存在，其中显示胆囊体积增大，周围积液，囊壁增厚呈“双边征”的有85例。

1.2 手术方法
采用全麻或硬麻，取头高脚低左侧倾斜位，常规四孔法行腹腔镜胆囊切除术(LC)，术中维持腹腔压力12～14 mmHg。

进腹先观察胆囊周围情况，以有齿抓钳抓持胆囊壶腹部向右外上方牵引，沿其边缘打开Calot三角的前后浆膜，对于三角区水肿明显的可用边推边吸刮法钝性分离Calot三角，游离出胆囊管，近端距胆总管0.5 cm处用2枚钛夹钳闭并剪断胆囊管，结扎并离断胆囊动﹑静脉，顺逆结合切除胆囊，手术时间40～150 min。

2 结果
本组135例中完成LC133例（98.52%），其中行胆囊大部切除术25例；中转剖腹2例（1.48%），原因为Calot三角区严重粘连，解剖不清，创面出血无法控制。

术中右肝下放置腹腔引流管72例（53.33%），术后第1～5天拔管，术后住院时间为3～8 d。

术后常规病理切片证实为胆囊急性炎症改变，其中单纯性41例，化脓性67例，坏疽性27例。

术后出现切口感染5例，肺部感染、胸腔积液2例，经治疗均痊愈。

全组无胆瘘、肝外胆管损伤及死亡病例。

3 讨论
急性胆囊炎多为结石嵌顿﹑胆囊管梗阻﹑囊壁血液循环障碍而引起的急性炎症。

发作时间越短，炎症越轻，手术成功率越高。

急性胆囊炎早期，腹痛发作在48～72 h内，胆囊炎性充血，水肿较轻，由于水肿的存在使组织疏松，解剖层次尚可分离，且炎症早期阶段一般不易波及Calot三角，此时手术为最佳。

而晚期急性胆囊炎Calot 三角区炎症水肿，纤维组织增生，粘连瘢痕形成，呈冰冻样改变，胆囊床分界结构层次不清或消失，分离困难，容易引起出血，增加了LC 手术的难度。

有学者发现，急性胆囊炎在发病48 h内行LC与发病48 h以后行LC相比，前者的中转开腹率﹑术后住院时间等均优于后者，而两者的并发症发生率差异无统计学意义。

本组中有106例手术在急性发作72 h内进行，顺利完成LC 105例，中转剖腹1例，均治愈出院，随访恢复良好。

而对于患者腹痛程度不重，无腹肌紧张和反跳痛，无畏寒﹑高热，血常规提示白细胞数正常或稍偏高，腹部B超显示胆囊壁不增厚，轮廓清楚，手术时机也可适当延长。

手术中应严格按操作规程进行，辨清“三管一壶腹部”的解剖关系。

Calot三角的解剖是LC的关键，LC的严重并发症大多为在此操作不当引起，应紧靠胆囊壶腹部钝性分离Calot三角。

当Calot三角粘连严重，肝外胆管的走向难以确认，不必强行分离肝总管﹑胆总管和胆囊管的三角关系，只要紧靠胆囊颈部剪断胆囊管。

总的原则是“宁伤胆囊，不伤胆管”，必要时应中转剖腹手术。

当胆囊与胃﹑结肠﹑十二指肠粘连时，切勿使用电凝﹑电切，以免热损伤肠壁。

当胆囊肿大﹑张力高，可引起Calot三角区受挤压扭曲，应先行胆囊减压。

当胆囊颈部结石嵌顿导致胆囊管缩短变粗，须先将结石推向胆囊腔内，如有困难则在嵌顿结石的上方紧靠胆囊颈部侧剪一纵行小口排除结石。

对胆囊管短粗或炎性水肿难以钳夹的情况下，可用打结器结扎胆囊管以保证手术安全。

胆囊切除后及时解剖胆囊以尽早发现胆管损伤。

在胆囊颈部周围及Calot三角粘连严重，出血多，胆囊床积液，脓性胆汁污染腹腔，胆囊管钳闭不理想等情况应放置腹腔引流管可预防腹腔积液、感染，早期发现胆漏，引流胆汁，减少进一步损伤的发生，缩短
恢复时间。

急性胆囊炎在基层医院是一种临床常见病，而其中50%～70%是老年病人，急诊手术的并发症和死亡率均较高。

这就要求术前准备充分，对病人的诊断﹑治疗原则﹑手术方法及可能发生的并发症﹑预防措施和其他问题作出充分讨论和评估，并说明有中转开腹手术的可能性和原因，让病人做好心理准备。

严格掌握手术的指征，手术者要求技术熟练，配合默契。

对于基层医院来说，LC手术的适应证掌握应该比大医院更严格些，尽可能选择全身情况良好﹑年龄较轻、单纯性结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变手术，等积累一定经验后可选择一些急性胆囊炎﹑胆囊颈部结石嵌顿或有并发症的病人手术。

腹腔镜胆囊切除术以其手术创伤小﹑病人痛苦少﹑術后恢复快为特点，为广大病人所接受。

随着技术的不断发展，腹腔镜手术的适应证范围也不断扩大，某些原来是手术绝对禁忌证的疾病，如胆囊积脓﹑坏疽﹑穿孔等，也可急诊用腹腔镜来完成。

本组LC的成功率达98.52%，无医源性损伤的发生，说明在基层医院开展急诊腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，但仍需对病例手术的指征﹑时机加以控制，提高手术操作技能，以降低并发症的发生。