保险理赔十大争议案例 PPT课件

2008年7月2日，杨某因心梗到医院住院治疗。
保险公司在理赔时查明，向杨日葵保险网某于2006年1月6日—27日曾因肋软骨炎、高甘油三酯血 症、疑似高血压症在银川市第一人民医院住院治疗，出院时胸痛原因待查。但是投保 人在投保时未告知。
杨某认为已经参加了保险公司的体检，就不存在隐瞒病情。故没有不如实告知的问题。
一、猝死意外险赔么？
根据： 河南省鲁山县人民法院民事判决书 (2009)鲁民初字第1715号
原告李延军。 原告李涣曜。 原告李军辉。 原告李延晓。 委托代理人刘国敏。 被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。 代表人王秋丽，总经理。 委托代理人范俊霞，大仓向日葵保海险网 律师事务所郑州市分所律师。 原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下 简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向 本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院 裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权 委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已 审理终结。 四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的《麒麟行天下》短期 意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12 月6
在司法实践中，被保险人通过保险人组织的体检，是否能代替或者免除其如实告知义 务，一直是个有争议的问题。
《北京市高级人民法院保险纠纷案件指导意见（试行）》中规定：人身保险合同中投 保人的如实告知义务，不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。
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有很多；老业务员认为客户只要体检达标，至于是否如实告知没有错，这个理念是错 的!
老郭说理赔
十个诉讼理赔案例
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作者介绍
郭冲 明亚保险经纪公司资深业务总监； 带领百人团队，荣获《保险经理人》杂志评选的2010年 度中国百强团队称号； 国家理财规划师（chfp），MDRT百万圆桌会员，IDA 华大会员，世界华人寿险龙奖获得者； 近年来，在《中国保险报》、《经济参考》、《保险赢 家》等各种报刊杂志发表金融保险、理财规划、宏观经 济分析等系列文章向日葵保险网近百篇 。
如实告知和体检是两码事！不能因为体检没查出毛病，就不如实告知！故，以后客户 踏踏实实的还是如实告知吧！
三、营销员明知我有病，不告知赔么？
案例： 2007年6月底保险业务员李某到刘景菊家与其相识并谈及保险。刘景菊明确告知李某 自己的病情并出院不久，并向其出示新乡医学院第一附属医院健康保障卡。但李某却 说可以不如实告知投保。 6月28日，保险公司为刘景菊签发正式保险合同（康宁终身保险+住院费用补偿医疗保 险A型）。 2008年9月18日，刘景菊因病身故。 保险公司理赔时发现：20向日0葵保险7网 年5月25日至6月14日，刘景菊因脑胶质瘤病在新乡医学 院第一附属医院住院治疗。2007年6月2日，“在全麻下行颅内肿瘤切除术”。6月14 日，治愈出院。故属于带病投保。 刘景菊家属认为投保时，她刚刚出院不久，身体虚弱，尚在卧床恢复中，病态明显， 傻子也能看明白她有病，本身我们没有隐瞒什么啊？
被告人寿河南分公司辩称，李山死亡是其自身疾病导致，尽管让原告身感意外，但绝非是意 外伤害事故导致，显然不属《麒麟行天下》意外伤害保险责任范围，被告经核定后拒付保险金合 情、合理、合法，原告请求无理由，应予以驳回。
本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，可以对本案事实确认如下： 2008年8月，四原告之父向保险代理业务员潘某某缴纳100元购买被告人寿河南分公司《麒 麟行天下》自助保险卡一份。向日葵保保险网 险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、 工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。同年12月6日上午9点多钟，原告 之父李山在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李山 和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李山脸 色发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李山身故后，原告李涣曜向被告提 出索赔无果形成本案诉讼。 本院认为，四原告之父李山购买被告人寿河南分公司《麒麟行天下》保险系双方自愿，且该 保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，本院应予确认。在保险期限内，李山为工作 追赶形迹可疑人后猝死身故。李山之死亡与其生前追逐形迹可疑人时急烈活动这一特征存在着
问：保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？
一、猝死意外险赔么？
答案：猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就 是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原 因还是意外原因。
要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。 如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致 的，可以诉讼来向日葵保险网 由法院来判决！
被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后五日内向原告李延军、李涣曜、 李军辉、李延晓赔付保险金6向日0葵保险0网 00元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》 第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，由被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人 数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。
人寿保险公司上诉称刘景菊没有履行如实告知义务，不应给付保险金的上诉理由不 能成立，本院不予支持。
四、投保后病历口述有病史会理赔么？
案例： 2008年1月23日，温州叶某向被告保险公司购买“长保无忧”两全保险黄金套餐。保 险公司正常承保。 2008年10月9日，叶某因患糖尿病住院治疗，已经过了观察期，申请理赔。 保险公司理赔时发现：住院病历中“既往病史”一栏中记载：血糖异常病史8年，长期 饮酒、吸烟。但是投保时未告知。保险公司调查了很多医院。也没有发现叶某的任何 治疗过糖尿病历史数据。叶某是在投保后才第一次到医院治疗糖尿病。 叶某认为仅仅凭自己的口向述日葵保险网不能证明我投保之前知道自己患有糖尿病，当时口述是希 望医生重视而故意夸大的病情，其实是没事的！至于吸烟喝酒都是逢年过节应酬才做 的事情，也是夸大的一种行为。
同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人 进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带 回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效 死亡。其抢救记录诊断：向日葵保险猝网 死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！
一、猝死意外险赔么？
（接上） 必然的关联性。根据《信泰团体意外伤害保险条款》第十九条释义四：“意外伤害：指遭受外来 的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导致身体受到伤害”的赔偿条件；同时李 山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的13种责任免除的情形。且被告人寿河 南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种请 求被告人寿河南分公司赔偿保险金60000元之理由成立，本院应予支持。被告人寿河南分公司辩 解：李山死亡是其自身疾病导致，非属《麒麟行天下》意外伤害保险范围，要求驳回原告之请求 缺乏事实证据和法律依据，本院对其该辩解不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条 第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第六十四条第（一）项、最高人民法院《关于民 事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
审 判 长 赵继文 审 判 员 任怀庆 助理审判员 李凌云 二О一О年五月四日 书记员 郭易
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二、体检后承保还能说我是带病投保？
第二期 既往病史未告知，达到保险公司的体检额度标准，并接受保险公司体检，体检 一切正常，正常承保。出了险，会理赔么？
案例：
2006年8月8日。宁夏杨某以自己为被保险人向某保险公司投保“健康天使”重大疾病 保险。客户由于额度超过了体检核保额度，必须接收体检，杨某体检后一切正常，保 险公司顺利出了保险合同。
一、猝死意外险赔么？
（接上） 月，被保人李山在鲁山县城平安小区值班时，发现家属院里有两个陌生人形迹可疑，遂上前盘问， 两人转身就跑，李山和另一门卫分头去追，在鲁山县医院西边胡同追上逃跑人将其控制并带至平 安小区。李山因剧烈活动后精神紧张，在向公安机关报警后突然晕倒，后送至县医院抢救无效身 亡。被告以不符合合同约定的保险责任范围为由，拒绝赔付。现依法请求：1、要求被告赔付原 告之父意外身故保险金6万元。2、要求被告承担本案诉讼费。
三、营销员明知我有病，不告知赔么？ 八、“中暑”意外险理赔么？
四、投保后病历口述有病史会理赔么？ 九、私生子出现意外如何赔偿？
五、投保后职业类别变了会赔么？ 向日葵保险网
十、未婚指定受益人赔么？
一、猝死意外险赔么？
真实案例：2008年8月，李某向保险代理业务员潘某缴纳100元购买某人寿河南分 公司《麒麟行天下》自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故 残疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一 年。
问：最后会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？
三、营销员明知我有病，不告知赔么？
答案：判决书
法院认为，该投保单在声明与授权项目中载明：本人谨此授权凡知道或拥有任何有 关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将有关 资料提供给贵公司，此授权书的影印本也同样有效。人寿保险公司应当核实刘景菊填 写的投保单是否如实告知。
问：这个案例会理赔么？会赔的理由？不赔的理由？
四、投保后病历口述有病史会理赔么？
答案：
根据卫生部下发的《病历书写基本规范》的相关规定：
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，同时，病历的书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。病历中患者主诉的病史分为现病史与既往病史。在司法实践中， 病历一般都被采信为证据，理由如下：