(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)

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医疗质量考核表(较完整)

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
医技各科室医疗质量通用考核表（100分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100分）日期：得分：
输血科工作质量考核表（100分）日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200分）日期：得分：
放射科（CT）工作质量考核表（100分）日期：得分：
病理科工作质量考核表（100分）日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50分）日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100分）日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（100分）。

医疗质量考评标准.(手术科室、非手术手科室)

禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值评价内容与评分依据说明；1、考核总分数为100分。 2、各项扣分均上不封顶，下不保底。考评办法与扣分标准
考核得分
考核得分考评办法与扣分标准 2、药占比超过1％扣10分，按医院 (2012)12号文件药占比控制指标核算 3：用药不合理扣3分、抗生素使用率每高 1％扣1分。
1.查运行病历缺一项扣2分。
2.缺一项扣2分。 1、达不到不得分 2：降低1％扣1分 3：降低1％扣1分 4：降低1％扣1分 5、超过0、1天扣1分 6、超过0、1天扣1分 7、不达标扣5分 8、不达标扣5分 9、不达标扣2分 10、不达标扣2分 11、不达标扣2分 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分。 3：降低1％扣2分。 4：降低1％扣2分。 1、不达标扣2分 2：降低1％扣1分 3：超过标准不得分。
禹州市中心医院医疗质量管理持续改进考核标准(手术科室)
评价项目分值 10 分评价内容与评分依据考评办法与扣分标准
考核得分
1：全员掌握医疗核心制度并认真执行。各临床科室每月进行“核心 1：无培训考核不得分，随机抽查，一人制度”培训、考核一次、并有记录。未掌握扣5分，掌握不全，缺一项扣2分。 2：无记录或每少一次扣5分，未执行核心制度每次每项扣5分，记录不规范每项每次扣2分。 3：记录内容不规范扣2分，缺项一处扣1 分，相关记录一处不合要求扣1分，一项制度不落实扣5分。 4：一份空白病历扣2分，重大缺项每项一次扣10分，其它缺项每次扣5分，一般缺项每次扣2分，（抢救记录，手术记录） 1人掌握不全扣2分，科内有急危重病人及特殊病人未及时上报每天扣2分。 1：无培训、无考核不得分，掌握不全每次扣2分。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 53、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理,有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》,医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症,科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案,确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求,落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30) 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察,及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出, 疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录(告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。

医疗质量考核表(较完整)

临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题1、依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

54、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚 55、知情告知3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣156、医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚57、合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题15，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、五个敏感制度执行情况执行欠缺一次扣2分，未执行扣5分 5 18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。

医院医疗质量管理考核标准(含表格)

XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。

临床科(包括重点专科)医疗质量管理标准及考核标准表

3
有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准
3
查科室文字性材料及必备的记录本、
交班本
缺项不得分
有二级质控考核方案
3
3、管理质量
12
科室有质量管理方案(有目标、质量标准措施)
2
有工作制度、有年度工作计划、年终有总结
2
有考核、奖惩办法
2
有每次小组活动记录，内容真实、充实，对存在问题有分析、改进措施，考核到人
2
查医院投诉接待记分，两例以上倒扣录和满意度调查分；满意度低干
90%不得分。
1
单病种入院择期手术(特殊情况除外)平均住院日≤3天
1
4、中医特色质量
11
(1)严格执行单病种诊疗常规和特色技术操作规程，重点专科优势单病种中医特色 2 突出。
抽查产科的死亡记录
查看病历
不达标不得分不达标不得分未实施不得分
查病历
(2)病房中医治疗率≥50%,(重点专科≥ 70%)
1
(3)中成药辨证使用率≥90%
临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准一、基础质量基础知识、基本理论达标分数≥80分基本操作、基本技能达标分数≥90分应考率100%,合格率90%
分值检查评比方法
18
由医教科布置检查考核
扣分方法实际得分
6
每下降1分扣1分
6
查文字资料
低于85分不得分
6
每下降1%扣1分
2
2
七项均由信息科提每下降1%扣1分
供终末质量
下降2%不得分
2
临床诊断与放射诊断符合率≥90%
2
入院三日确诊率≥95%

医院医疗质量管理考核标准(含表格)

医院医疗质量管理考核标准(含表格)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。

医疗质量安全管理考核标准

标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗廿，术中手术时间大于3
小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术中按照手术切口使用抗廿，I类切口不使用或24小时之
内停用抗廿，II类切口48小时内停用抗m类切口抗生素使用3
至7天停约。
1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分
2、一、四级手术未进行术前讨论每一例扣1分
2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分
3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分
4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣
0.5分
4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目
1、有开展新技术、新业务工作培训加5分
2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分
〈〈手术风险评估制度》，做到“三步安全核查”，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。
头地查看或查手术病历5份，无记录或执行不到位扣5分；查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，大差错、医疗事故扣10分。
医疗
沟通
工作
5
每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。
1、无医疗规章制度扣1分
2、无诊疗常规扣1分
3、无技术操作规范扣1分
4、无患者入、出重症监护至标准及规氾扣1分
6
2、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持，预防用药要符合规范
1、缺合理使用抗生素的规范扣1分
2、无用药指征扣1分
2、病历中缺二级医师查房记录扣1分记录不规范

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

3.落实三级医师负责制，加强护理管理。

4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7.开展重点病种质量监控管理。

8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤12天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准。

医疗质量管理考核标准(医务科)

非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注： 1、医疗质量关键环节危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件 )——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。

Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。

考核项目1.科室质量管理工作(15 分)2.依法执业(15 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊 .手术或者有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合 (疑难病例除外).诊断不全面 .不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或者病情需要未请会诊致误诊 .漏诊 . 误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技得扣分标准扣分理由分1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分每项不符合要求扣 2 分抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危情况(10 分)考核项目6.单病种及临床路径管理(10 分)7.患者安全目标(10 分)8.医患沟通情况(5 分)9.医疗安全管理(5 分)10.出院病人随访(5 分) 11.医疗工作任务(5 分)术准入等相关记录2.查住院时间超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.成份输血使用率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批 .核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用考核内容1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析 .有无患者知情允许书.满意度调查1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危（wei）险值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查相关记录：不良事件登记上报记录.2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1. 完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况或者未书写抢救记录扣 2 分4-8.考核要点一项达不到要求扣 1 分扣分标准1.未开展单病种管理扣 5分2.未开展临床路径工作扣 5分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达要求，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分5.其他不符合要求每项扣 1分1.出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分3.未进行随访不得分要点一项不符合要求扣 1分本月存在的问题及持续改进建议：扣分理由得分科室：考核项目1.科室质量管理工作(10 分)2.依法执业(10 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)检查人：年月手术科室医疗质量管理考核标准(100 分)日期：年月日扣分理由1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否 24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分日得分1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊.手术或者每项不符合要求扣 2分有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或者病考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报扣分标准4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行情况(10 分)6.单病种及临床路径管理(5 分) 考核项目7.手术管理(15 分)8.患者安全目标(10 分)9.医患沟通情况(5 分)10.医疗安全管理(5 分)11.出院病人随访(5 分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技术准入等相关记录2.检查住院超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制 .急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成份输血，成份输血率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批.核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析.有无患者知情允许书.满意度调查考核内容严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前 5 位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术 .外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查危（wei）险值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查不良事件登记上报记录等2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危或者未书写抢救记录扣 2 分4-7.考核要点一项达不到要求扣 1 分1.未开展单病种管理扣 5 分2.未开展临床路径扣 5 分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分扣分标准考核要点一项达不到要求扣 1 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达标，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未登记 .上报各扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分3.其他不符合要求扣 1 分/项1. 未进行随访不得分，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：考核项目1.科室医疗质量与安全管理小组(10 分)2.人员管理(5 分)3.培训管理(10 分)4.急诊抢救工作的管理(10 分)检查人：年月急诊科医疗质量管理考核标准(100 分)检查日期：年月日考核内容扣分标准扣分理由1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于 70%；3.科主任具有副高及副高以上职称1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；每项不符合扣 4 分3.抢救记录符合要求4.是否定期有分析总结；日得分1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣分12.医疗工作任务(5 分)1每项不符合扣 2 分每项不符合扣 3 分不扣科室分5.急诊留观患者的管理(10 分)6.急诊患者优先住院的管理(10 分)7.重点病种的管理(10 分)8.会诊管理(10 分) 考核项目9.预检分诊(5 分) 10.病情评估管理(10 分)11.科室级应急制度(5 分) 12.院前与院内交接(5 分)1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48 小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向情况的分析记录；3.查看病历是否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；1.重点病种急诊服务会诊是否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；1.急诊抢救预会诊的相关制度执行情况2.会诊记录.会诊登记本符合要求；3.会诊医师资质符合要求考核内容1. 查看检诊分诊人员排班本；2. 查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2.查看定期对结果进行评价 .总结 .分析表；留观 . 门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人蓦地增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人蓦地增多的应急预案1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每项不符合扣 5 分每项不符合扣 3 分每项不符合扣 2 分扣分理由每处不符合扣 2 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分本月存在的问题及持续改进建议：扣分标准得分检查人年月日门诊质量管理考核标准(100 分)考核项目1.组织纪律(8 分)2.出诊管理(6 分)3.科室质控小组(10 分)检查日期：考核内容1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遛6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表2.因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前 1 天报科室负责人3.认真落实普通门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量1.检查科室质量控制小组制度 .职责.质控记录完成情况2.检查上报资料年月日扣分标准1-3 每 1 人次不符合要求，扣 1 分4-5 每发现一次扣 1.5 分6 未按要求完成，扣 1 分；无记录扣 1 分；记录不完善扣 0.5 分1.未按时报送排班表，扣 2分2.擅自换班者，扣 1 分3.职责落实不到位，一次扣 1分每缺一项扣 2 分，未随工作的不断延伸完善，扣 1 分质控记录不规范，扣 3 分；未提出整改措施或者未落实到扣分理由得分4.突发事件应急能力(5 分)5.医疗文书书写(15 分)6.诊疗质量(15 分)考核项目7.传染病管理(10 分)8.优化服务流程(12 分)9.服务态度(5 分)10.诊疗秩序(6 分)11.窗口1.突发事件(包括突发公共卫生事件 .灾害事故等)应急预案，能及时.妥善处理医院内部发生的突发事件2.积极参加突发事件摹拟演练，并能积极救治病员3.严格落实防火 .防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全1.门诊病历书写合格率≥90%2.门诊处方书写合格率≥95%3.各种申请单合格率≥95%1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推委病人2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在 10 分钟内到位3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或者收住院4.有无诊疗缺失5.严禁无适应症开大处方6.门诊与出院诊断符合率≥90%7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度8.门诊 3 日确诊率≥95%9.急诊抢救成功率≥80%考核内容1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2.医护人员严格执行手卫生规范3.对确诊的传染病患者及时隔离 .治疗.留验.观察.妥善安排处理1.严格执行危（wei）险重症患者优先处置的制度和程序2.落实首诊负责制，不得以任何理由推委病人3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间4.开诊双休日门诊.节假日门诊5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情允许权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉2.病人满意度调查≥90%1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患2.查体等治疗性科室，对病人要赋予适当遮挡，以保护病人的隐私3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物1.门诊各窗口服务对象等候时间≤人，每一项扣 1 分未上报医务科，扣 2 分1.未及时妥善应对院内突发事件，扣 2 分2.不参加摹拟演练，扣 2 分3.执行制度不力发生意外，扣1 分每份病历不合格，扣 1 分每份处方不合格，扣 1 分每份申请单不合格，扣 1 分1.未按要求执行，一次扣 1分2.不符合要求，一次扣 1 分3.不符合要求，一次扣 1 分4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚5.违反规定扣 1 分/张6. 不达标，扣 1.5 分7.未落实，扣 1 分7.不达标扣 2 分.8.不达标，扣 1.5 分.扣分标准1.诊断错误，每例扣 1 分；疫情卡填写不完整，扣 0.5分，不及时报卡，扣 0.5 分2.未执行，一人次扣 0.5 分3.不及时完成工作，一项扣0.5 分1.未建立登记本，一次扣 2分2.未执行，发现一次扣 1 分3.人员配置不合理，一次扣 1分4.未执行扣 2 分5.未执行扣 1 分6.无专业宣传，扣 1 分投诉 1 人次，扣 1 分病人满意度调查低于 90%，扣 2 分；每月满意度排名最后 2 名，各扣 1 分一项不达标，扣 2 分一项不达标，扣 2 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月检查日期：检查人员：扣分标准考核项目1.麻醉科室质量与安全管理 (15 分)2.麻醉医师资格分级授权管理(10 分) 3.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨考核内容1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 2.随机提问工作制度及岗位职责 3.查看诊疗规范的落实情况，查看各种制度的培训记录 4.查看麻醉数据库 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况 (资格证书) 2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程3.有无越权麻醉记录4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料 2.抽查病历检查手术风险评估 .术前麻醉准备及综合评估的执行情况 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评估制度每项不符合要求扣 3 分每项不符合要求扣 2.5 分1.每缺一项制度 2 分2.无麻醉讨论记录扣 1 分3.无讨论分析扣 2 分4.病例中的病情评估扣分理由得分日管理 (8 分)10 分钟2.常规检验 .检查项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30 分钟，急诊生化出具报告时间≤2 小时3.大型设备常规检查项目自检查开始到出具检查报告时间≤ 24 小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30 分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30 分钟考核内容1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况3.检查麻醉效果评价记录4.检查科室自查.分析整改资料5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查3.检查用血效果评价记录4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料扣分理由每项不符合要求扣 2分每项不符合要求扣 2分考核项目8.术后患者镇痛治疗管理(10 分)9.自体输血及术中输血管理(10 分)扣分标准得分1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况2.检查麻醉单书写是否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录1.意外及并发症及时报告2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程3.处理过程记录于病历/麻醉单中4.对麻醉意外和并发症专题讨论 ,定期自查.分析.整改1.监护结果和处理均有记录2.转出的患者有评价标准 (全身麻醉患者 Steward 评分)3.有患者转入 .转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改一项不符合要求扣 1分1、检查病历中每项缺陷扣 2 分2、麻醉单记录不规范每处扣 1 分3、麻醉单内容简单扣 1 分4.科室无资料扣 2 分材料检查每处不合要求扣 2 分每项不合要求扣 2 分论(10 分)4.麻醉计划及麻醉知情允许管理(15 分)6.麻醉过程中的意外与并发症处理(10 分)7.麻醉复苏室管理(10 分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100 分)考核项目1.科室设置基本要求(10 分)2.科室技术资格管理(20 分)3.危重患者管理(20 分)检查日期：考核内容1.现场查看基本设置 .有效床位 .预留床位 .设施配备备用完好2.设备保养 .维护 .校验 .使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值(如心电图报警数值设置) ，设备备用完好3.查看科室人员配备 . 医师人数与床位数之比＞0．8 ∶ 1 ，护士人数与床位数之比达到 2．5~3 ∶ 14.查看信息数据传递情况及院感监控情况1.查看相关制度与程序 .医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料 . 考核合格证书或者证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或者演示重症医学科基本技能要求1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定 .分级查房制度及执行程序 .多学科协作与支持机年月日扣分标准考核要点不达标每项扣 2 分考核要点不达标每项扣 2 分提问不熟练每人次扣 1 分其他考核要点不达标每项扣 2 分扣分理由得分4.科室质控管理(20 分) 考核项目5. 指标管理(30 分) 制.落实核心制度的相关规定与措施2 数据统计显示符合率合格3 转入转出无推委现象4 培训考核资料5 科室定期开展针对性质量评价6 查阅病历及排班本，体现分级查房制度 .主治医师以上负责诊疗活动7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣 2 分1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录 .要求有数据体现3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况4.提问相关应急预案5.医疗安全不良事件报告制度落实情况5.统计情况.并提问相关流程6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核内容1.抗菌药物临床应用相关指标 .抗菌药物合理使用率≥90%2.非预期的 24/48 小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率6.重症患者预期死亡率与实际死亡率7.重症患者压疮发生率8 各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率≥90%11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.考核要求每项不合格扣 2 分提问回答不合格每项扣 1 分扣分标准扣分理由本月存在的问题及持续改进建议：得分。

医疗质量考核表格模板

一票否决。

102、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

103、行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

药品比例超标按医院相关文件执行58、合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分109、合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分1010、查对制度每发现一次违规者扣5分 511、单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）512、“三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分513、医疗质量与持续改进PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核） 514、各科室各质控报表数据准确，上报医务部内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分515，不良事件与隐患上报漏报一例扣5分1016、医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分1517、核心制度制度掌握核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5 5考核内容考核方法与评分标准分值扣分存在的问题情况分18、入、出院诊断符合率≥95%每低于标准1%扣2分 519、平均住院日≤12天每超过一日扣2分 520、危重病人抢救成功率≥80%每下降1%扣2分1021、治愈好转率≥85% 每下降1%扣2分1022、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%每下降1%扣2分10 23、甲级病历率≥90%，住院病历科室质量管理小组评定病历等级误差＜10%，无丙级病历发现一份乙级病历扣10分；出现丙级病历扣40分。

非手术科室(无介入诊疗)医疗综合质量考核表

保卫科
病友服务中心
医院感染管理科
医疗安全管理科
考核科室农合医保科
门诊部
科教科
医德医风办公室
2、不参加培训，不按时上报消防材料的（分） 3、不能熟练掌握消防安全“四个能力”内容，不能熟练使用消防设施消防安保的（分）（） 4、违规使用大功率电器的（分） 5、消防设施管理不到位，堵塞、占用消防通道，造成存在消防隐患的（分） 6、发生刑事治安案件、民事纠纷，科室被盗的（分）出院病人回访满意度（）
非手术科室医疗综合质量考核表（无介入诊疗）
一、质量与安全管理（分）考核项目与内容考核科室 1、成立质量与安全管理小组，有质控计划 2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次 3、按时参加医院、科室会议并及时传达内容，严格交接班 4、科室有人员紧急替代方案，排班符合规范，有科室人员联系方式，规范听会诊排班 1、执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程 2、严格执行人员与技术准入制度 3、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批 1、住院患者按诊疗规范制定适宜的诊疗计划，疾病诊断及时、正确、依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析 2、重要诊疗活动在病历中做好记录 3、临床输血符合规范 1、制定规范的临床路径管理病种诊疗流程 2、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历 2、甲级病历≥95％、无丙级病历 3、病历3日归档率＞90% 1、落实三级医师查房制度、首诊负责制、医嘱制度、会诊制度、病例医务部讨论制度、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度 2、对住院时间≥30天及2周与1月再住院的患者进行管理与评价 3、执行院内多学科综合诊疗会诊制度 4、院内急会诊到位时间≤10分钟 5、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100％ 1、有危急值可追溯记录及处理记录 2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％ 1、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书 2、按制度要求施行手术等高危操作，手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100％ 1、首次随访由副主任医师及以上人员完成 2、有特定患者随访记录 3、科室对随访情况有登记，并进行总结分析 1、按医院要求组织参加三基培训考核、院内学术活动、住院医师规范化培训等 2、医务人员熟练掌握心肺复苏术 3、每月进行1--2次业务学习。 1、不良反应（分） 2、药占比（分） 3、基药比例（分） 4、抗菌药物使用率（分） 5、抗菌药物使用强度( 分) 药学部 6、I类切口( 分) 7、药事管理与培训考核( 分) 8、合理用药与处方点评( 分) 9、备用药品（含麻精高危）( 分) 1、医院感染管理( 分) 医院感染管理科

临床、医技科室医疗质量控制目标(非手术科室医疗质量与安全指标)

实际占用总床日数／实际开放总科系统、感染科）
≤7天（新生儿）
≤8天（普通儿科）
出院者占用总床日数／出院人数×100%
死亡率≤2%（内科、感染科、中医科）
死亡率≤0.5%（新生儿）
死亡率≤0.2%（普通儿科）
死亡人数／出院病人数×100%
危重病人抢救成功率≥80%
临床、医技科室医疗质量控制目标
（非手术科室医疗质量与安全指标）
质量与安全指标
统计方法
入院与出院诊断符合率＞95%
入院诊断与出院诊断符合数／入院诊断与出院诊断符合＋不符合数×100%
住院病历甲级率≥90%
甲级病历数／检查病历总份数×100%
住院病历乙级率≤10%
乙级病历数／检查病历总份数×100%
平均病床使用率≥95%
临床路径入组率≥50%
临床路径完成率≥70%
成分输血率≥90%
输血指征符合率≥90%
输血记录保存完整率100%
传染病漏报率0
医疗安全（不良）事件报告率100%
危急值登记处置率100%
患者及家属满意度＞90%
调查满意人数／总调查人数×10%
使用中皮肤消毒液≤100cfu/ml
手指≤10cfu/cm2
治疗室台面≤10cfu/cm2
危重病人抢救成功次数／危重病人抢救总次数×100%
入院3日确诊率≥85%
入院三日内确诊数／三日内确诊数与未确诊数×100%
医院感染率≤4%
院内感染漏报率≤10%
感染例数（本科内）／出院人数（本科内）×100%
住院科室抗菌药物使用率≤60%
国家基本药品使用率≥50%
使用药品比例及抗菌药物使用强度（DDD)（按药剂科相关动态管理指标执行）
患者腕带戴有率100%

临床科室医疗质量管理考核评分表

2、术中管理：认真执行三方核对和主刀医生负责制，麻醉医生要严密监测患者生命体征，手术医生、麻醉医生和手术护士要密切配合，手术方案更改及时告知家属并征得家属同意；
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
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1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
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（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。

(呼吸与危重症医学科)非手术科室医疗质量与安全控制指标

住院 CAP 患者死亡人数
住院成人社区获得
性肺炎（CAP）
CAP 患者住院死亡率住院期间接受机械通气的 CAP 患者数住院 CAP 患者接受机械通气的比例
进行了 CAP 严重程度评估的住院 CAP 患者
同期住院 CAP 患者总数
住院 CAP 患者进行 CAP严重程度评估的比例
住院低危 CAP 患者数
住院成人低危 CAP 患者住院比例
社区获得抗感染治疗前行病原学送检的住院 CAP 患者
性肺炎 CAP 患者住院期间抗感染治疗前病原学送检
（CAP）比例
≤7天
急救物品完好率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗纠纷例数
病案总数
病案质量
甲级病案率病案首页主要诊断正确率
≥90%
首页各项信息正确率
出院病历2个工作日归档率
≥95%
住院患者抗菌药物使用率
合理用药监测指标
科室考核线抗菌药物使用强度科室考核线
微生物检验样本送检率
医院感染控制质量检测指标
非手术科室医疗质量与安全指标统计表
科室：
年月
项目
内容
目标值科室值
出院人数
药占比
科室运行
科室考核线实际床位数
床位使用率
85-93%
出院患者平均住院日
危重患者抢救成功率
≥85%
入、出院诊断符合率
≥95%
住院时间超过30天患者例数
医疗安全不良事件发生例数
每百床位
医疗安全不良事件上报例数
每年≥10
次
住院患者死张剂治疗的
慢阻肺急性加重患者数
慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气

医疗质量考核标准(表格)

医疗质量考核标准（一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。

2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行医疗活动。

3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行科室建设和管理。

1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。

2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。

3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。

二、科室质量与安全管理组织（15分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。

2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。

3.有明确的岗位职责与制度。

4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。

1.无科室质量考核小组，扣15分。

2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。

3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。

三、科室质量与安全管理小组工作情况（15分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。

2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记录。

3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整改和落实，整改措施有记录。

4.有医疗质量关键环节检查记录。

5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科。

1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣15分。

2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。

3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5分。

4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。

5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。

四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规，并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。

2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。

医院医疗质量管理考核标准含表格

XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月1 / 157目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准2 / 157第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准3 / 157第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准4 / 157第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准5 / 157五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准6 / 157一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）7 / 1578 / 1579 / 15710 / 157第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）11 / 15712 / 15713 / 15714 / 157第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）15 / 15716 / 15717 / 157检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。