(非手术科室)临床科室医疗质量考核表(完成)

临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）

【科】

总分：检查人员：检查时间：

考核项目分

值

主要考核内容评价方法扣分原因

得

分

科室医疗质

量与安全组织、管理3

科室有由符合资质的人员组成的医

疗质量与安全管理小组，定期开展

质量评价活动（医务科不定期参加

科室科室质控会议）。各项制度、

预案健全。相关人员按时参加各类

质量管理工作会议，按要求完成指

令性任务。

质管小组未按要求认真履行职责，质管工作

未按时执行或工作记录未按时完成扣1分/

项（连续3个月未按时完成记录该项不得

分）；质管工作记录有缺陷扣0.2分/项；各

类质量管理工作会议缺会1次扣0.5分；临

时指令性任务未按时按质完成扣0.5分/次，

超过规定时间完成的，超过1周加倍扣分

（该项考核结果同时计入科主任年度绩效

考核中）

依法执业管

理规范诊疗

行为2

各级医师完成医师执业注册、并在

本院获得处方权授权方可独立行

医。各类诊疗行为不得违反诊疗规

范和操作指南。及时修订/更新本科

诊疗指南/操作规范，及时培训。

发现1例违规执业或超范围执业扣2分；1

例违反诊疗指南/操作规范，扣1分；未及

时修订/更新本科诊疗指南/操作规范或修订

后未在1周内及时进行科内培训1次扣1

分。

医疗制度知晓情况1

医务人员人人知晓核心制度，熟悉

医院主要医疗管理规定。

现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不

知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，

掌握不全扣0.2分/题/人

医疗规章制度30分会诊制

度

4

严格执行会诊制度，急会诊、术前

会诊、普通会诊、全院会诊及时到

位；院内普通会诊申请单需有主治

医师以上审核签字，会诊医嘱按时

开具，会诊记录规范并体现会诊意

见执行情况。

会诊未及时到位扣1分/次（全院会诊迟到

≥10分钟扣2分/次）；会诊制度其他要求执

行不到位扣0.5分/项

三级医

师负责

制 3

实行三级医师负责制，诊疗工作应

有三级医师框架，逐级请示、逐级

把关、逐级反馈、逐级负责。各级

医师按规范查房、按时规范完成记

录，落实查房医嘱。

三级医师负责制未落实扣1分/次；上级医

师查房次数不符合要求扣1分/例；查房制

度其他要求执行不到位扣0.5分/项

查房制

度

病例讨

论制度

4

疑难、术前及死亡病例讨论及时进

行，做好记录。

无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例

值班、

交接班

制度

3

科室排班应符合规定要求，值班人

员坚守岗位，执行床边交接及交接

班后巡视病房规定，规范完成交接

班记录。

值班人员不符合资质扣2分/人；脱岗扣2

分/人；交接班记录缺陷扣0.3分/项；本制

度其他要求执行不到位扣1分/项

危急值

报告制

度

3

严格执行危急值报告制度，不得瞒

报、漏报、延迟报告或延误处置，

病程记录按要求书写，有相应分析

无危急值登记每例扣1分，登记缺陷扣0.2

分/项；执行不到位扣1分/例；未及时采取

措施导致不良后果者本项不得分

医疗技

术应用

3

严格执行医疗技术临床应用管理规

定，经准入后才能进行相应资质的

操作。

发现1例违规者此项不得分

医患沟

通及知情告知制度3

在病情、诊疗（手术）方案、风险、

费用、临床实验等方面执行患者知

情同意，做好医患沟通，维护患者

合法权益。

未告知每例扣2分；执行不到位扣1分/例

病情评估制度3 执行患者病情评估管理制度。

未按要求评估扣1分/例，执行不到位扣0.5

分/例

急诊重

症患者转出转入2

严格执行医院急诊重症患者转入转

出相关规定。

转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定

及时转科，每例扣1分

其他医

疗制度/规定2

按要求执行本考核表未列举的其他

医疗管理制度或规定。

未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到

位扣0.5分/例

临床输血管

理2

严格掌握输血适应症和禁忌症，进

行临床用血前评估和用血后效果评

价，执行临床输血管理相关制度。

无适应症输血扣2分/例；未进行评估扣1

分/例；制度执行不到位扣0.5分/例

住院病历书

写5

按照《广西壮族自治区医疗机构病

历书写与管理规定》及医院相关规

定要求规范书写病历。

未按时整改缺陷每项扣0.5分；凡出现丙级

病历或质量追踪被评为不合格病历者此项

不得分；病历质量追踪后无整改措施或持续

改进者扣2分/例

单病种或急

诊重点病种

管理2

按照单病种或急诊重点病种质量指

标进行管理，并按时、按质完成填

报，并能按期进行统计、分析和总

结。

未规范开展单病种或急诊重点病种质量管

理扣0.5分/例，未按时或按质完成单病种填

报每例扣0.5分；未能按期进行统计、分析

和总结扣1分/次。

临床路径管

理3

按照临床路径实施方案进行科室临床

路径病种管理，规范完成临床路径表

单及患者告知，定期对相关数据进

行汇总分析。并在病程记录中记录

患者入径、退出、变异的情况。

入组率或完成率每降低1%扣0.5分；无表

单扣1分/例，表单填写缺陷扣0.5分/例；

无告知书扣1分/例，告知书缺陷扣0.5分/

例；未对数据进行汇总分析扣2分，分析不

全扣0.5分/项，病程记录相关内容不完善扣

0.5分/例

医疗安全 4 医务科、投诉管理部门等根据纠纷、

投诉等情况共同评价。

确认为医方过错者扣2分/例；,服务态度差

等导致的纠纷扣1分/例

医德医风 6 党办根据科室医德医风情况评价。评价结果每月由党办报医务科

培训学习 2 科室成立考核领导小组，有培训计

划，完善培训考核登记，每月定期

组织业务学习。

无组织或无计划或无登记表此项不得分，违

反医院相关培训制度、每次扣1分，业务学

习缺1次扣0.5分

质量指标40 按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）

注：1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际

得分。