护理文书质控方案

2016年护理文书质控方案

电子护理文书经过2015年不断发现并解决书写中存在的问题并不断优化，已形成了较为规范的表格式护理文书，临床的书写能力在不断提升，为进一步加强我院中医电子护理文书书写质量管理工作，建立健全完善的全程质量监控组织，提高全院文书质量意识和法律意识。经质控组讨论拟定2016年护理文书质控方案如下：

一、人员组成：

组长：朱晓玲

副组长：程丽

成员：

一病区：燕丽三病区：褚小菁四病区：曹瑞五病区：梁颖

六病区：夏秀云七病区：熊庆文八病区：顾庆梅九病区：陆勤茹

十病区：王敏十一病区：潘敬敏十二病区：牛礼风十三病区：张蔚蔚

十四病区：朋婷玉十五病区：杜雯十六病区：孙周兰十七病区：郜雪菡

十八病区：丁文丽ICU：陈文俊社区：待定手术室：赵娟

二十二病区：叶绪凤(杜鹃) 二十三病区：李巧云

二十四病区：赵曼二十五病区：徐敏

二、工作职责：

1、在护理部主任领导下进行护理文书书写质量管理控制工作。

2、依据《安徽省中医护理文书书写规范》，制定护理文书质量考核标准。

3、熟练掌握安徽省中医护理文书书写规范，熟悉文书书写相关知识并不断学习文书书写新规定

及院内文书书写补充规定。

4、负责全院护士中医护理文书书写规范培训。

5、督促科室认真执行文书书写规范，协助科室及时、有效地解决文书书写中遇到的各类问题。

6、实行三级文书质量监控。为保证护理记录的真实性、准确性、连续性、完整性，减少护理记

录修改率，实施病历三级检查，即各科室质控人员每周检查本科室病历1次，护士长每周不定期检查本科室病历1次，护理文书质控小组每月检查护理文书1次，并参与终末文书质量检查。科室检查侧重于护理记录的真实性、准确性和及时性，护理部检查则注重病历的整体质量。

7、定期召开护理文书质控管理小组成员会议，针对检查过程中所存在的问题进行分析讨论，指

出存在问题，做到及时反馈，制定改进措施。

三、质控安排：

1、各责任护士全程负责分管床位病人的护理文书书写质量；文书质控护士每周检查1次，护士

长每周检查1次；文书质控护士负责归档前出院病历护理文书书写质量检查（包括各种表单的顺序）。4-5月份进行科室、片区、护理部文书评比活动。

2、文书质控护士按照科护士长安排，参与片区归档护理文书质控检查。抽查份数：

出院病历≤50份，抽查20%；＞50份，抽查10%；抽查时间：当月12日、25日，所查出的问题及时反馈，病区及时整改（在14日、28日之前完成）。

3、文书质控护士每月2人轮流参与护理部文书质控检查，存在的问题具体到护士个人。

4、2016年度文书质控组采用随机检查的模式进行检查，继续出现上月存在的问题加倍扣分。质

控重点放在纸质版签名是否规范，使用临床输血过程记录单，入院护理评估单与方案对应，有中医证见，病情变化记录要体现疾病专科护理、中医辨证施护内容。

安徽中医药大学第二附属医院护理部

2016.01.01

2016年护理部护理文书检查安排表

备注：

1、每季度召开护理文书质控会议1次，参与本季度在案、归档文书检查的同志负责汇报归

档文书存在的问题；质控会讨论制定整改措施。

2、注有“ ”者负责汇总本季度文书质控存在的问题并进行原因分析，提出持续改进措施。