劳动保障书面审查备案表
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劳动保障部门审查纪录
科室负责人：
经办人：
时间：
否□
是否通过职 工代表大会
医疗保险
生育保险
应参保缴费人数 实参保缴费人数 上年度欠缴金额 累计欠缴金额 招 招用人数： 招用时间： 用 农 民 工 情 况 最低工资
是否按时支付工资
拖欠情况（另纸说明） 其 上年度是否被当地劳动保障行 政部门立案处理记录 他 是□ 情 况 否□ 说 明
以上所申报各项内容真实、准确，提供凭据、资料真实有效，如有虚假，本单位愿承担 相关责任。 法定代表人（签章） 年 月 日
女工与未成年工 保护情况
是否遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定： 是否遵守禁止使用童工规定： 是□ 否□
是□
否□
工作时间和休息 是否遵守工作时间和休息休假,执行职工带薪年休假条例： 是□ 休假情况 用人单位建立内部劳动管理规章制度情况 规章制度名称 1、 2、 3、 社 项 目 养老保险 会 保 险 订立时间 是否通过职 工代表大会 规章制度名称 4、 5、 6、 情 况 （人,元） 失业保险 工伤保险 订立时间
劳动保障部门审查纪录
科室负责人：
经办人：
时间：
否□
是否通过职 工代表大会
医疗保险
生育保险
应参保缴费人数 实参保缴费人数 上年度欠缴金额 累计欠缴金额 招 招用人数： 招用时间： 用 农 民 工 情 况 最低工资
是否按时支付工资
拖欠情况（另纸说明） 其 上年度是否被当地劳动保障行 政部门立案处理记录 他 是□ 情 况 否□ 说 明
以上所申报各项内容真实、准确，提供凭据、资料真实有效，如有虚假，本单位愿承担 相关责任。 法定代表人（签章） 年 月 日
女工与未成年工 保护情况
是否遵守女职工和未成年工特殊劳动保护规定： 是否遵守禁止使用童工规定： 是□ 否□
是□
否□
工作时间和休息 是否遵守工作时间和休息休假,执行职工带薪年休假条例： 是□ 休假情况 用人单位建立内部劳动管理规章制度情况 规章制度名称 1、 2、 3、 社 项 目 养老保险 会 保 险 订立时间 是否通过职 工代表大会 规章制度名称 4、 5、 6、 情 况 （人,元） 失业保险 工伤保险 订立时间