糖尿病酮症酸中毒及高渗状态优秀课件

以上三项检查可以确诊糖尿病酮症酸中毒， 但是还有一些变化必须注意。
酮症时肾排出的尿酸减少，可出现一过性 高尿酸血症。
血钠、钾浓度多在正常范围，甚至偏高， 而机体已大量丢失钠、钾、氯。
即使无感染白细胞总数及粒细胞也可明显 增高。
DKA的治疗
一、补液
诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小 时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直 到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮 症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液 后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，
西方国家1995年有流行病学资料表明每 1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例
糖尿病酮症酸中毒
定义
由于胰岛素不足及升糖激素不适当升
高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以
致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，
高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床
综合征。
流行资料
每年1-DM的DKA发病率约3-4% 大于64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4%
对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可 以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L时 可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L可以 给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多 钠盐、低张液体和使血糖下降过速。
二、胰岛素
对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素 4－6 u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生， 恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限 度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的目的是 消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和 低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现已 不再采用大剂量胰岛素治疗。由于患者明显脱水， 循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂 量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长 效胰岛素。
特殊表现
广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛， 常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光 不正
实验室检查
血糖明显升高：多数在16.7～27.8mmol／l，有时高达33．3～ 55．5mmol／l以上，可伴有高渗性昏迷。
血常规：白细胞高。 血气分析：血PH值＜7.35，严重者血PH值＜7.0； CO2结合力常＜
临床表现：
临床症状
➢ 三多一少症状加重 ➢ 糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏
力等。
消化系统
消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮 水后也可出现呕吐。
呼吸改变
呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈 Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱 桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹 果味）。
DKA的诊断
根据糖尿病酮症酸中毒的临床表现和实验 室检查所见，不难及时做出正确诊断。
诊断注意事项
一、 血糖：未经治疗者血糖多中度升高，如血糖超过 33.3mmol/L(600mg/dL)则提示有肾功障碍。经不正确 治疗（如大剂量胰岛素注射）者可能出现低血糖而酮症并 未能纠正。 二、 酮体：发生临床酮症时血酮体升高均在5－10倍以上。 尿酮体测定方法简单，除严重肾功障碍者外均与临床表现 平行，可以作为诊断依据。 三、 动脉血PH值：酮症早期由于体液的缓冲系统和肺、 肾的调节作用，血PH值可以保持在正常范围。但碳酸根 及碱剩余明显下降。如果氢离子浓度的增加超过了机体的 缓冲能力，则血PH值将急骤下降。CO2结合力只反应碱 贮备情况，不能直接反映血PH值。
小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按 0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖 下降速度70~110mg/小时为宜，根据血糖 下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后 胰岛素减量或酌情改为皮下注射。
＜病理生理＞
胰岛素分泌量↓↓ 升糖激素分泌↑↑
胰岛素作用严重缺乏
脂肪分解↑
高血糖
乙酰CoA↑ + 草酰乙酸↓
酮体
乙酰乙酸↑
β羟丁酸↑ 丙酮↑
柠檬酸 三羧酸循环 受抑制
DKA的严重程度
酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及 重度3种情况。
轻度PH＜7.3或碳酸氢根＜15mmol/L； 中度PH＜7.2或碳酸氢根<10mmol/L； 重度PH＜7.1或碳酸氢根＜5mmol/L，后
13.38mmol／l（30容积％），严重者可＜ 898mmol／l（20容积 ％）；剩余碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。 尿常规：尿糖强阳性、尿酮体阳性。当合并肾功障碍时，酮体不能由 尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。 血酮体定性强阳性。血酮测定多采用硝普盐法，目前比较公认的是血 酮＜0.6mmol/L为正常，血酮＞5mmol/L有诊断意义。 电解质紊乱：血钠大多＜135mmol／l，少数正常，偶可升高；若＞ 150mmol／l，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾初期正常或偏低；当少 尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞55mmol／l，而发生高钾血症； 小于3mmol／l，而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。 血脂：可升高，重者血清可呈乳糜状。
者很易进入昏迷状态。
DKA的诱因
急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤，手术 胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 精神应激 有时可无明显诱因
DKA的发病机理
激素异常
胰岛素水平降低 （绝对或者相对）
拮抗激素增加 （绝对或者相对）
代谢紊乱百度文库
•严重脱水 •电解质代谢紊乱 •代谢性酸中毒 •多脏器病变
糖尿病酮症酸中毒及高渗 状态优秀课件
前言
2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少 年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主, 我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家, 但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的 绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生 问题.
1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向, 而且经常以首诊.
神志改变
神志状态 有明显个体差异，早期感头晕， 头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟 钝、腱反射消失，甚至昏迷。
其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳 痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现 屈光不正。
➢脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减 少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水 量达到体重15％以上，由于血容量减少， 出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢 厥冷。