意外险之免责及骗保案例
315保险理赔技巧之：8大案例助您跳过拒赔陷阱
315保险理赔技巧之：8大案例助您跳过拒赔陷阱很多人买完保险后，尤其是自己花钱买商业保险，会有一种踏实的感觉，觉得以后万一出点什么事儿，有份应得的补偿。
可是据了解，很多理赔纠纷的“种子”也大多在这个时候埋下。
买保险是个细致与专业并重的事情，无论条款有多烦、细节多复杂，还是静下来心来多问、多看。
医疗险应该是所有险种中理赔起来最细碎的险种之一，也最容易发生理赔纠纷。
以下8个实际发生的案例，纠纷的根源均可追溯到投保时候。
费用型医疗险多保无益案例1：2002年张先生的单位为每位职工购买了一份住院医疗险与养老险，2004年一位代理人向其推销一款重疾险附加住院医疗险，他觉得这款保障计划蛮合适的，当即购买。
某天张先生突然病倒，在医院治疗很多天，当他向保险公司申请理赔时，却被告知重复投保，保险公司只能给予一次赔偿。
分析：住院医疗险分成费用型与补贴型。
所谓费用型住院医疗保险是指保险公司根据合同中规定的比例，按照投保人在医疗中的所有费用单据上的总额来进行赔付。
即投保人通过社会基本医疗保险报销部分医疗费用后，保险公司按照保险损失补偿原则，补偿投保人所花费用的剩余医疗费。
补贴型住院医疗保险又称定额给付型住院医疗保险，与实际医疗费用无关，理赔时无须提供发票，保险公司按照合同规定的补贴标准对投保人进行赔付。
通常保险公司会以投保人就医天数与保险合同规定的每日津贴额作为理赔依据，按其住院天数给付医疗津贴。
购买两份或以上的费用型医疗险，才构成重复投保，投保人只会浪费保费，而得不到双重补偿。
而津贴型则不存在重复投保，可以按照需要的额度购买。
建议：投保人在购买住院医疗险时，务必先问清属于费用型还是津贴型，如果投保人已拥有一份费用型住院医疗险，或认为自身单位医疗福利比较全面，不妨投保津贴型住院医疗险。
意外险别忘附加意外医疗案例2：今年春节，龙先生开车回河北老家探亲，不幸遇严重车祸。
为此在医院住了17天，花去医疗费近15000元。
伤势虽稳定了，但右脚却被诊断为永久丧失机能。
十大骗保案例的典型特征
十大骗保案例的典型特征案例一：“金手指”案——自残骗保未遂被告人获刑六年案情简介：2008年3月至6月间，舒某为骗取保险金，先后在十余家保险公司，以本人作为被保险人，投保了保险金额达1000余万元的人身意外伤害保险。
2008年10月16日，舒某买来排骨，在剁排骨时故意将自己左食指近节指端剁断，经鉴定属七级伤残。
依据保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，该伤残给付保险金比例为10%。
其后，舒某到保险公司索赔保险金，因案发而未得逞。
判决结果：连云港灌南县人民法院以保险诈骗罪（未遂），判处舒某有期徒刑六年，并处罚金人民币五万元。
点评：钱本无罪，但却有些人为了弄到钱而变成魔鬼。
一时的贪念造成被告终身的残疾、永久的后悔、六年的刑期。
《中华人民共和国刑法》等法律规定，诈骗保险金无论既遂还是未遂，将会受到拘役、最高十年以上有期徒刑并处二十万元以下罚金甚至没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，将会受到拘留、罚款的治安管理处罚。
保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。
案例二：团伙诈骗案——20人团伙撞车骗保谋不义财最高获刑十九年案情简介：2004年7月至2006年12月间，某汽车修理厂投资人李某单独或与他人共同利用自有车辆、借用的车辆或其他车主送修、保养的车辆，虚构未发生的车辆保险事故或故意制造车辆相撞的交通事故作案94次，利用被保险人的身份或指使他人向保险公司报案理赔，累计骗取保险金147余万元。
判决结果：原苏州虎丘区人民法院根据李某等人的犯罪事实及量刑情节，以诈骗罪、保险诈骗罪判处李某有期徒刑十九年，剥夺政治权利三年，并处罚金人民币七万四千元；其他19名被告分别被判处十五年至六个月不等的有期徒刑，并处罚金四万三千元至三千元不等。
犯罪工具奔驰S320轿车一辆，予以没收。
点评：撞车骗赔是一个“一举两得”的惊人举动——没收了车辆，人进了囹圄，如意算盘终成空。
意外伤害险 谨防理赔出“意外”
意外伤害险谨防理赔出“意外”作者：郑晓琳来源：《投资与理财》2009年第15期理财产品某保险公司人身意外伤害保险案例：现年30岁的韩先生为自己授保了某保险公司人身意外伤害保险，每年缴纳保费150元，基本保险金额10万元。
保险责任为：被保险人若在保险期间内因意外伤害身故，保险公司给付身故保险金10万元；若因意外伤害造成残疾，保险公司根据残疾程度按相应比例×10万元给付残疾保险金；若因意外伤害造成烧伤，保险公司根据烧伤程度按相应比例×10万元给付烧伤保险金。
律师点评“天有不测风云，人有旦夕祸福。
”近来，各类不断见诸报端的意外事件让人们越来越深切地体会到这句俗语的现实含义，也让越来越多的人开始注重购买人身意外伤害保险，希望借此让自己的生活少一些意外多一些平安。
但是，由于意外伤害保险保费较便宜，合同条款比其它保险简单，很多投保人往往在购买保单时就不太留意保险合同的一些关键条款，以致发生意外事故时，保险公司的赔付让自己大感意外，颇有上当的感觉。
首先，意外伤害险的保障范围大多仅限于身故和伤残，并非投保人通常理解的只要发生意外就可获赔。
由于“低保费、高保额”的特点，意外险赔付目前实际上仅能针对死亡或伤残等事故，不可能包含一切因意外所引起的费用。
譬如，依据该款人身意外保险合同的约定，只有当被保险人遭遇合同约定的意外事故、烧伤导致身故或达到合同约定的残疾、烧伤程度之一，保险公司才给付身故保险金10万元或按照残疾、烧伤程度对应的残疾保险金或烧伤保险金进行赔付。
但在现实生活中，我们大多数人按照自己的预期将人身意外伤害险理解为只要被保险人发生意外事故造成了身体伤害就可以获得赔付，很显然，人身意外伤害保险的实际保障范围远远要小于人们的理解和预期。
因此，在我们购买人身意外伤害保险时，较为理想的保障组合是，购买意外伤害险的同时附加人身意外医疗保险，这样，既可以保障意外事故造成了严重后果可以获得赔付，也可以同时获得一定的治疗费用。
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==意外伤害保险理赔案例篇一：2.意外伤害保险案例 10则第二部分意外伤害保险十则案例1.猝死可否获得意外伤害保险赔偿新华网上海４月４日电（记者刘丹）上海市静安区人民法院日前一审判决一起保险理赔案，对于一桩意外伤害保险案例作出判决。
２００４年９月初，原告周女士的丈夫在生前购买了保险，基本保险金２３０２０元。
保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起１８０日内身故，保险公司支付两倍的基本保险金。
２００７年１０月１日，周女士丈夫突然死亡，经警方鉴定确认为猝死，保险公司仅按疾病死亡标准支付了保险金２３７８７.７３元，家属对此不服，并于同年１１月下旬提起诉讼。
周女士称，其丈夫属意外身故，保险公司应当按意外死亡标准支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿２３０２０元。
同时，周女士向法院提供了其丈夫单位出具的相关证明，证明丈夫生前身体健康。
(来自: : 意外伤害保险理赔案例 )2.气死是否属于意外伤害？案情简介：1997年4月11日，被保险人郭某（男）因患心肌梗塞住院接受治疗。
在此之前，郭某所在单位为全体职工投保了“团体人身意外伤害保险”，每人保额5万元，保单中载明郭某之子为受益人。
5月25日，郭某病情稳定准备出院，却因琐事与同室患者发生争执而生气，突然死亡。
被保险人之子即向保险人提出给付保险金，而保险公司认为郭某死亡属于被他人气死，不属于意外伤害保险的保险责任，拒绝给付保险金。
3.是意外伤害死亡还是因病死亡？案情简介：被保险人吕某，男，40岁。
201X年5月，其所在单位投保了团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。
201X年11月4日，吕某独自一人进山打猎（允许的区域并有持枪证），不慎从树上掉了下来，摔伤腿部。
吕某欲爬到公路上等待获救，途中因天气寒冷感染了肺炎，两天两夜后，在公路附近被发现，已死于肺炎。
意外险骗保案例
意外险骗保案例最近，关于意外险骗保的案例屡见不鲜，引起了社会各界的广泛关注。
意外险是一种保险产品，旨在为被保险人在意外事件发生时提供经济赔偿，但是一些人却利用意外险进行骗保，对保险行业和社会造成了不良影响。
下面我们就来看看一些意外险骗保的案例，以便更好地了解和防范这一现象。
案例一，虚假事故骗取保险金。
小明在购买意外险后，故意制造了一起假意外事故，然后向保险公司申请理赔。
小明声称自己在家里不慎摔倒受伤，导致医疗费用和误工损失，要求保险公司支付赔偿。
经过调查，保险公司发现小明的伤情并不符合实际情况，最终拒绝了他的理赔申请。
案例二，虚构意外事件骗取保险金。
小红在外出旅行时，故意将自己的手机摔坏，然后向保险公司提出了手机意外险的理赔申请。
小红声称手机是在旅行途中不慎摔坏的，要求保险公司支付赔偿。
然而，调查发现小红手机摔坏的时间和地点与她声称的旅行路线并不相符，最终保险公司拒绝了她的理赔请求。
案例三，伪造医疗费用骗取保险金。
小李在一次意外事件中受伤，随后向保险公司提出医疗费用的理赔申请。
然而，调查发现小李伪造了医疗费用的发票，将一些并非自己实际发生的医疗费用列入理赔清单中。
最终，保险公司发现了这一行为，并拒绝了小李的理赔请求。
以上案例中，这些人利用意外险进行骗保的行为不仅损害了保险公司的利益，也增加了保险公司的理赔成本，最终也会对广大消费者的利益造成不良影响。
因此，我们每个人在购买意外险时，都应该保持诚信，不要利用意外险进行骗保行为。
同时，保险公司也应加强对理赔申请的审核，提高风险防范意识，遏制意外险骗保的现象。
总之，意外险骗保的案例时有发生，我们需要引起足够的重视。
购买意外险是为了应对意外事件带来的经济损失，而不是用来进行骗保的工具。
保险行业和社会各界应共同努力，加强对意外险骗保行为的打击力度，维护保险市场的正常秩序，为广大消费者提供更加安全可靠的保险服务。
保险欺诈警示案例
保险欺诈警示案例一、案例一：带病投保有这么一个例子哦。
一个人他本身就患有很严重的疾病，但是在购买保险的时候呢，他故意隐瞒了自己的病情。
他想着啊，要是告诉保险公司自己生病了，那肯定要么保费特别高，要么人家就不给他保了。
所以他就心存侥幸，在填写健康告知问卷的时候，全填的是没有疾病。
后来啊，他因为这个病住院了，就向保险公司索赔。
保险公司在调查的时候发现他之前是带病投保的，这种行为就是保险欺诈呢。
这种行为是不道德的，而且也违反了保险合同的约定。
二、案例二：虚构保险事故有个人呀，他为自己的汽车买了保险。
有一天呢，他的车其实啥事没有，但是他想从保险公司那里骗点钱。
于是他就自己制造了一个假的事故现场，把车弄出点小损伤，然后打电话给保险公司，说自己开车不小心撞到了路边的栏杆。
保险公司的理赔人员过来勘查的时候呢，发现这个事故现场有很多不合理的地方。
比如说，碰撞的痕迹不符合正常的事故逻辑，而且周围也没有监控或者目击证人能够证明这个事故是真实发生的。
最后经过深入调查，发现他是虚构保险事故，这也是典型的保险欺诈行为哦。
三、案例三：故意夸大损失还有这样的情况呢。
一个商家给自己的店铺买了财产保险。
有一天店里发生了一点小火灾，只是烧毁了一小部分商品。
可是这个商家啊，他为了多拿点保险赔偿，就故意夸大损失。
他把一些没有被烧毁的商品也说成是被火烧坏了的，还伪造了一些损失清单。
保险公司在理赔的时候，会进行详细的调查核实的。
他们发现这个商家提供的清单和实际情况严重不符，这就是故意夸大损失的保险欺诈行为啦。
四、案例四：冒名顶替索赔这也是很恶劣的一种情况哦。
有个人给家人买了医疗保险。
家人生病住院的时候呢，他找了一个和家人长得有点像的人，用家人的名字去办理住院和索赔手续。
因为他觉得家人的病情比较严重，治疗费用很高，想通过这种冒名顶替的方式让保险公司多赔点钱。
但是保险公司在理赔审核的时候，发现住院的人和被保险人身份信息有很多不匹配的地方，经过调查就发现了这种冒名顶替索赔的欺诈行为。
关于骗保十大骗保案例
据有关报道，即便是保险业发达的美国，其保险欺诈一度仅次于毒品 犯罪，仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500 亿 美元的损失。
2 保险欺诈造成的损失呈不断上升趋势
史上最大代价骗保案后 你需要知道保险欺诈八个真相
1 保险欺诈几乎无法避免
何为“保险欺诈”？按照一般的理解，保险欺诈仅指保险金诈骗类 欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的 保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意 造成保险事故，骗取保险金的行为等。
但实际上，其定义有广义与狭义之分，上述只是狭义的定义，而广义 上，保险欺诈是指所有假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行 为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和 保险合同诈骗类欺诈行为等。按照这种定义，保险消费在投保时未尽如 实告知义务、保险代理人销售误导等都可以算作是保险欺诈的一种。
8、冒名顶替“移花接木”骗取保险金。
这种类型主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加 保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。此种情形通常出现 于医疗保险中，一般是非被保险人以被保险人的名义享受医疗服务后再向保险公 司索赔。但也有公然先用自己真实信息看病再出具假证明向保险公司索赔的。笔 者数十年理赔审核实践中拒赔过很多类似案件，现仅举一例：2012.10.1晚8时许 ，本市某县一女张CC在外省某打工地被摩托车撞成肋骨骨折、脑震荡和全身多处 挫裂伤后，肇事者逃逸。其住院19天花费万余元，出院后来司申请索赔医疗费， 并特附一份所在单位证明：“兹有我公司职工张 YP，小名叫CC，我公司为职工 投保医疗保险时按习惯称呼，将张YP名字登记为张CC，住院时也登记为张CC。 ”乍一看本案是乎无什破绽，但其单位的异样证明却引起我的警觉。进系统一查 ：“张YP”承保信息的身份证号为42242919650910****，而索赔时提供来的“ 张YP”身份证复印件中的号码却为 42100219701020****，相差五岁。随后我们 求助公安局全国联网的户籍查询系统核实得知，二者根本就是两个不相干的人。 原来张CC住院了，但她没有保险，于是想到冒名该单位已保险的同姓女张YP骗取 保险赔款，随后PS了一份假身份证复印件，换了照片却忘记了换身份证号码。开 始态度强硬的不停催赔，最后在事实面前不得不放弃索赔。
意外险骗保案例
意外险骗保案例在我们日常生活中，意外险是一种非常常见的保险产品，它可以为我们提供一定的经济保障，以应对意外事件所带来的损失。
然而，近年来，一些意外险骗保案例频频发生，让人们开始对意外险产生了一些疑虑。
下面，我们就来看一些实际的意外险骗保案例，以便更好地了解和避免这些风险。
案例一，小明的“摔倒”。
小明购买了一份意外险，保险金额高达百万。
有一天，小明在家里不小心摔倒，导致手臂骨折。
他便向保险公司提出了理赔申请，希望得到相应的赔偿。
然而，保险公司进行了调查后发现，小明摔倒的地方是在他家的阳台上，而阳台上明显有一些摔倒的痕迹，怀疑小明是故意摔倒来骗取保险金。
最终，保险公司拒绝了小明的理赔申请。
案例二，小红的“意外”。
小红是一名职业运动员，她购买了一份高额的意外险，以保障自己在比赛中可能发生的意外。
然而，在一次比赛中，小红故意摔倒并声称受伤，希望获得保险公司的赔偿。
保险公司对此展开了调查，发现小红的摔倒行为并非意外，而是有预谋的。
最终，小红的理赔申请也被拒绝了。
案例三，小李的“车祸”。
小李是一名司机，他购买了一份交通意外险。
有一天，小李在驾驶汽车时发生了一起交通事故，导致车辆受损和自己受伤。
他随即向保险公司提出了理赔申请。
然而，保险公司在调查中发现，小李的车辆在事故前就存在一些损坏，怀疑小李是故意制造事故以骗取保险金。
最终，小李的理赔申请也被驳回了。
通过以上案例，我们可以看到，一些人在购买意外险后，出于个人利益的考虑，故意制造事故或伪造受伤来骗取保险金。
这种行为不仅损害了保险公司的利益，也影响了正常的保险市场秩序，更重要的是，这种行为严重损害了诚信和公平的社会价值观念。
因此，我们在购买意外险时，应该理性对待，不要盲目追求高额的保险金额，而是应该选择符合自身需求的保险产品。
同时，在面临意外事件时，我们应该保持诚实和守法，遵守保险合同的约定，不要出于私利而故意制造事故，以免陷入法律和道德的漩涡中。
总的来说，意外险骗保案例的发生给我们敲响了警钟，我们应该增强风险意识，保持理性对待保险，遵守保险合同，不给自己和他人带来不必要的麻烦。
真实案例看意外险赔不赔“猝死”？
真实案例看意外险赔不赔“猝死”？本文大概1929字阅读需要5分钟开篇一个大大的问号：发生猝死这么意外的事情，为啥说意外险不赔付呢？这个问题我其实在之前的文章里提到过一小段，但是并没有引起大家的重视。
因此我今天再把这个问题好好说一下。
先来看一个典型案例：2014年10月，湖南邵阳的龙先生在打好羽毛球后，感觉身体不舒服，下午去医院检查显示身体没有什么大问题。
没想到就在他去停车场拿车的时候，突然倒地不起，经抢救无效死亡。
医生的初步判断是心脏问题，再加上运动过量进一步诱发出来，但是没有尸检没有办法给肯定结论。
后来家属处理完龙先生后事，整理遗物的时候，发现龙先生之前投保过意外险，保额是50万元。
于是家属要求保险公司进行赔付。
但是保险公司认为龙先生猝死是因疾病导致的，不符合意外伤害的定义，因此拒绝赔付50万，只同意按一般死亡赔偿退还2.5万元保费。
家属不服，将保险公司起诉到法院。
案件经过审理，保险公司将龙先生突然倒地死亡推定为“病死”，而非意外死亡，缺乏逻辑上的证明。
而且家属事先不知道龙先生投保有意外险，不能苛求死者家属必须进行尸检来举证，也不能说亲属是故意不及时报案。
最后判决出来，既然保险公司不能证明龙先生是非意外伤害身故的，那就是说他是意外身故的，判决保险公司赔付8.6万元。
看到这样的判决结果，大家有没有觉得有一丝诡异？如果保险公司确实免责，就不应该赔付，只根据合同条款约定退还保费即可；如果龙先生是意外伤害身故的，保险公司要承担赔偿责任，那就应该判其赔付保额50万元，为何只判决8.6万元呢？要解释这个现象，我们先要搞清一个问题，为什么猝死保险公司不赔呢？如果因为猝死不赔这个原因去骂保险公司，那其实是不公平的。
因为这不是保险公司自己定的，而是国际通用的意外伤害定义的确是不包括猝死的。
意外险中对意外伤害的定义在保险实务中处理赔案要遵循一个很重要的原则，就是近因原则。
这一原则是通过判断风险事故与保险标的损失最为直接的因果关系，从而确定是否承担保险赔偿责任的一项基本原则。
意外险保险理赔案例
意外险保险理赔案例意外险保险是一种重要的保险产品，它能够在意外事件发生时为被保险人提供经济上的保障。
下面，我们将通过一个实际的案例来详细介绍意外险保险的理赔流程和注意事项。
某位先生购买了意外险保险，不久后不幸发生了一起意外事故，导致他受伤住院。
在这种情况下，他需要进行保险理赔。
首先，他需要准备好相关的理赔材料，包括医院的诊断证明、治疗记录、费用清单等。
然后，他需要联系保险公司，填写理赔申请表并提交相关材料。
保险公司在收到理赔申请后，会进行审核。
他们会核实被保险人的身份信息、保险合同的有效性以及事故的真实性。
一旦审核通过，保险公司将会给予赔偿。
在这个案例中，先生经过了一段时间的等待后，最终获得了保险公司的理赔款。
在理赔过程中，被保险人需要注意一些事项。
首先，他需要确保提供的材料真实有效，不得提供虚假信息。
其次，他需要积极配合保险公司的审核工作，及时提供所需的补充材料。
最后，他需要了解保险合同中关于理赔的条款，确保自己的权益不受损害。
在购买意外险保险时，被保险人也需要注意一些事项。
首先，他需要了解保险合同中的保险责任和免责条款，避免因为自身的疏忽而导致理赔失败。
其次，他需要选择信誉良好的保险公司，确保在发生意外时能够及时得到理赔。
最后，他需要定期检查保险合同，确保保险金额和保险责任符合自己的需求。
通过以上案例，我们可以看到意外险保险在意外事件发生时的重要性。
购买意外险保险不仅能够为自己提供经济上的保障，还能够减轻意外事件带来的负担。
因此，我们建议大家在生活中及时购买意外险保险，并了解相关的理赔流程和注意事项，以便在需要时能够顺利获得理赔。
【VIP专享】2.意外伤害保险案例 10则
第二部分意外伤害保险十则案例1.猝死可否获得意外伤害保险赔偿新华网上海４月４日电（记者刘丹）上海市静安区人民法院日前一审判决一起保险理赔案，对于一桩意外伤害保险案例作出判决。
２００４年９月初，原告周女士的丈夫在生前购买了保险，基本保险金２３０２０元。
保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起１８０日内身故，保险公司支付两倍的基本保险金。
２００７年１０月１日，周女士丈夫突然死亡，经警方鉴定确认为猝死，保险公司仅按疾病死亡标准支付了保险金２３７８７.７３元，家属对此不服，并于同年１１月下旬提起诉讼。
周女士称，其丈夫属意外身故，保险公司应当按意外死亡标准支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿２３０２０元。
同时，周女士向法院提供了其丈夫单位出具的相关证明，证明丈夫生前身体健康。
2.气死是否属于意外伤害？案情简介：1997年4月11日，被保险人郭某（男）因患心肌梗塞住院接受治疗。
在此之前，郭某所在单位为全体职工投保了“团体人身意外伤害保险”，每人保额5万元，保单中载明郭某之子为受益人。
5月25日，郭某病情稳定准备出院，却因琐事与同室患者发生争执而生气，突然死亡。
被保险人之子即向保险人提出给付保险金，而保险公司认为郭某死亡属于被他人气死，不属于意外伤害保险的保险责任，拒绝给付保险金。
3.是意外伤害死亡还是因病死亡？案情简介：被保险人吕某，男，40岁。
2000年5月，其所在单位投保了团体人身意外伤害保险，保险金额5000元。
2000年11月4日，吕某独自一人进山打猎（允许的区域并有持枪证），不慎从树上掉了下来，摔伤腿部。
吕某欲爬到公路上等待获救，途中因天气寒冷感染了肺炎，两天两夜后，在公路附近被发现，已死于肺炎。
4. “意外”是对谁而言的案情简介：某公司采购员刘某于2000年10月15日在某旅馆住宿，室内有“请勿吸烟”的标志，但刘某仍在床上抽烟。
疲劳至极的刘某很快入睡，手中的烟头掉落在棉絮上引起火灾。
保险理赔法律风险案例(3篇)
第1篇一、案例背景近年来，随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷案件也日益增多。
保险理赔作为保险合同履行的重要环节，其法律风险不容忽视。
本案例以某保险公司与被保险人之间因保险理赔产生的纠纷为背景，分析其中存在的法律风险，并提出相应的防范措施。
二、案例简介2018年5月，某保险公司与王某签订了一份人身保险合同，保险金额为50万元，保险期间为一年。
合同约定，若王某在保险期间内因意外伤害导致身故或残疾，保险公司将按照合同约定支付保险金。
2019年6月，王某在一次意外事故中不幸身故。
王某的家属向保险公司提出理赔申请，要求按照合同约定支付保险金。
然而，在理赔过程中，保险公司以王某的死亡原因不属于意外伤害为由，拒绝支付保险金。
王某的家属不服，将保险公司诉至法院，要求保险公司按照合同约定支付保险金。
法院审理后认为，根据保险合同的约定，意外伤害是指被保险人在保险期间内因意外事故导致身体受到伤害。
王某的死亡原因虽然是由意外事故引起，但其死亡并非由意外事故直接导致，而是由后续并发症引起。
因此，法院判决保险公司不承担赔偿责任。
三、案例分析本案中，保险公司拒绝支付保险金的主要法律依据是保险合同的约定。
以下是本案涉及的主要法律风险分析：1. 合同条款的明确性风险保险合同作为一份法律文件，其条款的明确性至关重要。
本案中，保险合同中关于意外伤害的定义较为模糊，导致双方对意外伤害的认定产生争议。
这表明，在签订保险合同时，保险公司应确保合同条款的明确性，避免因条款表述不清而引发纠纷。
2. 理赔标准的适用风险保险理赔过程中，保险公司需要根据合同约定和理赔标准进行判断。
本案中，保险公司以王某的死亡原因不属于意外伤害为由拒绝理赔，表明在理赔标准的适用上存在风险。
保险公司应建立健全的理赔标准体系，确保理赔过程的公正、公平。
3. 证据收集和审查风险保险理赔过程中，保险公司需要收集和审查相关证据。
本案中，王某的家属未能提供充分证据证明其死亡原因与意外事故之间存在因果关系，导致法院判决保险公司不承担赔偿责任。
意外保险案例的法律判决案例(3篇)
第1篇一、案情简介原告李某，男，30岁，某市居民。
被告某保险公司，住所地某市，经营范围为各类保险业务。
2018年6月，李某在参加单位组织的户外拓展活动中，不慎从高处坠落，造成重伤。
事后，李某向被告某保险公司提出意外伤害保险理赔申请。
被告经调查后，认为李某的受伤不符合意外伤害保险的理赔条件，遂拒绝了李某的理赔申请。
李某不服，遂向法院提起诉讼。
二、争议焦点本案争议焦点为李某是否构成意外伤害，以及被告是否应当承担意外伤害保险理赔责任。
三、法院判决（一）事实认定经审理，法院查明以下事实：1. 2018年5月，李某所在单位为其全体员工购买了意外伤害保险，保险期限为一年，由被告某保险公司承保。
2. 2018年6月，李某参加单位组织的户外拓展活动。
在活动中，李某不慎从高处坠落，造成重伤。
3. 事故发生后，李某向被告某保险公司提出意外伤害保险理赔申请。
被告经调查，认为李某的受伤不符合意外伤害保险的理赔条件，拒绝了李某的理赔申请。
（二）法律适用根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“保险合同生效后，被保险人因意外伤害导致身故、残疾、疾病的，保险人应当按照保险合同的约定承担保险责任。
”同时，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对属于保险责任的，应当在合同约定的期限内予以支付；对不属于保险责任的，应当自收到赔偿或者给付保险金的请求之日起三十日内，向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者给付保险金的通知书，并说明理由。
”（三）判决结果1. 关于李某是否构成意外伤害的问题，法院认为，李某在参加户外拓展活动时，因意外事故导致重伤，符合《中华人民共和国保险法》第十七条规定的意外伤害的构成要件。
因此，李某的受伤构成意外伤害。
2. 关于被告是否应当承担意外伤害保险理赔责任的问题，法院认为，被告某保险公司与李某所在单位签订的保险合同中，已明确约定了意外伤害保险的保险责任。
保险以案说险典型案例
保险以案说险典型案例老张是个特别谨慎的人，但有时候就是怕啥来啥。
有一天，老张在自家院子里晒太阳，看到旁边有个小凳子有点歪，就想着去扶正。
谁知道，脚底下不知道啥时候有个小石子，他一滑，整个人就朝着凳子扑了过去。
这一扑可不得了，凳子腿直接把他的胳膊给划了一道大口子，鲜血直流啊。
老张被家人紧急送到医院，又是缝针又是包扎的，医药费花了不少。
老张突然想起来自己之前买了一份意外险，心里想着：“这时候该派上用场了。
”可当他向保险公司申请理赔的时候，却被拒绝了。
老张就特别不理解，自己这不是意外受伤吗？找到保险公司理论。
保险公司的工作人员就给他解释了：“您这个情况啊，虽然看起来是意外，但咱们意外险里的‘意外’是有严格定义的。
它得是外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
您在自家院子里，那属于相对安全的私人环境，这个小石子也是院子里本来就可能存在的东西，从某种程度上来说，您有一定的注意义务。
而且您去扶凳子这个动作，也存在不小心的成分，所以不符合理赔条件。
”老张这才恍然大悟，原来意外险里的“意外”不是自己想的那么简单。
这个案例就告诉我们，买意外险的时候，可不能想当然地觉得只要受伤就是意外就能赔。
一定要仔细看清楚条款里对“意外”的界定，比如说像什么酒后摔倒受伤、从事高风险运动受伤（如果不在保障范围内）之类的，都可能存在理赔争议呢。
结果在一个路口转弯的时候，因为酒精的作用反应有点慢，和另外一辆正常行驶的车给撞了。
小李当时就吓清醒了，赶紧下车查看情况。
对方车主很生气，报了警不说，还要求小李全额赔偿维修费用。
小李心想自己有车险啊，就给保险公司打电话报案。
保险公司的人来了之后，了解了情况，一查小李喝了酒。
这时候就告诉小李：“您这个情况，我们只能按照交强险的规定，在限额内对对方车辆进行赔偿，而且我们还有权向您进行追偿。
您自己车辆的损失，我们是不会赔偿的，因为您这是酒驾，属于车险的免责条款。
”小李这下可傻了眼，不仅要自己承担自己车的维修费用，还要面临交警的处罚。
团体意外险理赔案例
团体意外险理赔案例最近，我所在的学校组织了一次学生参加户外野营活动的团体意外险理赔案例。
这个案例发生在野营活动的第三天，当天下午，我们在山区进行徒步，一名学生在行进的过程中不慎跌倒，导致头部撞击到岩石上，造成了严重的头部受伤。
当事故发生时，我作为带队老师立即呼叫急救电话，并协助其他同学将受伤学生稳定，防止二次伤害。
不久后，急救人员赶到现场，对受伤学生进行紧急救治，并将其送往最近的医院进行进一步的诊治。
经过诊断，受伤学生被确诊为头部骨折，并需要进行手术治疗。
为了尽快帮助学生的家庭理赔，学校与保险公司联系，出具了有关证明材料，并将学生的报销费用清单和医生诊断报告等材料提交给保险公司。
保险公司在收到材料后，进行了快速审核，确认学生的意外伤害符合团体意外险的理赔条件。
随后，保险公司向学生的家庭支付了一定的医疗费用，并承诺在学生完成手术治疗后，根据具体报销比例进行后续的理赔。
在受伤学生住院期间，保险公司的理赔人员对学生的康复情况进行了定期跟进和咨询，并提供相关的医疗建议和指导。
这对学生的家庭起到了极大的帮助和支持，减轻了他们的经济负担。
经过两个月的康复治疗，这名学生的伤势得到了良好的恢复，手术效果也较为理想。
学生出院后，家庭再次向保险公司提交了相关的理赔材料。
保险公司进行了再次确认和审核，并在短时间内完成了后续的理赔手续。
最终，在保险公司的支付下，学生的家庭成功获得了全部的理赔款项，既包括了手术和康复期间产生的费用，也包括了学生因为受伤暂时无法上课而导致的学费损失。
这个案例让我深切体会到团体意外险的重要性和保险公司的用心服务。
保险的出现，不仅可以帮助受伤者减轻经济负担，也可以在意外发生后，给予及时的援助和支持，帮助受伤者早日康复。
同时，保险公司的高效理赔流程，也保证了受伤者和家庭能够及时获取到应有的赔偿款项，最大限度地减少了受伤者和家庭的困扰。
这个案例的成功理赔经历，使得学校和学生们对团体意外险更加了解和信任，也对保险公司的专业和效率给予了高度评价。
保险公司骗保案例
保险公司骗保案例
保险公司骗保是指保险公司为了获得更多的利润而采取欺诈手段，通过虚假信息或者不当手段向投保人兜售保险产品，或者在理赔过程中故意拖延或拒绝理赔。
这种行为不仅损害了投保人的利益，也损害了整个保险行业的声誉。
下面就列举一些保险公司骗保的案例，以便投保人能够更加警惕。
首先，有些保险公司在销售保险产品时会对投保人隐瞒重要信息，或者通过夸大宣传来误导投保人。
例如，一些保险公司在销售重大疾病保险时可能会故意不提醒投保人某些疾病不在保险范围内，导致投保人在发生这些疾病时无法获得理赔。
这种行为严重损害了投保人的权益，也违反了保险公司应当遵循的公平诚信原则。
其次，一些保险公司在理赔过程中可能会采取拖延或拒赔的手段。
例如，有投保人在发生意外或者疾病后向保险公司提出理赔申请，但保险公司却以各种理由拖延理赔，甚至无故拒绝理赔。
这种行为严重损害了投保人的权益，也违反了保险公司应当履行的理赔义务。
另外，一些保险公司可能会通过篡改保单或者虚构理赔事实来骗取保险金。
例如，有投保人在购买保险产品时可能会被保险公司工作人员误导，签署了一些不利于自己的条款，或者在理赔时被保险公司工作人员要求提供虚假证据。
这种行为不仅违反了保险公司的职业道德，也构成了欺诈行为。
综上所述，保险公司骗保行为严重损害了投保人的权益，也损害了整个保险行业的声誉。
因此，投保人在购买保险产品时一定要谨慎选择保险公司，了解保险产品的条款和保障范围，避免成为保险公司骗保的受害者。
同时，监管部门也应加大对保险公司的监管力度，严厉打击保险公司骗保行为，维护投保人的合法权益，促进保险市场的健康发展。
手术意外险理赔案例山东
手术意外险理赔案例山东爱美之心，人皆有之，现在有很多的整容医院，可以帮人们实现变美的愿望，自己对自己哪里不满意就可以整哪里，整容也算一场小手术，很多人为了留条后路，就会之前给自己投保一份意外险，这都是为了有个保障，可是买了保险之后，就怕出险的时候产生理赔纠纷。
很多人为了变美，就会去整容，对于整容整形医院我们也要好好了解一下有没有资质，医生有没有上岗证件，这都是为了保障自己的人身安全，为了美把命搭进去了可是得不偿失，这不就有一个妙龄女子在整容手术中发生了意外，结果理赔被拒，让我们一起来了解一下怎么回事？有什么方法可以防止保险拒赔呢？今天好买保将会通过一则真实案例来给大家分析一下。
01真实案例在2017年6月，28岁的山东女子李某预约了一场整容手术，在手术的前两天，她为自己投保了一份意外险，保额为50万元，不幸的是李某在整容手术中发生意外离世，家属悲痛欲绝。
家属处理完女儿的后事之后，李某母亲孙某便整理资料向保险公司提交了理赔申请，被保险公司拒赔，孙某很是生气，但是保险公司不予理会，最终整容医院赔付给李某的母亲孙某50万元。
02案例分析李某是在接受整容手术的时候发生意外死亡的，但李某买的就是意外险，保险公司为什么不给予赔付呢？李某购置意外险，为的就是在发生意外的时候能得到赔付，但最终还是白交了保费。
其中最主要的原因就是由手术意外造成的意外事故是属于意外险中的免责条款，所以保险公司可以不赔付保险金，现实生活中类似事件还有很多，人们都会有这样的想法，为了避免由意外带来的经济损失，他们会提前投保一份意外险。
03好买保观点买了保险就是为了弥补经济损失，但是拒赔事件屡屡发生，我们肯定不愿意见到这样的结果。
所以为了避免入保险公司拒赔的坑，我们要注意以下几个问题。
1、投保人在购买保险的时候要看清合同的免责条款对于投保人来说，了解清楚合同中的免责条款是非常重要的，比如上述案例中的意外险的免责条款通常有手术事故、从事潜水、跳伞等高风险运动、酒后驾驶、无证驾驶、战争、军事行动、流产、分娩、故意自伤等。
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拒赔 2014年6月13日 高级人民法院判决 2014年8月4日
蒋某某家的水田与蒋某甲承包的鱼塘相邻，蒋某某在未通知蒋某 甲及其家人的情况下，挖开塘堤放水，这有证人证言和现场勘查照片 予以证实；蒋某甲到蒋某某家论理时，蒋某某先持刀刺伤蒋某甲的额 头，在打斗中，蒋某某甲持砖头打蒋某甲头部这一情节可予认定；
（三）项约定，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被
谋杀的，保险人不承担给付保险金责任。
此外，还约定，本保单缴费日期为2012年6月23日二十四时前，在
投保人按约定交付保险费后，保险人依照本保险条款和附加条款等承担
保险责任。
7
2012年6月8日
被告开具了100元《保险业专用发票》
2012年6月23日
职业道德
（专 业 胜 任）
意外险之免责与骗保案例
1
目录
1 自身故意行为引起身亡 2 受益人行为引起身亡 3 巨额意外骗保案
2
3P
Purpose 更多的了解案例 总结风险提示
Process 讲解；案例
Profits 更加正确全面的认识意外险 更好地发挥意外险的保障功能
3
案例公告
4
目录
1 自身故意行为引起身亡 2 受益人行为引起身亡 3 巨额意外骗保案
被袭击或被谋杀的原因而造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金
责任”的规定，蒋某某死亡属于保险合同约定的免责情形。
6
法院事实
认证原告
投保经历 2012年6月7日
原告梁某是死者蒋某某的妻子,原告蒋某某甲是死者蒋某某的儿子,原 告蒋某某乙是死者蒋某某的父亲。
蒋某某生前在A市务工期间，向被告办理了一份个人意外伤害保险，
据此，诉请法院判令被告给付原告因蒋某某意外死亡身故保险金6万元。
被告辩证
蒋某某死亡的原因在于其自身的故意行为引起，刑事判决书查明，蒋某某先
持刀划伤蒋某甲额头，才被蒋某甲反击进而发生打斗，从而导致蒋某某被刺死,因
此，蒋某某主观上存在明显的故意行为，其行为不属于意外事故.
根据保险条款第六条第（三）项“因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、
双方上诉
被告人蒋某甲及其辩护人以蒋某某、蒋某某甲过错在先及案件因 民间纠纷引起为由，提起上诉，要求对蒋某甲从轻处罚；
附带民事诉讼原告梁某、蒋某某甲、蒋某某乙及其委托代理人以 原审判决不支持其诉请的死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损失费， 是适用法律错误为由，亦提起上诉，要求改判。
9
高级人民法院审理
蒋某某按保险单约定的日期支付了被告100元保险费
案情叙述 背景
2013年5月初
2013年5月5日 14时许
蒋某某生前与蒋某甲均为某村村民，蒋某甲承包了本村组一张叫“新 塘”的鱼塘，并在该塘放养了价值数千元的鱼苗，“新塘”与蒋某某家的 水田相邻
蒋某甲发现鱼塘与蒋某某家水田之间的堤坝被挖开放水、跑了鱼，并 听村民说是蒋某某家放的水
蒋某某甲系他人用锐器（如单刃尖刀类）贯穿左侧腹壁致腹主动 脉破裂，急性失血性休克死亡。
中级人民法院判决 2014年3月3日
中级人民法院作出《刑事附带民事判决书》判决: 一、被告人蒋某甲犯故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身； 二、被告人蒋某甲赔偿附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋 某某乙各项经济损失共计人民币40028元； 三、驳回附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋某某乙的其他 诉讼请求。
高级人民法院作出《刑事附带民事裁定书》裁定:驳回上诉，维持 原判。
本案争议焦点
蒋某某是否属于意外身亡和被告是否可以免责。
10
法院判决
结合原告叙述承认蒋某甲与蒋某某的扭打与高级人民法院的裁定书表明,蒋某 某的死亡是因打斗引起，而非意外身亡；对被告提出的蒋某某死亡的原因在于其自 身的故意行为而引起的主张，本院予以采信；
保险单号为#####，保险单约定的受益人为法定；保险期间自2012年6
月8日零时起至2013年6月7日二十四时止；
约定的险种为意外伤害保险（保险费为43元、保险金额为6万元）、
附加个人意外伤害医疗保险（保险费为49元、保险金额为1万元）、附加
意外伤害住院津贴保险（保险费为8元、保险金额为3600元），保险费
5
原告：梁某（妻子），蒋某某甲（其中一个儿子），蒋某某乙（父亲） 被告：某保险公司分公司 投保人/被保险人：蒋某某
基础
保险关系存在;合同合法有效
原告诉请
蒋某甲进入原告家论理时蒋某某被杀，过错责任全部在蒋某甲一方，且被法 院以故意杀人罪定罪服法；同时，也说明蒋某某没有“挑衅和故意”行为；被告 拒赔理由不能成立。
屋门口，拿起一扁担欲打蒋某甲，但因伤势过重体力不支倒在堂（厅）屋
门口的台阶上，蒋某某亦倒在堂屋门口的台阶上；本案原告梁某见状，持
堂屋门口一木板凳朝蒋某甲砸去，未砸中，蒋某甲遂逃离现场。
ห้องสมุดไป่ตู้
蒋某某、蒋某某甲父子当场死亡。
8
法医鉴定
蒋某某系被锐器（如单刃尖刀类）致左上臂、右前臂、左腹部软 组织裂伤、左胸裂伤并血气胸、右下腹部裂伤并右侧股动脉断裂、右 侧股静脉大部分断裂大出血，急性失血性休克死亡；
蒋某甲前往蒋某某家与蒋某某论理，双方随后在蒋某某家院子发生争
吵，继而相互推搡;
在推搡过程中，蒋某某持刀划伤蒋某甲额头，蒋某甲大为恼怒，顺势
抢过蒋某某手中的刀并对蒋某某胸、腹部捅刺数刀；在旁的蒋某某甲见其
父蒋某某与蒋某甲在打斗，即持一块红砖上前打了蒋某甲头部左侧一下，
蒋某甲遂又持刀捅刺蒋某某甲胸、腹数刀，蒋某某甲受伤后退回堂（厅）
共100元；
本保单所使用的条款为《（B款）条款》、《附加意外伤害医疗保险
条款》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》；
《（B款）条款》第四条第3项第（1）目约定，没有指定受益人或受
益人指定不明无法确定的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人
依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务；第六条第
蒋某某、蒋某某甲在起因上有一定的责任，但蒋某甲犯罪手段残 忍，致死二人，罪行极其严重，不能从轻处罚。
附带民事诉讼原告人的上诉请求不是附带民事赔偿范围，且原审 法院作出的附带民事判决并无不当，故对上诉请求不予支持。
在法院审理蒋某甲涉嫌故意杀人罪期间，原告梁某于向被告提出 理赔申请；
被告则于作出《人身险拒赔通知书》，以被保险人蒋某某与他人 因事端争吵后引起打斗，后被对方杀死为由拒赔。