意外险之免责及骗保案例

蒋某某按保险单约定的日期支付了被告100元保险费
案情叙述 背景
2013年5月初
2013年5月5日 14时许
蒋某某生前与蒋某甲均为某村村民，蒋某甲承包了本村组一张叫“新 塘”的鱼塘，并在该塘放养了价值数千元的鱼苗，“新塘”与蒋某某家的 水田相邻
蒋某甲发现鱼塘与蒋某某家水田之间的堤坝被挖开放水、跑了鱼，并 听村民说是蒋某某家放的水
被袭击或被谋杀的原因而造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金
责任”的规定，蒋某某死亡属于保险合同约定的免责情形。
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法院事实
认证原告
投保经历 2012年6月7日
原告梁某是死者蒋某某的妻子,原告蒋某某甲是死者蒋某某的儿子,原 告蒋某某乙是死者蒋某某的父亲。
蒋某某生前在A市务工期间，向被告办理了一份个人意外伤害保险，
职业道德
（专 业 胜 任）
意外险之免责与骗保案例Baidu Nhomakorabea
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目录
1 自身故意行为引起身亡 2 受益人行为引起身亡 3 巨额意外骗保案
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3P
Purpose 更多的了解案例 总结风险提示
Process 讲解；案例
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案例公告
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目录
1 自身故意行为引起身亡 2 受益人行为引起身亡 3 巨额意外骗保案
蒋某甲前往蒋某某家与蒋某某论理，双方随后在蒋某某家院子发生争
吵，继而相互推搡;
在推搡过程中，蒋某某持刀划伤蒋某甲额头，蒋某甲大为恼怒，顺势
抢过蒋某某手中的刀并对蒋某某胸、腹部捅刺数刀；在旁的蒋某某甲见其
父蒋某某与蒋某甲在打斗，即持一块红砖上前打了蒋某甲头部左侧一下，
蒋某甲遂又持刀捅刺蒋某某甲胸、腹数刀，蒋某某甲受伤后退回堂（厅）
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原告：梁某（妻子），蒋某某甲（其中一个儿子），蒋某某乙（父亲） 被告：某保险公司分公司 投保人/被保险人：蒋某某
基础
保险关系存在;合同合法有效
原告诉请
蒋某甲进入原告家论理时蒋某某被杀，过错责任全部在蒋某甲一方，且被法 院以故意杀人罪定罪服法；同时，也说明蒋某某没有“挑衅和故意”行为；被告 拒赔理由不能成立。
蒋某某、蒋某某甲在起因上有一定的责任，但蒋某甲犯罪手段残 忍，致死二人，罪行极其严重，不能从轻处罚。
附带民事诉讼原告人的上诉请求不是附带民事赔偿范围，且原审 法院作出的附带民事判决并无不当，故对上诉请求不予支持。
在法院审理蒋某甲涉嫌故意杀人罪期间，原告梁某于向被告提出 理赔申请；
被告则于作出《人身险拒赔通知书》，以被保险人蒋某某与他人 因事端争吵后引起打斗，后被对方杀死为由拒赔。
屋门口，拿起一扁担欲打蒋某甲，但因伤势过重体力不支倒在堂（厅）屋
门口的台阶上，蒋某某亦倒在堂屋门口的台阶上；本案原告梁某见状，持
堂屋门口一木板凳朝蒋某甲砸去，未砸中，蒋某甲遂逃离现场。
蒋某某、蒋某某甲父子当场死亡。
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法医鉴定
蒋某某系被锐器（如单刃尖刀类）致左上臂、右前臂、左腹部软 组织裂伤、左胸裂伤并血气胸、右下腹部裂伤并右侧股动脉断裂、右 侧股静脉大部分断裂大出血，急性失血性休克死亡；
（三）项约定，因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被
谋杀的，保险人不承担给付保险金责任。
此外，还约定，本保单缴费日期为2012年6月23日二十四时前，在
投保人按约定交付保险费后，保险人依照本保险条款和附加条款等承担
保险责任。
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2012年6月8日
被告开具了100元《保险业专用发票》
2012年6月23日
高级人民法院作出《刑事附带民事裁定书》裁定:驳回上诉，维持 原判。
本案争议焦点
蒋某某是否属于意外身亡和被告是否可以免责。
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法院判决
结合原告叙述承认蒋某甲与蒋某某的扭打与高级人民法院的裁定书表明,蒋某 某的死亡是因打斗引起，而非意外身亡；对被告提出的蒋某某死亡的原因在于其自 身的故意行为而引起的主张，本院予以采信；
理赔申请 2014年6月5日
拒赔 2014年6月13日 高级人民法院判决 2014年8月4日
蒋某某家的水田与蒋某甲承包的鱼塘相邻，蒋某某在未通知蒋某 甲及其家人的情况下，挖开塘堤放水，这有证人证言和现场勘查照片 予以证实；蒋某甲到蒋某某家论理时，蒋某某先持刀刺伤蒋某甲的额 头，在打斗中，蒋某某甲持砖头打蒋某甲头部这一情节可予认定；
双方上诉
被告人蒋某甲及其辩护人以蒋某某、蒋某某甲过错在先及案件因 民间纠纷引起为由，提起上诉，要求对蒋某甲从轻处罚；
附带民事诉讼原告梁某、蒋某某甲、蒋某某乙及其委托代理人以 原审判决不支持其诉请的死亡赔偿金、被扶养人生活费及精神损失费， 是适用法律错误为由，亦提起上诉，要求改判。
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高级人民法院审理
保险单号为#####，保险单约定的受益人为法定；保险期间自2012年6
月8日零时起至2013年6月7日二十四时止；
约定的险种为意外伤害保险（保险费为43元、保险金额为6万元）、
附加个人意外伤害医疗保险（保险费为49元、保险金额为1万元）、附加
意外伤害住院津贴保险（保险费为8元、保险金额为3600元），保险费
共100元；
本保单所使用的条款为《（B款）条款》、《附加意外伤害医疗保险
条款》、《附加意外伤害住院津贴保险条款》；
《（B款）条款》第四条第3项第（1）目约定，没有指定受益人或受
益人指定不明无法确定的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人
依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金义务；第六条第
据此，诉请法院判令被告给付原告因蒋某某意外死亡身故保险金6万元。
被告辩证
蒋某某死亡的原因在于其自身的故意行为引起，刑事判决书查明，蒋某某先
持刀划伤蒋某甲额头，才被蒋某甲反击进而发生打斗，从而导致蒋某某被刺死,因
此，蒋某某主观上存在明显的故意行为，其行为不属于意外事故.
根据保险条款第六条第（三）项“因被保险人挑衅或故意行为而导致打斗、
蒋某某甲系他人用锐器（如单刃尖刀类）贯穿左侧腹壁致腹主动 脉破裂，急性失血性休克死亡。
中级人民法院判决 2014年3月3日
中级人民法院作出《刑事附带民事判决书》判决: 一、被告人蒋某甲犯故意杀人罪，判处死刑，剥夺政治权利终身； 二、被告人蒋某甲赔偿附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋 某某乙各项经济损失共计人民币40028元； 三、驳回附带民事诉讼原告人梁某、蒋某某甲、蒋某某乙的其他 诉讼请求。