内镜粘膜下剥离术(ESD)-护理查房

• 5月16日由外科转入我科。入科情况：
• 患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二 便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无 压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双 下肢不肿。
• 入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质 待定
首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、 静脉营养、应用抗菌素治疗等。
密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治 疗的成功的可能性很大。
对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心 理和生理应症，成为治疗胃肠道早期癌及 癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治 消化道肿瘤的效果。
严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患
者，不主张ESD治疗
ESD手术过程
标记
边界清楚--电凝刀标记 边界不清--先染色，再标记
促使病灶抬起
粘膜下注射
病变与肌层分离
边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）
剥离
创面处理
胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的 概率为1.4%--2%。
与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部 位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保 证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同 一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。
ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽 然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技 术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。
胃病变：
1）早期胃癌 ①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分 化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分 化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化 型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘 膜下层¹癌。
2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的 病灶推荐ESD治疗
ESD术患者的护理查房
十一区
内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR) 基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌 和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种 特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的 内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根 治消化道肿瘤的效果。
3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等， 包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
大肠病变： 1）巨大平坦息肉 直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径
﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切 除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤， 通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主 张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD 完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。
神志清楚
T36.4℃ P 73bpm R16bpm BP126/64mmHg Braden评分 22 分 自理能力评分100分 防跌倒评分 0分 疼痛评分 2 分 既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史
，
• 5月15日入院情况：
患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无 泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部 平坦，右下腹可见斜形长约6cm的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆 起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及 反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音 存在，3-5次/分，无明显亢进。双肾区无叩痛。入院完善相关检查，查血、尿、便常 规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。后因胃窦部病 变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，
• 诊疗计划：拟行镜下治疗。
辅助检查
胸片
心肺膈未见明显异常
心电图 窦性心动过缓
胃镜 （17-05-03 南京建邺医院）示：1.慢性胃炎 2.胃窦大弯后壁隆起 病理示（幽门前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性 浅表性胃炎
超声胃镜 （17-05-12本院）胃窦隆起病变性质待定（异位胰腺？）
入科体检
目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高 低的标志
食管病变： 1）Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜
下层早期食管癌
3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径 ﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤 等
为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi 等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离
1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早 期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。
随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。
国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟
由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件 医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。
• ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。 • EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野
就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。 • ESD较外科手术容易剥离不干净。
病例
•
操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。
施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根 据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安 全、确切止血。
主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只 要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹 闭穿孔。
Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及 癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例 应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外 院手术。