麻醉记录单书写范例
医院麻醉记录格式及说明(标准版)
医院麻醉记录格式及说明
1、麻醉记录是麻醉医师在麻醉过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录分麻醉记录单（客观部分）和麻醉记录（主观部分）另页书写。
2、麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施。
内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理，手术起止时间及麻醉医师签名等。
3、麻醉记录的主观部分包括麻醉总结、苏醒评估、术后随访。
“麻醉总结”是指麻醉方式选择、麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见。
“苏醒评估”系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录，以制定苏醒评估表格来记录，应在患者被送回病房前完成，患者离开苏醒室时的实际得分≥4分。
“术后随访”要求对特殊病例（有麻醉并发症患者）及时随访、及时记录，一般患者在48小时内随访，并完成随访记录。
4、麻醉记录（主观部分）仅记1份。
要求同麻醉记录单一起归档。
5、手术患者送回病房，由麻醉医师向当班护士交班，交接班者分别签名。
麻醉记录单
甘肃省武威肿瘤医院
麻醉记录
病区：床号：住院号：
性别：体温：呼吸：血压：
一般情况：□优□中□劣□危□急特殊情况：
术前诊断：预定手术：
麻醉前用药：
效果：□满意□过量□消失□过迟□不足
基础麻醉剂：效果：□满意□过量□消失□过迟□不足
午时
麻醉诱导期Array□满意□呛咳□发
绀□迟缓□呕吐□
喉痉挛□激动
麻醉维持期
患者位置
□膀胱取石位
□肾手术位
□左侧卧
□右侧卧
术中补液：
血浆：
浓缩红细胞：复方氯化钠：％葡萄糖液：□头低位□仰卧□俯卧
尿量：羟乙基淀粉（□40□130）：手术室内麻醉恢复期麻醉方法：□咽反射恢复□给氧□插管□经口□经鼻□左□右□明视□探查□套囊□塞布□清醒□激动□干呕□呕吐术后诊断：□呼吸道梗阻□发绀实施手术：□满意□清醒手术者：器械：□口咽导气管带回病室
麻醉者：巡回：□气管导管
甘肃省武威肿瘤医院
麻醉记录
病区：床号：住院号：
第页。
麻醉操作记录
麻醉操作记录麻醉操作描述患者信息：姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 住院号：____手术信息：手术名称：____ 手术部位：____ 手术开始时间：____ 手术结束时间：____麻醉医生：____麻醉助理：____麻醉前操作：1. 患者麻醉前准备：- 确认患者身份，核对住院号。
- 检查患者病历，了解患者的麻醉史、过敏史以及其他相关疾病史。
- 与患者及家属进行沟通，解释麻醉操作的目的、风险以及可能产生的并发症。
- 询问患者对麻醉药物和麻醉方法的过敏情况。
麻醉操作过程：1. 静脉注射麻醉药物：- 在患者的麻醉前，正确选择、准备所需的静脉麻醉药物。
- 检查麻醉药品有效期、产品标签和适应症等信息。
- 清洁自己的手部并佩戴手套。
- 使用无菌技术，准备麻醉药物。
- 根据患者情况和手术类型，选择合适的麻醉药物剂量。
- 静脉穿刺部位清洁，使用无菌技术插入静脉导管。
- 慢慢注射麻醉药物，观察患者的反应和血压等生理指标。
- 记录药物注射开始时间、剂量以及患者的反应情况。
2. 患者监测：- 在麻醉操作过程中，实施患者生命体征的监测，包括血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度等。
- 应用监护仪器设备，确保监测数据的准确性。
- 持续观察和记录患者的生理参数变化情况。
3. 麻醉维持：- 根据患者需要，调整麻醉深度和维持麻醉药物浓度。
- 监测患者的生理指标，确保麻醉的稳定性和安全性。
- 随时记录麻醉深度和维持药物的剂量。
4. 手术结束：- 在手术即将结束时，逐渐减少麻醉药物的输注。
- 观察患者的苏醒情况，确保患者的安全苏醒。
- 记录麻醉药物停止输注的时间和患者的苏醒情况。
麻醉操作结束后操作：1. 麻醉医生向手术团队报告麻醉操作的情况，包括麻醉的效果、药物的使用等。
2. 麻醉记录单的填写和归档，包括手术开始结束时间、麻醉药物使用情况、监测数据等。
3. 监测设备的清洁消毒，保持设备的正常运转。
4. 与手术团队一同将患者移出手术室，安全转运至恢复室。
麻醉记录书写格式及要求
麻醉记录书写格式及要求
一、麻醉记录书写要求
(一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
(二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。
(三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意：
1、详细记录麻醉全部过程。
2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）；
3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况；
4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等；
5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等；
6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。
7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。
二、麻醉记录格式：见后
××医院
科室：麻醉术前访视记录住院号：
ASA分级：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E心功能分级（New York）: ⅠⅡⅢⅣ拟行麻醉方式：□全麻□区域麻醉□监护麻醉有创监测特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名: 日期：
××医院。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉复苏记录单(终稿)
麻醉复苏记录单(终稿)
XX医院麻醉复苏记录单
姓名：性别：男□ 女□ 年龄。
科室：床号。
住院号。
项目。
15min 30.45.15.30.45.15.30.45.15.30.45
SpO2 ％。
FiO2 ％
手术名称。
麻醉方式：全麻□ 硬膜外麻醉□ 其它□。
麻醉医师。
术前特殊情况：插管困难□ 声嘶□ 偏瘫□ 语言障碍□ 听力障碍□ 意识障碍□ 精神疾病□ 深静脉血栓高危人群□ 其他。
入室时间：年月日时分。
呼吸情况：控制呼吸□ 辅助呼吸□ 自主呼吸□。
备注：T。
CVP。
R。
BP ℃ cmH2O bp mmHg
38.240
36.220
34.200
32.30.180
30.27.160
28.24.140
26.21.120
24.18.100
22.15.80
20.12.60
18.9.40
16.6.20
14.3.0
出室状况。
Steward苏醒评分：清醒程度：□完全苏醒2□对刺激有反应1□对刺激无反应呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽2□可自主维持呼吸道通畅1□呼吸道需要予以支持肢体活动度：
□肢体能做有意识的活动2□肢体无意识活动1□肢体无活动总分。
离开苏醒室时间：年月日时分。
全麻记录单范文
1.麻醉前纪录的书写格式是怎样的麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求（1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
（2）准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
（3）清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
（4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物（包括*********）过敏史。
（2）全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
麻醉记录单模板
年月日
病区： 床号
住院号 手术间第页
姓名 性别年龄 体重 kg 身高 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药：
麻醉方式：
术前诊断：拟行手术：
术后诊断：施行手术：
时间
吸氧
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco 监测 2
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼
20 吸
10
ＢＰＭ
符号 附 记
麻醉 用药 参加手 术人员
容量
治疗
麻醉医师：
手术医师：
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： 血浆： ml 血小板： 治疗量
器械护士：
巡回护士：
Ｕ 出血量： ml 尿量： ml 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ
手急
术 类
择
型
事件
℃ 38 36 34 3明视、盲探 单腔：普通、加强 ID：
深度：
cm
双腔：左、右 Ｆ：
深度：
cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左右）颈浅（左右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
28 26 24
22 20 18 16 14
记录单相关标示：手术开始：⊙手术结束：○气管插管：○ 气管拔管：○呼吸：ο心率：· 收 缩压：∨ 舒张压：∧平均动脉压：∨ 中心静脉压：▲ 体温：●
2019年麻醉记录单范例-实用word文档 (13页)
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麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉记录书写格式及要求
麻醉记录书写格式及要求一、麻醉记录书写要求山本 (一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记 录。
(二)麻醉记录应当另页书写,在麻醉结束后完成. (三)麻醉记录内容包括:患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前 诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束 时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术 起止时间、麻醉医师签名等。
书写麻醉记录时应注意: 1.详细记录麻醉全部过程。
2.记录所有的术中监测项目(包括实验室检查、失血量和尿量) 3.详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况; 4.记录常规使用的方法和特殊技术,如机械通气、控制性降压、单肺通气、 高频喷射通气或体外循环心肺转流等; 5.重要麻醉和手术步骤的时间和过程,例如诱导、摆放体位、手术切皮、对 患者各重要器官或系统产生重大影响的操作,如气管插管等; 6.麻醉期间特殊或突发情况及处理,如患者抢救时书写抢救记录(详见本章 抢救记录书写要求及格式); 7.术中改变麻醉方式时需重新进行告知,签署新的知情同意书,并记录理由。
二、麻醉记录格式X X 医院科室 日期： 麻醉前药 时间ACT/VYP SPO2/ETCO2(mmhg) 1:E/Ppeak(chH2O) VT(ml)/RR(bpm) 安/异氟醚（%） 氧流量（L/min）℃ mmHg kPa 28 240 32.1 36 220 29.2 34 200 26.6 32 180 24.0 30 160 18.5 28 140 18.5 26 120 16.2 24 100 13.1 22 80 10.520 60 8.2 18 40 5.1 16 30 4.2 14 20 2.6 12 10 1.3 10 0 CPB 药物：病号床号 术前诊断麻醉记录单姓名性别年龄手术方式体重 kg 急诊 择期住院号 血型尿量（ml） 输血（ml） 输液（ml）特殊或突发 情况及处理麻醉方式 穿刺部位 术中诊断气管插管方式：经口 鼻 明视 置管：↑↓ cm 阻滞平面麻醉医师：盲插 单 体位第双腔 经气管 灌注者页支气管（左 右） 管号麻醉开始与结束手术开始与结束插管φ拔管呼吸。
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
麻醉复苏室记录单
麻醉复苏室记录单
患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
手术日期：[手术日期]
麻醉信息
麻醉医师：[麻醉医师姓名]
麻醉方法：[麻醉方法]
麻醉开始时间：[麻醉开始时间]
麻醉结束时间：[麻醉结束时间]
麻醉过程记录
- 术前：[记录术前麻醉情况]
- 麻醉诱导：[记录麻醉诱导过程]
- 麻醉维持：[记录麻醉维持过程]
- 麻醉转归：[记录麻醉转归情况]
复苏过程记录
- 呼吸道管理：[记录呼吸道管理情况]
- 循环支持：[记录循环支持情况]
- 出血和体液管理：[记录出血和体液管理情况] - 镇痛管理：[记录镇痛管理情况]
- 意识恢复：[记录意识恢复情况]
事件及异常情况记录
- 事件1：[记录事件1发生的情况]
- 事件2：[记录事件2发生的情况]
- 异常情况：[记录其他发生的异常情况]
医师意见和计划
- 医师意见：[记录医师对患者状况的意见]
- 后续计划：[记录针对患者的后续处理计划]
责任医师签名：
[医师姓名]
日期：
[填写日期]
这是一个麻醉复苏室记录单的模板，你可以根据实际情况填写相关信息。
注意，这只是一个例子，可能需要根据具体需求进行修改和补充。
麻醉记录单(最新版)
麻醉经过：诱导期：□平顺 □呛咳 □喉痉挛 麻醉效果：□优 □一般 □欠佳
手术麻醉中生命征：□平稳 □不平稳 原因：
出室情况：
肌力恢复：□好□差 咳嗽吞咽反射：□有□无 定向力恢复：□是□否 意识：□清醒 □嗜睡 □麻醉状态 □昏迷
病人自控镇痛：□有(舒芬太尼100ug2%利多卡因5ml异丙嗪50mg0.9%NS90ml) □无 去向：□复苏室 □ICU □病房
交接情况：
心率： 次/分；血压
/
mmHg；呼吸： 次/分 SPO2
%
神志：□清醒 □嗜睡 □深睡
送出医师/护士：
接收医师/护士：
科别：
姓名
ASA分级 术前诊断
Ⅰ Ⅱ
拟施手术
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg
瑞芬太尼mg
芬太尼mg
氯胺酮mg
哌替啶mg
用 药 及
咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg
输 麻黄碱mg
液 利多卡因ml
情
况
床 号：
性别
乳酸钠林格ml
706代血浆ml
输 液
聚明胶肽ml
绥阳县人民医院
麻醉记录
年龄
身高 cm 体重 kg 日期
□ 急诊
□ 择期
术前禁 食
精
(是□ 否 □)
体 格
神麻
醉
输血(血型
)
尿量ml
出
量
出血量ml
O2 SpO2(%)
平面
mmH 260
240
220
200 图例
心率 ·
术 血压∨∧
180
中 呼吸 ○
160
监
机械通气〰 麻醉 ×
麻醉记录单书写常规【可编辑范本】
盐城新东仁医院麻醉记录单书写规范麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节,麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确,总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外,还是举足轻重的法律依据.因此,麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一.1、总的要求(1）及时：麻醉术前小结要按时完成记录;麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成;麻醉后应随访7２小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。
（2)准确:按实查结果,准确无误，实事求是记录原始数据和过程,记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板,切勿自设“符号"。
(3）清晰;字体正楷,字迹清楚,字的大小不应超出格子.(4）完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”,不能有空格，（５）一致:正副页记录必须一致。
２、麻醉前访视（1)病史复习:首先要详细复习全部住院病史记录,然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史:了解发病以来的症状,体征及演变过程,了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量．②既往史及个人史:了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史,有否怀孕等,特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史:做过哪些手术,用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史:有无药物(包括麻醉药)过敏史．(2）全身情况:体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全,营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重,身长、ASA评级,了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
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麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
【内容】麻醉同意书内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。
3．拟施麻醉方法及辅助措施。
4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。
5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。
7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。
8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。
9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。
10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。
11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。
12．要求术后疼痛治疗情况。
13．其它意外。
14．病人或其家属对麻醉风险的态度。
15．谈话麻醉医师签名16．谈话时间17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。
麻醉记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉记录单一般印刷成上、下两页。
其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。
背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。
【内容】麻醉记录单正面内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。
⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。
⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。
⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。
⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。
⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。
⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。
⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。
⑺麻醉开始和结束时间。
3．手术经过⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
⑶手术中危及病人安全的重要情况。
⑷手术开始和结束时间4．麻醉中监测⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。
常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。
用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。
其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。
应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
6．麻醉中治疗：⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。
⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。
麻醉恢复室记录与手术室麻醉记录要求相同。
全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。
椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页被面内容1．病史和体查小结⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑸胸透或胸片结果。
⑹肺功能⑺其它检查结果3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。
术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式【要求】采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。
若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。
【内容】术后疼痛治疗记录单内容1．一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2．临床诊断。
3．麻醉方法。
4．实施手术。
5．术后疼痛治疗方法6．疼痛治疗开始时间和结束时间。
7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。
8．疼痛治疗效果：一般采用V AS记录镇痛效果。
9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。
10.疼痛治疗过程中出现的副作用。
11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。
【格式】“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。
医院术后疼痛治疗记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：麻醉方法：实施手术：镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法镇痛药物：芬太尼µg/ml 或吗啡mg/ml布比卡因mg/ml 或耐乐品mg/ml止呕药mg iv by drip其它药物配药医师疼痛治疗开始时间年月日时分疼痛治疗结束时间年月日时分镇痛效果及副作用观察表疼痛治疗效果及副作用观察表术后镇痛时间（小时）8 12 24 36 48V AS值呼吸次数恶心呕吐皮肤骚痒尿滞留其它疼痛治疗药物变化情况：其它说明：麻醉医师年月日。