工伤鉴定申请书范文_工伤伤残鉴定申请书范文

工伤鉴定申请书范文_工伤伤残鉴定申请书范文

工伤是指职工在工作时因工作原因受的伤，用人单位应该负赔偿责任。下面我们来看看工伤伤残鉴定申请书范文，欢迎阅读借鉴。

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：

申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致

贵港市港北区人民法院

申请人：

年月日

xx劳动能力鉴定委员会：

本人是xx-x用工单位的员工，身份证号码：xx-xx于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人签名：xx-x

x年x月x日

申请人：XXX，男，汉族，年月日生，住：XX省XX市XXXXXX，身份证号：XXXXXXXXXXX

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与XXXX公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人

的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级赔偿指数

进行鉴定。

此致

XXX市人民法院

申请人：

年月日

写伤残鉴定申请书注意事项：

1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。

2、立案后，伤残鉴定申请书须在举证期限内完成并交至人民法院;伤残鉴定申请书材

料交一份给人民法院。

3、伤残鉴定申请书可以本人签名，也可由诉讼代理人代为申请。

工伤与职业病鉴定标准

1996年，国家发布了《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》GB/T16180-1996，这是工伤鉴定的国家标准，标准共分十级，其中，符合标准二级至四级的为全部丧失劳动能力，五级至六级的为大部分丧失劳动能力，七级至十级的为部分丧失劳动能力。以下刊登的即

是一至十级伤残标准的具体规定。

1、一级工伤与职业病鉴定标准

以下12种情况之一者可认定为一级工伤或职业病;

1极重度智能减退;

2面部重度毁容，同时伴有表B2中二级伤残之一者;

3双眼无光感或仅有光感但光定位不准者;

4四肢瘫肌力3极或三肢瘫肌力2级;

5重度运动障碍非肢体瘫;

6全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大关节部分功能丧失;

7双肘关节以上缺失或功能完全丧失;

8双下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

9双下肢及一上肢瘢痕畸形，功能丧失;

10小肠切除90%以上;

11肝节除后原位肝移植;

12双侧肾切除或孤立肾切除术后，用透析维持或同种肾移植术后肾功能不全尿毒症期。

2、二级工伤与职业病鉴定标准

以下34种情况之一者可认定为二级工伤或职业玻

1重度智能减退;

2精神病性症状致使缺乏生活自理能力者;

3一眼有或无光感，另眼矫正视力<=0.02，或视野<=8%半径<=5;

4双侧上颌骨完全性缺损;

5双侧下颌骨完全性缺损;

6一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺损，并伴有颜面软组织缺损30平方厘米。

7静止状态下或仅轻微活动即有呼吸困难;

8三肢瘫肌力3级或截瘫、偏瘫肌力2级;

9双侧前臂缺失或双手功能完全丧失;

10双下肢高位缺失;

11双下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

12双膝双踝僵直于非功能位;

13双膝以上缺失，不能装假肢;

14双膝、踝关节功能完全丧失;

15同侧上、下肢瘢痕畸形，功能完全丧失;

16四肢大关节肩、髋、膝、肘中四个以上关节功能完全丧失者;

17心功能不全三级;

18一侧全肺切除并胸改术，呼吸困难3级;

19肺功能重度损伤;

20呼吸困难4级或PaO24.1~8kPa或PaCO27.9~6kPa;

21尘肺Ⅲ期，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级;

22放射性肺炎后，两叶以上肺纤维化，伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级; 23肝功除3/4，并有常规肝功能重度损害;

24肝外伤后发生门脉高压三联症或发生Budd-chiari综合症;

25慢性重度中毒性肝病;

26胆道损伤致重度肚功能损害;

27全胰切除;

28全胰切除胰腺移植术后;

29急性白血病;

30重型再生障碍性贫血ⅠⅡ型;

31食管闭锁或切除后，摄食依赖胃造瘘者;

32小肠切除>3/4，未施行逆蠕动物吻合术;

33孤肾部分切除后，肾功能不全失代偿期;

34肾功能不全尿毒症期。

感谢您的阅读，祝您生活愉快。