2018年一级医院申报材料样本附表一级医院申报表
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单一申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等、注册护士证等复印件；5、医疗机构法定代表人签字表；附表4；6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告或存款复印件；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件;11、二级以上医疗机构健康体检证明;二门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；附表12、医疗机构分类申请书；附表23、医疗机构申请执业登记注册书；附表34、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、医疗机构法定代表人签字表；附表4；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单,同时提供每个人员的基本情况表,并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等,民营医院还需提供非在职证明;9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科X光室的验收情况;医疗机构变更需提交材料一医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料要求同执业登记二医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构关于变更法人或负责人的申请理由；3、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明;个体诊所需提交原负责人和新负责人共同签署的变更协议书5、新法定代表人或负责人的资格证明材料负责人资格证明材料要求同执业登记;三医疗机构变更执业地址需提交材料1、医疗机构申请变更登记注册书；附表52、医疗机构变更地址的申请理由；3、医疗机构执业许可证副本及正本的复印件；4、选址报告包括选址方位图和建筑平面图、科室布局平面图医疗机构校验需提供材料1、医疗机构校验申请书；附表62、医疗机构执业许可证正、副本复印件；3、医疗机构法定代表人、主要负责人身份证复印件；4、本校验年度医疗机构执业情况总结包括医疗机构基本情况、执业人员情况、诊疗人数工作情况、有无医疗事故及违法违纪记录等；5、医疗机构卫生技术人员一览表一式两份附表7；6、人员资料：1本年度执业人员无变动的,请提供所有执业人员执业证书复印件;2有新增人员的,应同时提交卫生技术人员的身份证、资格证、执业证、毕业证、体检表、不在职证明退休证、辞职证明或人事档案托管证明复印件；3有减少卫生技术人员的,要提供该人员名单并注销相应执业科目;7、医疗垃圾处理协议书复印件;所有提交材料请逐页加盖公章或法人签名盖指印,并提供原件审核;注：所有需要提交的申报材料须符合以下要求：1装订成册,一式三份,其中一份为正本；纸张：A4纸；填写内容须电脑打印；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它;2资格证明证件、产权证明、租赁合同等均为审原件留复印件,复印件上需本人签字或单位盖章；资信证明、非在职证明等须提交原件;附表1设置医疗机构申请书设置单位人：章年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位人的法定地址,个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：只能填一个a、全民b、集体c、私人d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位牙椅：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：只能填报一个a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写; 附表2医疗机构分类申请书受理机关：济源市卫生局申请设置单位人：盖章年月日注：此表供新设置医疗机构分类申请使用附表3 医疗机构申请执业登记注册书设置单位人章组建负责人章登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构代码申请日期年月日批准文号字第号中华人民共和国卫生部制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用;2、医疗机构代码按照卫统发1991第6号文件卫生单位名称代由及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写;3、附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;4、附表5-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个;5、附表5-2 服务对象填写要求同4;6、附表5-2 法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名;7、附表5-3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报;8、附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的,应填报到所列二级科目；末划分二级学科专业组的,只填报到一级诊疗科目;在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样;9、附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”;10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数;11、附表5-4 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外;12、附表5-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员;13、附表5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写;14、附表5—6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写;15、附表5—6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6 平均每一门诊诊疗人次医疗费元计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数元上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入;17、附表5—6 平均每一出院者住院医疗费元计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数元上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入;18、附表5—6 出院者平均每天住院医疗费元计算公式：平均每一出院者住院医疗费元出院者平均住院日附表5—2 医疗机构简况附表5—3—1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目备注□01 预防保健科□小儿心脏病专业□02 全科医疗科□小儿肾病专业□03 内科□小儿血液病专业□呼吸内科专业□小儿神经病专业□消化内科专业□小儿内分泌专业□神经内科专业□小儿遗传病专业□心血管内科专业□小儿免疫专业□血液内科专业□其他□肾病学专业□08 小儿外科□内分泌专业□小儿普通外科专业□免疫学专业□小儿骨科专业□变态反应专业□小儿泌尿外科专业□老年病专业□小儿胸心外科专业□其他□小儿神经外科专业□04 外科□其他□普通外科专业□09 儿童保健科□神经外科专业□儿童生长发育专业□骨科专业□儿童营养专业□泌尿外科专业□儿童心理卫生专业□胸外科专业□儿童五官保健专业□心脏大血管外科专业□儿童康复专业□烧伤科专业□其他□整形外科专业□10 眼科□其他□11 耳鼻咽喉科□05 妇产科□耳科专业□妇科专业□鼻科专业□产科专业□咽喉科专业□计划生育专业□其他□优生学专业□12 口腔科□生殖健康与不孕症专业□口腔内科专业□其他□口腔颌面外科专业□06 妇女保健科□正畸专业□青春期保健专业□口腔修复专业□围产期保健专业□口腔预防保健专业□更年期保健专业□其他□妇女心理卫生专业□13 皮肤科□妇女营养专业□皮肤病专业□其他□性传播疾病专业□07 儿科□其他□新生儿专业□14 医疗美容科□小儿传染病专业□小儿消化专业□小儿呼吸专业附表5—3—2代码诊疗科目代码诊疗科目备注□05 精神科□31 病理科□精神病专业□32 医学影像科□精神卫生专业□X线诊断专业□药物依赖专业□CT诊断专业□精神康复专业□磁共振成像诊断专业□社区防治专业□核医学专业□临床心理专业□超声诊断专业□司法精神专业□心电诊断专业□其他□脑电及脑血流图诊断专业□06 传染科□神经肌肉电图专业□肠道传染病专业□介入放射学专业□呼吸道传染病专业□放射治疗专业□肝炎专业□其他□虫媒传染病□50 中医科□动物源性传染病专业□内科专业□蠕虫病专业□外科专业□其他□妇产科专业□17 结核病科□儿科专业□18 地方病科□皮肤科专业□19 肿瘤科□眼科专业□20 急诊医学科□耳鼻咽喉科专业□21 康复医学科□口腔科专业□22 运动医学科□肿瘤科专业□23 职业病科□骨伤科专业□职业中毒专业□肛肠科专业□尘肺专业□老年病科专业□放射病专业□针灸科专业□物理因素损伤专业□推拿科专业□职业健康监护专业□康复医学专业□其他□急诊科专业□24 临终关怀科□预防保健科专业□25 特种医学与军事医学科□其他□26 麻醉科□51 民族医学科□30 医学检验科□维吾尔医学□临床体液、血液专业□藏医学□临床微生物学专业□蒙医学□临床生化检验专业□XX医学□临床免疫、血清学专业□傣医学□其他□其他□52 中西医结合科附表5—4 人员情况附表5—5 仪器设备情况注：普通设备栏如不够,请自行加附页; 附表5—6 上一年度业务工作概况附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见附表5—8 审查、主管领导意见、局长核批附表5—9 核准登记事项附表5—10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况。
2018年一级医院申报材料样本及附表,一级医院申报表
2018年一级医院申报材料样本及附表,一级医院申报表2018年度医疗机构校验申报材料（一级医院、乡镇卫生院）XXXXX 院二O一八年八月目录一、《医疗机构校验申请书》二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件三、法人资格证书复印件四、房屋产权证明或租赁使用合同复印件五、科室布局建筑平面图六、医疗机构人员名录及相关人员资格证、执业证复印件七、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相关设备对应关系表八、B超从业人员名录九、医疗机构《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》及设备质检合格材料复印件十、医疗机构消毒供应室合格证复印件或委托消毒协议书原件；《放射诊疗许可证》或委托协议书原件十一、校验期内接受县卫生监督中心检查、整改情况证明十二、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件的复印件十三、医疗废物处置协议书复印件十四、本校验期内医疗机构执业情况总结附件1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
申报“一级甲等”医院评审自查评估报告
申报“一级甲等”医院评审自查评估报告XXX自查评估报，申请成为“一级甲等”医院。
为了进一步提升医院的管理水平、专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，医院于2013年1月启动了一甲等级医院创建工作。
经过2年多的准备工作，医院的管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等方面都得到了提高。
在2012年至2014年期间，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“XXX、科技兴院”的发展理念。
医院深入开展了“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。
医院的管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。
通过医院自查、评估，基本达到了一级甲等医院的标准，职工支持率达到了100%，故提出申请。
根据《四川省医院评审暂行办法》及《XXX评审标准（2013年版）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了一级甲等医院评审标准。
医院始建于2001年，其前身为XXX，2004年由XXX接管后，再更名为XXX。
是经XXX批准设立的一所综合性民营医疗机构。
医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，常住人口10多万人。
医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5.这家医院拥有价值600多万元的固定资产和先进的医疗设备。
它设有6个职能科室，包括院办室、医务科、护理部（院感）、财务后勤总务科、医保办和预防保健科。
此外，还有13个临床医技科室，包括内科、外科、妇科、中医科、医学康复科、放射科、彩超室、化验室、住院部2个病区、手术室、病案室和中西药房，以及一个其他收费室。
一级医院申报材料样本及附表一级医院申报表
2018年度医疗机构校验申报材料（一级医院、乡镇卫生院）XXXXX 院二O一八年八月目录一、《医疗机构校验申请书》二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件三、法人资格证书复印件四、房屋产权证明或租赁使用合同复印件五、科室布局建筑平面图六、医疗机构人员名录及相关人员资格证、执业证复印件七、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相关设备对应关系表八、B超从业人员名录九、医疗机构《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》及设备质检合格材料复印件十、医疗机构消毒供应室合格证复印件或委托消毒协议书原件；《放射诊疗许可证》或委托协议书原件十一、校验期内接受县卫生监督中心检查、整改情况证明十二、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件的复印件十三、医疗废物处置协议书复印件十四、本校验期内医疗机构执业情况总结附件1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
申办一级医院流程及费用
申办一级医院流程及费用英文回答：Process and Fees for Establishing a First-Level Hospital.1. Preparation.Conduct a feasibility study to assess the need, demand, and financial viability of the hospital.Obtain legal status as a healthcare entity.Prepare a comprehensive business plan outlining the hospital's mission, services, and financial projections.2. Application.Submit the business plan and other required documentsto the relevant health authority.Pay the application fee, which varies depending on the jurisdiction.Undergo a site inspection by the health authority.3. Approval.If the application is approved, the health authority will issue an operating license.The hospital must meet all required standards and regulations within a specified timeframe.4. Construction.Construct or renovate a building that meets the hospital's needs and design specifications.Install and equip the hospital with the necessary medical equipment and infrastructure.5. Staffing.Recruit and hire qualified medical, nursing, and administrative staff.Train staff on the hospital's policies and procedures.6. Accreditation.Obtain accreditation from a recognized healthcare accrediting body, such as the Joint CommissionInternational (JCI).This process involves a comprehensive evaluation of the hospital's quality and safety standards.7. Fees.Application fee: Varies depending on the jurisdiction.Site inspection fee: Typically a flat fee.Operating license fee: Annual fee based on thehospital's size and services.Construction costs: Highly variable depending on the size and complexity of the building.Equipment and infrastructure costs: Substantial investment in medical equipment, IT systems, etc.Staffing costs: Salaries and benefits for all hospital employees.Accreditation fees: Typically several thousand to tens of thousands of dollars.中文回答：一级医院申办流程及费用。
医院等级评审申请书(空表)
医疗机构代码：□□□□□□□□□医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章）：医院法人姓名：医院类别：执业许可证代码：医院现有等级：级等医院申请等级：级等医院隶属关系：申请日期：年月日中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求，医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。
医院法人或法人授权人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院法人（签字）：日期：填写说明信息项目填写说明医疗机构代码WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码。
申请单位（盖章）具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。
执业许可证代码有效的执业许可证所显示的代码。
医院目前级别本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
医院目前等级本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
医院拟申请级别本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。
医院拟申请等别本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。
医院拟申请类别本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。
医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
申报日期提交申请资料日期。
医院第一名称申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。
医院执业类别按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别。
医院所有制形式选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他。
医疗机构分级管理评定标准及申请表
3分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”控制在范围内。出院带药执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适当。
抽查病历，统计日常报表及信息管理系统资料。
15分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
听取汇报，查阅有关文件资料及会议记录，查看现场。
3分
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
查看日常报表资料，通过各级经办机构了解。
3分
3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。
听取汇报，查阅有关文件资料，查看现场。
附件(fùjiàn)1：
新农合定点医疗机构分级管理等级评定(píngdìng)标准
序号
评审项目
主 要 内 容
评审办法
分值
备 注
1
基础管理(10)
1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履行协议的具体措施。
抽查病历资料，通过各级经办机构了解。
6分
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
医疗机构分级管理评定标准及申请表
6分
8、诊疗规范：严格执行各类疾病的临床路径、《抗菌药物临床应用指导原则》，以及其他诊疗服务规范，保证合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度，同时对于限额付费、定额付费患者要严格执行出院标准，防止提供服务不足；出入院诊断符合率较高。
抽查一定比例处方和病历。
6分
附件2：
新农合定点医疗机构分级管理等级评定申请表
4分
2
就医管理(14)
4、参合身份核实：实行“首问负责制”，审核参合人员新农合证(卡)，核实参合患者身份信息，在医院信息管理系统及参合患者病历上标注新农合类别，按照要求认真填写新农合病人相关信息核查表，如《外伤性质认定申请表》。
听取汇报，查阅有关文件资料，查看现场。
4分
5、严格执行出入院标准：严格执行各类疾病出入院标准和重症监护病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符合单病种付费标准的参合患者。
抽查病历资料，通过各级经办机构了解。
6分
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
抽查病历及参合患者报销资料。
4分
3
医疗质量管理(12)
7、处方、病历书写规范：按照要求规范书写处方、病历，保证清晰、准确、完整;严格执行《处方管理办法》,药品使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称,且每张处方不得超过 5种药；病历记录规范，检查治疗与疾病诊断及病程记录相符。
听取汇报，查阅有关文件资料及会议记录，查看现场。
3分
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
一级医院评审申请书
一级医院评审申请书医院评审申请书医院名称：执业所在县(区)：巴中市卫生局二OO八年巴中市医院评审申请书一、医院名称：二、医院等级：初次评定时间：复审时间：三、医院机构代码：执业许可证号：四、医院执业地址邮编：电话：电传：E-mail：五、院长姓名：电话：电传：E-mail：六、业务副院长姓名：电话：电传：E-mail：七、医务科主任姓名：电话：电传：E-mail：八、护理部主任姓名：电话：电传：E-mail：九、急诊科主任姓名：电话：电传：E-mail：十、外科主任姓名：电话：电传：E-mail：十一、内科主任姓名：电话：电传：E-mail：十二、评审负责人姓名：电话：电传：E-mail：十三、上年度日最高急诊人次：人次十四、上年度日最高住院人次：人次十五、上年度日最高门诊人次：人次按照医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评审。
院长：日期：附表：上年度医院运营基本数据表 A、床位设置与人员配置基本情况表一、评审资料上周期评审时间：首次评审时间：医院评定等级：二、床位设置编制床位张，可开放床位张1、普通床位张，2、特殊床位张3、特需服务床位张，4、急诊留观床位张5、干部保健床位张，6、其他床位张临时应急可加床位：张三、人员配置员工总数名，床位与员工比例：1：。
1、在册职工名，2、退休返聘职工名，3、外聘卫技人员名4、聘用制护士名，5、聘用制工人名卫生技术人员名，占总人数%1、医师名，2、护理人员名，3、医技人员：检验名放射名药剂名其他医技名其他专业技术人员名，名，名管理人员名其中：业务管理名，行政管理名，党、工、团人员名工勤人员名四、卫生技术人员梯队结构主任副主任主治医、医、合计数类别医、护、医、护、医、护、护、技护、技技师技师技师师士医师数护理人员数医技人员数合计数占卫技人员总数比重% 占卫技人员总数比重% 需要另加说明的事宜：填表人声明：以上提供的资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查。
级医院评审申请书 yi
医院等级评审申请书申请单位（盖章）：荣县康联医院医院法人姓名：王江南医院类别：综合医院执业许可证代码：6899A1002医院现有等级：一级甲等医院申请等级：二级乙等医院隶属关系：县级卫生计生部门申请日期：2016 年11 月22日医院评审申请自贡市卫生和计划委员会：按照中华人民共和国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。
在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。
医院院长（签字）：年月日第一章、医院概况（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。
（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。
表1 医院人员基本结构卫生技术人员专职人员职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员其他合计编制人员合同人员外/返聘人员专业技术职称正高副高中级初级其他合计（四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。
（五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。
第二章、医院管理与服务一、依法执业二、组织架构（附医院组织结构图）三、坚持医院公益性四、人力资源管理五、信息化管理六、财务与价格管理七、科研与教学管理八、后勤保障管理九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表）十、党建与医院文化建设十一、院务公开十二、医德医风管理与行风建设十三、近年来获得的荣誉第三章、医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织体系二、医疗管理制度三、临床诊疗常规、技术操作规程四、培训与考核五、医师技术档案六、医疗环节质量管理七、医疗安全管理八、医疗技术管理九、门诊医疗质量管理十、急诊医疗质量管理十一、医疗质量督查与考评第四章、护理质量管理与持续改进十四、护理组织管理体系十五、护理人力资源管理十六、护理质量管理十七、护理安全管理十八、护理服务十九、专科护理管理二十、护理科研与教学管理第五章、医院感染管理与持续改进二十一、医院感染管理体系二十二、医院感染管理规章制度二十三、医院感染管理培训与考核二十四、医院感染重点部门与重点环节管理二十五、医院感染控制与质量评价二十六、抗菌药物合理使用第六章、医院药事管理二十七、药事管理组织及制度建设二十八、合理用药管理二十九、药品质量控制三十、药品安全性监测三十一、临床药师工作第七章、展望附件一相关数据统计A 基本情况A1床位与建筑A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张A1—2建筑设施A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）A2任务A2—1医疗任务A2—1—1服务范围A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）A2—1—1—2挂钩医院数＿＿＿（所）A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所）A2—1—1—4社区卫生服务A2—1—1—4—1家庭病床＿＿＿＿＿＿（张）A2—1—1—4—2其他社区卫生服务A2—1—2病人来源A2—1—2—1住院病人主要来源A2—1—2—1—1期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—2—1—1—2来自医院所在区（县）外出院病人数＿＿＿人占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3就诊病人疾病构成A2—1—3—1急诊病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2住院病人前十位疾病构成（顺位）A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—2教学任务有□无□A2—2—1研究生人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人A3医院领导A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人A3—2院长姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年A3—3其他院级领导按以下要求另附名单姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿任现职年限＿＿＿年从事管理工作年限＿＿＿年A4组织机构及科室设置A4—1 职能机构机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人机构名称＿＿＿＿＿＿工作人员数＿＿＿＿＿＿人A4—2临床科室A4—2—1内科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—1—1心血管内科：有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—2呼吸内科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—3内分泌科有□无□床位数＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—4消化内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—5神经内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—6血液内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—1—7肾内科有□无□床位数＿＿＿张占内科床位数＿＿％A4—2—2外科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—2—1普外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—2心外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—3胸外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—4神经外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—5肿瘤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—6骨科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—7泌尿外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—8烧伤外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—9小儿外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—2—10整形外科有□无□床位数＿＿＿张占外科床位数＿＿％A4—2—3妇产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—3—1妇科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—3—2产科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—4儿科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—5眼科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—6耳鼻咽喉科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—7口腔科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—8中医科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—9皮肤科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—10感染性疾病科有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—11急诊科有□无□观察床位数＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—12监护病房（室）有□无□A4—2—12—1 ICU 有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿＿％A4—2—12—2 CCU有□无□A4—2—12—3 NICU有□无□A4—2—13干部病房有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—14外宾病房有□无□床位数＿＿＿张占总床位数＿＿％A4—2—15康复科有□无□A4—2—16麻醉科有□无□A4—3医技科室A4—3—1检验科有□无□A4—3—1—1临检有□无□A4—3—1—2生化有□无□A4—3—1—3血清有□无□A4—3—1—4细菌有□无□A4—3—1—5免疫有□无□A4—3—1—6输血科有□无□A4—3—2临床病理科有□无□A4—3—3放射诊断科有□无□A4—3—4放射治疗科有□无□A4—3—5核医学科（同位素）有□无□A4—3—6药剂科有□无□A4—3—6—1西药房有□无□A4—3—6—2中药房有□无□A4—3—6—3制剂室有□无□A4—3—7理疗科有□无□A4—3—8手术室有□无□A4—3—9中心消毒供应室有□无□A4—3—10超声波检查室（B超、彩超）有□无□A4—3—11功能检查室（TCD、心电图、脑电图、肺功能）有□无□A4—3—12内窥镜检查室（胃镜、肠镜、纤支镜）有□无□A4—3—13营养室有□无□A4—3—14病案室有□无□A4—4预防保健科有□无□A4—5健康体检科有□无□A4—6科研所（室）、中心实验室（请填写具体名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
一级综合医院申请表
一级综合医院评审申请书中国医院评审委员会（THE CHINESE COMMISSON ACCREDITAION OF HONSITALS）电话：北京4012891 Telephone: Beijing 4012891一级医院（卫生院）评审申请书编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（省）（市）（医院）医院名称：威远民康医院隶属关系：威远县卫生局医院地址：威远县镇西镇萝卜街150号邮政编码：642453申请等次：一级甲等申请日期：2012年7月院长签名：刘永电话号码：（0832）8626199 以下由评审委员会填写：是否接受申请：是预定评审日期＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日否不接受评审的原因：1、资料不全。
2、未达基本标准要求。
3、其它＿＿＿评审者签名：＿＿＿＿初评日期：＿＿＿＿＿＿医院基本情况1、医院服务半径：1—175%门诊患者来自6公里内1—290%门诊患者来自10公里内1—375%住院患者来自8公里内1—490%住院患者来自12公里内2、服务半径内人口总数6.3万.3、人口疾病构成：3—1 前十位疾病顺位：3—1—1 上呼吸道感染: 30%3—1—2 妇科疾病: 20%3—1—3急慢性胃肠炎: 11.5%3—1—4慢性阻塞性肺病: 7%3—1—5急性兰尾炎: 5%3—1—6尿路结石: 4%3—1—7胆道结石: 3.5%3—1—8婴幼儿腹泻; 5%3—1—9各类创伤: 3%3—1—10心、脑血管意外: 2%3—2 死亡谱构成(前五位)3—2—1 慢性阻塞性肺疾病: 41%3—2—2 脑血管意外: 32%3—2—3癌症: 6%3—2—4心血管意外: 10%3—2—5急性中毒: 5%4、人群医疗需求：4—1 千人口丙周患病率____________(在开展调查之前可暂不填写) 4—2 千人口慢病患病率____________(同上)4—3 千人口年门诊人次:350.94—4 千人口年住院人次__________4—5 千人口年住院天数__________4—6 千人口病床数:0.454—7 千人口医生数:0.354—8 千人口护士数:0.1医院提供服务的情况1、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否上转：医院名称：威远县人民医院威远县妇幼保健院威远县中医院2、是否与其它医院有转诊关系？1是√2否医院名称:威远县人民医院联合内容:指导协作威远县妇幼保健院联合内容:指导协作威远县中医院联合内容:指导协作3、是否向外单位提供中间、院后服务(家床、康复等)？1是2否√医院名称：_____________ ____________ ___________医院统计资料(前一统计年度)1、床位编设1—1 编制总床数:35张1—2 平均日加床数:0张1—2—1 占编制床数________张2、人员编制设备2—1 床位与医院职工比1:12—2 床位与医师比1:3.52—3 卫技人员与职工总数比1:0.722—4 护士(师)与卫技人员比1:4.12—5 各级医师比例1：1.5：0.8：___：(主治医师：医师：医士) 3、医院建筑设施3—1 医院占地面积:775.56平方米3—2 医院建筑面积:1706平方米3—2—1 业务用房:1024平方米3—2—1—1 门诊面积:339平方米3—2—1—2 住院面积:756平方米3—2—2 辅助用房:602.7平方米3—3 每床建筑面积:48.74平方米计算公式=(3—2—1项+3—2—2 )/床3—3 每床病室净使用面积:5.5平方米3—3 每门诊人次门诊建筑面积:4.52平方米计算公式=门诊建筑面积/日门诊人次4、工作量4—1 日门诊量:75人次4—2 年门诊量:27375人次4—3 日急诊量:2人次4—4 年急诊量:730人次4—5 年住院病人总数:1208人次4—6 年院内重危病人抢救:21人次4—7 年住院病人手术:321人次4—8 总床日:6040天4—9 平均住院日:7天4—9—1 一般病人:6天4—9—2 产妇:5天4—10 病床使用率:28.8%5、死亡率：5—1 院内病人死亡率0.2%5—2 入院后48小时内死亡率05—3 院内手术后死亡率05—4 院内麻醉死亡率05—5 院内产妇死亡率05—6 院内新生儿死亡率06、其它6—1 住院患者就餐率:98.5%6—2 年医疗事故发生次数0次6—3 –-1 一级_______ 性质_______6—3—2 二级_______ 性质_______6—3—3 三级_______ 性质_______7、大型设备工作情况(B超、心电图机、大型X光机等)单机分析报告：(一机一表)1、设备名称：麦迪逊彩超2、型号：SONOACE*X63、购进日间：2010.104、购进费用(含配套设备):30万5、开机时间(开始使用):2010.11.026、月均使用天数:307、月均检查人次：868、收支情况：8—1 自开机至现在已收费:18.38万元8—2 已开支:148115.73元，其中：8—2—1 仪器折旧费:129974.73元8—2—2 人员费用:18000元8—2—3 材料费:80元8—2—4 水电费:36元8—2—5 其它:25元8—3 纯收入:35746元8—3—1 年纯收入:28611元计算公式=(8—1项)-(8—2项)/年8、预计多长有收回成本:10年计算公式=4项/8—3—1项经济情况1、年收入:3052770元1—1 业务收入:3046202元1—1—1 平均床年收入:49696元1—1—2 平均每住院病人收入:1210元1—1—3 平均每门诊人次收入:44元1—2 国家拨款:0元1—2—1 经常性经费:0元1—2—2 一次性拨款:0元1—3 其它:6568元2、年支出:3137284元2—1 工资、奖金等:1053986元2—2 业务支出:1957929元2—3 其它:125369元领导班子和管理1、医院领导班子人数:4人院长:刘永职称:主治医师任职年限:7年副院长:周小飞职称:放射医师任职年限:7年法人代表:周嶝璐职称: 任职年限:2年支部书记:廖旭职称:妇幼医师任职年限:2年年龄性别从事业务时间从事管理时间院长: 48 男5(天/周) 1(天/周) 副院长: 55 男5(天/周) 1(天/周) 法人代表: 26 男(天/周) 6(天/周) 支部书记: 39 女5(天/周) 1(天/周) 2、医院领导体制：2—1 院长负责制1是√2否2—2 其它3、医院院长责任中下列重要责任是否执行？3—1 制订医院目标1是√2否3—2 全面管理、包括经济管理和质量管理1是√2否3—3 提高资源利用效率1是√2否3—4 便民服务1是√2否3—5 监督行政管理活动1是√2否3—6 确实保证医院质量评价的实施1是√2否4、民主管理途径:职工代表大会5、医院各委员会设立情况5—1 医疗质量管理小组: 成员:6人5—2院内控感管理小组: 成员:7人5—3安全生产管理小组: 成员:7人5—4病案管理小组: 成员:5人5—5药事管理小组: 成员:7人医院医德医风建设情况1、有无《医德规范》的实施细则？1是√2否2、有无医德医风教育、考核、评价、制度1是√2否3、是否实行保护性医疗制度？1是√2否4、是否重视社会对医院的评价？1是√2否如为1，则采取的措施是：1聘请社会监督员2设举报箱、意见簿、电话.5、有无开展多种形式的便民措施？1是√2否如有，是下列的一项或几项？5—1 挂版门诊√5—2 业余门诊5—3 咨询服务√5—4 家庭病床√5—5 其它6、医务人员有否索要病人钱物情况1是2否√7、有否接爱“红包”情况1是2否√医院质量控制1、有否医院质量控制制度和方案？1有√2否2、有否已成立医院质量控制组织或有专人负责1有√2否3、医院质控组织执行全院范围的哪些职能？3—1 医院感染控制1有√2否3—2 资源利用审查1有√2否3—3 意外事故、外场和安全保卫审查3—4 医疗护理质量管理1有√2否医院感染控制1、有否全院性积极控制感染的方案1有√2否方案中是否包括：1—1 医院感染的鉴定和报告1是√2否1—2 医院感染的评价和保存记录的实施制度1是√2否1—3 对新工作人员是否进行有关感染控制、个人卫生及其职责的定向教育。
一级乙等医院申请书模板
尊敬的卫生行政部门：您好！我单位申请设立一级乙等医院，旨在为广大人民群众提供优质、高效的医疗服务，促进地方医疗事业的发展。
现将有关事项说明如下：一、单位基本情况1. 我单位成立于____年，是一家集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的综合性医疗机构。
2. 现有员工____人，其中卫生专业技术人员____人，具有中级以上职称人员____人，设有临床、医技、职能等部门。
3. 医院占地面积____平方米，业务用房面积____平方米，开放床位____张。
4. 配备有先进的医疗设备，如____、____、____等，能满足临床诊断和治疗需求。
5. 医院年门诊量____人次，年住院量____人次，业务收入____万元。
二、申请设立一级乙等医院理由1. 满足群众需求：随着社会经济的发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，设立一级乙等医院能更好地满足群众的就医需求。
2. 提升医疗服务水平：一级乙等医院具有较高的医疗服务水平，能提供更为专业的诊疗服务，提高患者治愈率。
3. 促进医疗资源整合：设立一级乙等医院有助于整合当地医疗资源，提高医疗服务的可及性和便捷性。
4. 推动医疗事业发展：一级乙等医院是医疗机构发展的一个重要阶段，有助于提升医院整体实力，推动医疗事业的发展。
三、设立一级乙等医院筹备情况1. 硬件设施：根据一级乙等医院标准，已完成相关硬件设施的改造和购置，确保满足医院运行需求。
2. 人才队伍：通过招聘、引进等方式，已组建了一支具有丰富临床经验的专业技术队伍。
3. 制度建设：已制定了一套完善的医院管理制度，确保医院依法依规运行。
4. 技术支持：与上级医院建立合作关系，引进先进技术，提升医院诊疗水平。
5. 环境保障：医院环境整洁，设施完善，能为患者提供舒适的就医环境。
四、申请承诺1. 严格遵守国家法律法规，依法依规开展医疗服务。
2. 坚持以患者为中心，提供优质、高效的医疗服务。
3. 加强医院内部管理，不断提高医疗质量安全。
一院一品申报材料范文
一院一品申报材料范文一院一品申报材料范文：1. 申报单位介绍- 单位名称：XXX医院- 单位性质：公立综合医院- 单位规模：床位XXX张，员工XXX人- 单位特色：专注于心血管疾病治疗，拥有一支高水平的心血管医疗团队2. 申报品牌介绍- 品牌名称：XXX心血管中心- 品牌定位：专注于心血管疾病的诊断、治疗和康复- 品牌特色：拥有国内领先的心血管医疗技术和设备，提供个性化的诊疗方案，致力于提高患者的生活质量3. 申报理由- 依托单位：XXX医院是国内领先的心血管医疗机构，拥有丰富的临床经验和高水平的医疗团队，为XXX心血管中心提供了坚实的支持。
- 市场需求：随着人口老龄化和生活方式的改变，心血管疾病的患病率不断上升，XXX心血管中心的成立将填补市场空白，满足患者的诊疗需求。
- 社会效益：XXX心血管中心将为社会提供高质量的医疗服务，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的负担，具有重要的社会意义。
4. 申报材料清单- 申报书- 申报单位介绍- 申报品牌介绍- 专家推荐信- 患者满意度调查报告- 相关证书和荣誉证书5. 申报成果展示- 成立XXX心血管中心，提供高质量的心血管医疗服务- 建立了一支高水平的心血管医疗团队，拥有国内领先的医疗技术和设备- 获得了多项荣誉和认证，如XXX认证、AAA级医院评定等- 患者满意度不断提高，得到了专家和社会的广泛认可6. 未来规划- 进一步提高心血管医疗技术水平，推广先进的诊疗方案- 拓展心血管疾病的研究领域，推动学科发展- 加强与国内外心血管医疗机构的合作，开展国际交流和合作- 不断提高服务质量和患者满意度，成为国内领先的心血管医疗品牌。
一级中医医院审核标准(分解表)
一级中医医院审核标准（机构管理）审核标准审核办法分值评分标准检查情况得分一、基本情况1、住院床位总数20—79张。
2、每床单位设施齐全（床、床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、枕套、床头柜、暖水瓶、面盆、痰盂或痰杯、病员服）。
3、每床净使用面积大于4平方米。
4、病房设有护士办公室、医生办公室、治疗室、处置室、抢救室。
5、建筑面积不少于900平方米。
6、有通讯、供电、取暖、上、下流动水等基本设施。
7、医院周边200米无污染源、低噪声。
8、医院干净整洁，有保洁制度和措施，有专人负责。
9、医院有相应的绿化面积（包括室内外花木种植、实地查看查建筑面积平面图。
询问病人。
5分（1）床位不足20张，不得分。
（2）2—9项不够标准，每项视情况扣3—5分。
被审核医疗机构名称： 医疗机构陪同检查人员签字：审核人员签字： 审核日期： 年 月 日立体绿化），环境舒适。
10、医疗机构使用名称是否与核准名称一致。
二、医院管理制定有关各项规章制度，各类人员岗位职责制，有国家制定或认可的各类医疗护理技术操作规程，成册可用，并上墙。
查阅资料 现场查看8分少一项扣2分，每项中内容不全扣1-2分。
三、基本设备心电图机、洗胃机、呼吸球囊、吸引器、必备手术刀包、显微镜、离心机、分光光度计、中药煎药设备、各类针具、紫外线灯、妇科检查台、给氧设备、X 光机、针麻仪、高温灭菌设备、电冰箱、蒸馏水装置现场查看设备使用情况及清洁保养5分设备少一项扣1分三、注册资金：20万元，有会计事务所或银行出具的资信证明。
查阅有关 证明文件 2分 不能出具文件的不得分一级中医医院审核标准（人员资质组）审核标准审核办法分值评分标准检查情况得分一、科室设置：(一)临床科室：至少设有中医内科、中医外科等三个中医一级临床科室，每个科室房屋必须独立，配备相应诊疗设备。
（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室。
房屋布局合理符合医疗工作需要。
每科室至少有1名专业技术人员，有独立的房屋和相应的设备，且建设达标，管理规范。
医疗机构申报需提交材料清单
医疗机构申报需提交材料清单医疗机构申报需提交材料清单（一）申请设置民营、个体诊所需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、主要负责人及各卫技人员的资格证明材料包括身份证、职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明（退休证、退伍证、失业证、辞职证明、未返聘证明等）、注册护士证等复印件；5、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；6、医疗机构用房产权证明或者房屋租赁合同等；7、医疗机构用房平面图；/8、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；9、法人年龄在40岁以下需提交户口所在地计划生育证明；10、申请设置企事业内部诊所还需提供企事业单位关于成立内部医疗机构的申请文件及组织机构代码证、法人证书复印件。
11、二级以上医疗机构健康体检证明。
（二）门诊部、医院申请执业登记需提交材料：1、设置医疗机构申请书；（附表1）2、医疗机构分类申请书；（附表2）3、医疗机构申请执业登记注册书；（附表3）4、设置可行性研究报告；5、机构用地、用房的合法产权证明或租赁合同；6、选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；7、验资证明或资产评估报告；8、《医疗机构法定代表人签字表》；（附表4）；8、人员名单和人员资格证明材料主要负责人技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、非在职证明等；医护技人员花名单，同时提供每个人员的基本情况表，并附身份证、毕业证、技术职称证、医师资格证书、医师执业证书、执业护士证等，民营医院还需提供非在职证明。
9、医疗机构规章制度；10、医疗机构技术操作规程；11、医疗机构用房的消防验收情况12、医用污水、医疗废物的处理情况；；13、放射科（X光室）的验收情况。
医疗机构变更需提交材料（一）医疗机构增设诊疗科目需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更诊疗科目的申请；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、新增诊疗科目的房屋和设备情况5、新增诊疗科目增加医务人员资格证明材料（要求同执业登记）（二）医疗机构变更法定代表人或负责人需提交材料1、《医疗机构申请变更登记注册书》；（附表5）2、医疗机构关于变更法人或负责人的申请（理由）；3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件4、由医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明。
申请一级医院申请书
申请一级医院申请书一、医院的基本情况。
咱们这个医院呀，虽然不大，但是充满了温暖和希望呢。
医院已经建立了有好些年头啦，从一开始的小小规模，慢慢发展到现在，在社区里已经小有名气啦。
医院的占地面积虽然不是特别大，但是布局合理，各个科室分布有序，就像一个温馨的小社区一样。
我们的医护人员可都是一群超有爱心的人。
医生们经验丰富，他们很多都是在这个行业里摸爬滚打了好多年的，见过各种各样的病症，而且对待每一个病人都像是对待自己的家人一样。
护士姐姐们就更贴心啦，总是轻声细语地安慰病人，病人有什么需求，她们总是第一时间就赶到，那速度就像超级英雄一样。
医院的设备虽然不能跟那些大医院比，但也是一应俱全的呢。
基础的检查设备都有，像心电图机、X光机这些，而且我们一直都很注重设备的维护和更新，就盼着能给患者提供最准确的诊断结果。
二、对一级医院的理解。
我觉得一级医院就像是社区里的健康守护者。
它离居民最近，能给大家提供最方便的医疗服务。
不像大医院，大家去一趟可能要折腾好久，咱们一级医院，大家走着就能到。
一级医院在医疗体系里就像是一个个小细胞，虽然小，但是作用可大啦。
它可以处理很多常见的疾病，像是感冒、发烧、小伤口的处理之类的。
而且还能给居民提供健康咨询，就像一个健康知识小站一样。
大家有什么健康方面的疑惑，都可以来咱们这儿问。
三、我们医院符合一级医院的理由。
咱医院的医疗水平那是相当不错的。
医生们都有相应的资质，而且一直在不断学习新知识、新技术呢。
他们经常参加各种培训，就盼着能给患者更好的治疗。
在服务方面，我们可是下了大功夫的。
医院的环境干净整洁，候诊区还摆放了很多绿植，让大家在等待的时候心情也能舒畅些。
我们的挂号、缴费流程也很简单，不会让患者跑来跑去晕头转向的。
还有呀，我们医院和周边的社区联系可紧密了。
经常会到社区里去做义诊，给居民免费量血压、测血糖，宣传健康知识。
居民们都特别信任我们，这也是我们觉得自己能成为一级医院的一个重要原因呢。
【VIP专享】一级医院申请书
十五、上年度日最高门诊人次：（在 月 日）
填表人声明：
一级医院评审申请书
初次评定时间：
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按照一级医院标准与实施细则的要求，经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，
本院所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请医院评
审。
院长（签名）：
2
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列察读 、虫生出蚯材 让标容生3根常蚓料 学本教活.了 据见身： 生，师的2、解 问的体巩鸟 总看活形作 用蛔 题线的固类 结雌动态业 手虫 自形练与 本雄学、三： 摸对 学动状习人 节蛔生结4、、收 一人 后物和同类 课虫活构请一蚯集 摸体 回并颜步关 重的动、学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点形教生生让在类 蚓危 问纳。习从 并状学理列学平的害 题线蚯四线人 归、意特出四生面体以形蚓、形类 纳大图点常、五观玻存 表及动的鸟请动文 本小引以见引、察璃现 ，预物身类 3学物明 节有言及的、导巩蚯上状 是防的体之生和历 课什根蚯环怎学固蚓和， 干感主是所列环史 学么据蚓节二样生练引牛鸟 燥染要否以举节揭 到不上适动、区回习导皮类 还的特分分蚯动晓 的同节于物让分答。学纸减 是方征节布蚓物起 一，课穴并学蚯课生上少 湿法。?广的教， 些体所居归在生蚓前回运的 润；4泛益学鸟色生纳.靠物完的问答动原 的4蛔，处目类 习和活环.近在成前题蚯的因 ？了虫以。标就 生体的节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物表内特动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学有容点物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的什，的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基么引进主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方征本“特节化下物.让并为珍 近习会形理切 法。课生征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。2课物。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关观题体么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系察：的特的特用确蚓等 ，于些特适。蛔章形殊形征板，这资 是穴疾点于可虫我态结式。书生种料 光居病是寄的们结构，五小物典， 滑生？重生鸟内学构，学、结的型以 还活5要生类部习与.其习巩鸟结的爱 是如原活生结了功颜消固类构线鸟 粗形何因的存构腔能色化练适特形护 糙态预之结的，肠相是系习于点动鸟 ？、防一构现你动适否统。飞都物为结蛔。和状认物应与的行是。主构虫课生却为和”其结的与题、病本理不蛔扁的他构特环以生？8特乐虫形观部特8征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，哪物教相，理适为方引些2鸟，育同师.知应单面导鸟掌类结了；？生识的位学你握日构解2互.。办特生认线益特了通动手征观识形减点它过，抄；察吗动少是们理生报5蛔？物，与的解.参一了虫它和有寄主蛔与份解结们环些生要虫其。蚯构都节已生特对中爱蚓。会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
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2018年度医疗机构校验申报材料（一级医院、乡镇卫生院）XXXXX 院二O一八年八月目录一、《医疗机构校验申请书》二、《医疗机构执业许可证》正副本复印件三、法人资格证书复印件四、房屋产权证明或租赁使用合同复印件五、科室布局建筑平面图六、医疗机构人员名录及相关人员资格证、执业证复印件七、医疗机构诊疗科目、医师、护士及相关设备对应关系表八、B超从业人员名录九、医疗机构《大型医用设备配置许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》及设备质检合格材料复印件十、医疗机构消毒供应室合格证复印件或委托消毒协议书原件；《放射诊疗许可证》或委托协议书原件十一、校验期内接受县卫生监督中心检查、整改情况证明十二、特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件的复印件十三、医疗废物处置协议书复印件十四、本校验期内医疗机构执业情况总结附件1医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生健康委员会制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构（组织）代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式分类性质在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象填写要求同4。
6、表1 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
.14、表5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数15、.表5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数16、表5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表1 医疗机构简况表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业□02 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03. 内科□07.08 小儿神经病学专业□03.01 呼吸内科专业□07.09 小儿内分泌专业□03.02 消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.03 神经内科专业□07.11 小儿免疫专业□03.04 心血管内科专业□07.12 其他□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□08. 小儿外科□03.07 内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□03.08 免疫学专业□08.02 小儿骨科专业□03.09 变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10 老年病专业□08.04 小儿胸心外科专业□03.11 其他□08.05 小儿神经外科专业□08.06 其他□04. 外科□04.01 普通外科专业□09. 儿童保健科□04.01.01 肝脏移植项目□09.01 儿童生长发育专业□04.01.02 胰腺移植项目□09.02 儿童营养专业□04.01.03 小肠移植项目□09.03 儿童心理卫生专业□04.02 神经外科专业□09.04 儿童五官保健专业□04.03 骨科专业□09.05 儿童康复专业□04.04 泌尿外科专业□09.06 其他□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□10. 眼科□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□11. 耳鼻咽喉科□04.06.01 心脏移植项目□11.01 耳科专业□04.07 烧伤科专业□11.02 鼻科专业□04.08 整形外科专业□11.03 咽喉科专业□04.09 其他□11.04 其他□05. 妇产科□12. 口腔科□05.01 妇科专业□12.01 口腔内科专业□05.02 产科专业□12.02 口腔颌面外科专业□05.03 计划生育专业□12.03 正畸专业□05.04 优生学专业□12.04 口腔修复专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.05 口腔预防保健专业□05.06 其他□12.06 其他□06. 妇女保健科□13. 皮肤科□06.01 青春期保健专业□13.01 皮肤病专业□06.02 围产期保健专业□13.02 性传播疾病专业□06.03 更年期保健专业□13.03 其他□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□14. 医疗美容科□06.06 其他□14.01 美容外科□07. 儿科□14.02 美容牙科□07.01 新生儿专业□14.03 美容皮肤科□07.02 小儿传染病专业□14.04 美容中医科□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业表2-2 医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15. 精神科□31. 病理科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□32. 医学影像科□15.03 药物依赖专业□32.01 X线诊断专业□15.04 精神康复专业□32.02 CT诊断专业□15.05 社区防治专业□32.03 磁共振成像诊断专业□15.06 临床心理专业□32.04 核医学专业□15.07 司法精神专业□32.05 超声诊断专业□15.08 其他□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16. 传染科□32.08 神经肌肉电图专业□16.01 肠道传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.02 呼吸道传染病专业□32.10 放射治疗专业□16.03 肝炎专业□32.11 其他□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06 蠕虫病专业□50.01 内科专业□16.07 其他□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□17. 结核病科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□18. 地方病科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□19. 肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□20. 急诊医学科□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□21. 康复医学科□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□22. 运动医学科□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□23. 职业病科□50.16 急诊科专业□23.01 职业中毒专业□50.17 预防保健科专业□23.02 尘肺专业□50.18 其他□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□51. 民族医学科□23.05 职业健康监护专业□51.01 维吾尔医学□23.06 其他□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□24. 临终关怀科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□25. 特种医学与军事医学科□51.06 其他□26. 麻醉科□52. 中西医结合科□27. 疼痛科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□30.06 其他表3-1人员情况（一）表3-2 人员情况（二）表4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
表5上一年度业务工作概况表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见表7 校验结论登记事项表8 核准校验事项表9 医疗机构校验归档、公告情况附件2医疗机构卫生技术人员名录附件3医疗机构业务科室与诊疗科目、床位、执业人员数关系对应表附件4B超从业人员名录。