周围动脉闭塞性疾病诊治进展

・综述・

周围动脉闭塞性疾病诊治进展

罗小云　吴庆华

作者单位:100029　北京首都医科大学附属北京安贞医院血管外科

周围动脉闭塞性疾病(peripheral arterial occlusive disease ,

PAOD )通常指周围动脉硬化性闭塞症,是由于动脉粥样硬化

导致动脉狭窄、闭塞引起的缺血性疾病,常见于下肢。随着生活水平和医学诊断技术的不断提高,无论在国外和国内动脉硬化性闭塞症的发病均逐年上升。我们对目前下肢的动脉硬化闭塞症流行病学、临床诊断和治疗等问题作一探讨。

11流行病学　对于动脉硬化的周围血管表现的专门性

研究较少,尤其是国内资料缺乏。国外有少数几个较精确的流行病学调查。间歇性跛行在流行病学上常作为评估指标,美国65岁以上间歇跛行患者占3%,苏格兰爱丁堡55～74岁间歇性跛行患者占416%,荷兰的马斯特里赫特45～74岁的间歇性跛行患者占2217%。瑞典50～89岁间歇性跛行患者占411%。用多普勒检测踝肱比,则较客观。如荷兰的马斯特里赫特资料中,以踝肱指数<0195为PAOD ,45～74岁的患者占619%,其中仅22%有间歇性跛行症状[1]。间歇性跛行的发生率随年龄的增长而明显增加,45～54岁发生率为

016%,55～64岁的发生率为215%,65～74岁的发生率为818%。鹿特丹的人群分析研究也显示间歇性跛行的发生率

从55～60岁的1%上升到80～85岁的416%[2]。

近40年的研究提示,间歇性跛行患者约1Π4可自行改善,1Π3～1Π2保持不变,约1Π4加重。美国匹斯堡大学医学中心长达15年的研究显示10年累积截肢率<10%,静息痛和缺血性溃疡发生率分别为23%和30%。较低的踝肱比和糖尿病是发生静息痛和缺血性溃疡的危险因素。该研究也同样认为仅1Π4患者会进行性恶化,且大多数在开始出现症状的第1年进展,以后每年恶化率为2%～3%。只有出现静息痛和组织溃疡坏死,则截肢率明显增加[3]。其他研究显示,出现静息痛和缺血性溃疡3个月有12%的患者截肢,吸烟和糖尿病患者截肢率更高[4]。重要的是,病死率与静息痛和组织坏死有密切联系。在一些研究中,这些所谓的危重肢体缺血的1年病死率约20%。

流行病学调查显示人群有跛行症状者可极大地提高严重心、脑血管事件的危险。在C APRIE 资料中,近20000例心脑血管和周围动脉粥样硬化患者中有近1Π3以跛行为最初症状,4111%PAOD 患者同时患有冠状动脉和脑血管疾病,818%患者同时患有3种疾病[5]。跛行患者发生致死性或非致死性心肌梗死的相对危险度是无跛行的2～3倍,可导致总体死亡率提高2～3倍[6]。对于间歇性跛行患者应关注心肌梗

死和脑卒中等潜在致死性病变,而不仅局限于肢体病变。

大部份PAOD 患者是无症状的。在无症状个体中,踝肱比近年来被认为是将来发生严重心脑血管事件的一个重要标志。在爱丁堡动脉研究中,无明显心血管因素的男女中,5年心血管和脑血管整体事件发生率为817%,低踝肱比患者的整体发生率为2311%而高踝肱比患者则为719%,因此踝肱比可作为判定预后的一个重要标志[4]。

多种因素与外周动脉闭塞相关,最显著的是年龄和性别,吸烟、糖尿病、高血压、高血脂等也是危险因素。吸烟对于周围血管疾病是一个更为重要的危险因素。Framingham 的研究显示吸烟发生PAOD 的危险性是不吸烟者的2倍。危险性随吸烟量增加而增高,戒烟能显著降低间歇性跛行的危险性[7]。高血压也能增加周围动脉闭塞疾病的危险性。临床调查显示甘油三酯和胆固醇升高均为危险因素,也有报道胆固醇Π高密度脂蛋白的比率与PAOD 密切相关。脂蛋白a 是

PAOD 的独立危险因素

[8]

。多种危险因素同时存在可大大提

高患PAOD 的危险性。

21诊断　间歇性跛行是下肢动脉疾病的最早及最常见

的症状,严重患者会出现静息痛,组织坏死和溃疡。小腿跛行是股浅动脉病变的典型表现,而主动脉和髂动脉狭窄则表现臀部、大腿的跛行。动脉狭窄的位置可通过在股、　等部位的动脉触诊来初步判定。

动脉造影仍是金标准。标准的数字减影动脉造影是最精确的检查方法。然而,动脉造影是一种介入性检查方法,随着磁共振血流成象(MRA )等技术的应用,往往患者须要行手术或经皮介入时,才考虑是否需要行动脉造影检查。而肾功能不全的患者往往应用受限。

在无创伤性血管检查中,多普勒节段测压和波形描记以及踝肱比测量法是一种判定下肢缺血及其严重性的常用方法。此法在北美比在欧洲应用更广泛,在我国未得到普遍应用。对于一些轻度动脉狭窄患者踝肱比可能正常,但运动踏板试验可出现阳性结果。需注意少数患者糖尿病或肾功能衰竭可出现下肢假性高压,可引起踝肱比错误的升高。

彩色多普勒超声已广泛用于动脉检查,往往能较好地显示局部的动脉病变如管腔形态、内膜硬化斑块,血流状态等。诊断局部闭塞敏感性可达97%,定位诊断为95%。虽然有连续扫描超声血管造影显示血管走行和病变,但对整个肢体动脉评定的精确性仍不很肯定。将其作为计划进行经皮或开放手术介入的唯一诊断形式,它的合理性仍有争议。但对于术后移植血管的监测是常用的检查方法。

MRA 正逐渐用于PAOD 患者。与动脉造影相比,有报道

外周动脉的诊断敏感性和特异性可达9617%和9518%[9]。在下肢动脉中,32DG dMRA和22DMRA的诊断敏感性和特异性为94%和90%[10]。应注意的是动脉的中、重度狭窄程度等可影响诊断,MRA常常会过高的而不是过低的显示较严重的动脉狭窄,对于狭窄50%、70%和>70%诊断的敏感性和特异性及精确性为84%、60%、70%,尤其在髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%和50%。所以对小腿较小直径的动脉和髂动脉的MRA会过重的显示病情[11]。MRA的特殊性和敏感性接近标准动脉造影的精确性。MRA还可用于慢性肾功能不全患者。随着技术改善,MRA很可能有取代常规的诊断性动脉造影的趋势。

31治疗　一般性原则:下肢PAOD患者的处理有二点,首先是动脉硬化的系统治疗,需强调全身性动脉粥样硬化疾病进展中的危险因素。劝告患者戒烟,吸烟与周围动脉闭塞性疾病的关系密切。其他包括控制血糖、血脂、高血压、规律生活、锻炼等。当患者出现外周动脉硬化表现的症状时,其心脑血管病的危险性增加,甚至是致命性的。可提供药物干预如阿斯匹林等。对各种高凝综合征的PAOD患者以及更换新血管又再次失败的患者和迅速形成动脉硬化症的年轻个体,最好接受抗磷脂综合症和高同源性半胱氨酸血症等的检测;其次通过药物治疗,血管腔内治疗或外科血管重建手术等治疗。

(1)药物治疗　药物治疗是常用的治疗方法。对无症状的患者侵入性治疗是不恰当的。无症状患者的治疗应直接针对系统性并发症预防,如心肌梗死和脑卒中。有轻度或中度跛行者,可采用传统的治疗措施,如功能锻炼。药物治疗可作为联合治疗以提高跛行距离。目前尚无一种药物具有公认效果,而且间歇性跛行的药物治疗在各国差异较大。临床实验中一些药物如己酮可可碱、萘呋胺酯、西洛他宗等可能是目前较有效的药物。慢性濒临坏死的肢体,有报道前列腺素E1等能减轻静息疼和治愈缺血性溃疡,但结果并不一致。中西医结合治疗是整体治疗外周动脉闭塞性疾病的一种方法,为药物治疗提供了一种途径,并可提高疗效,是我国外周动脉闭塞性疾病治疗的特色。

介入和手术治疗前应用药物可改善血管状况。许多医学中心使用动脉内溶栓治疗急性动脉血栓形成,相比全身应用溶栓药,导管内溶栓的应用更安全、有效。近年来得到越来越多的应用,它不仅可缓解症状,而且通过溶栓为进一步侵入性治疗提供条件。

围手术期介入和血管重建手术等早期抗凝和抗血小板治疗可防止血栓形成,提高血管移植物的通畅率。阿司匹林不仅可提高人工血管通畅率,同时降低心肌梗死和脑卒中的发生率。只有在高度怀疑血管移植物有血栓形成时,才考虑给予华法令。荷兰多中心随机研究表明行腹股沟下血管重建术后患者口服抗凝药可提高转流静脉的通畅率,阿司匹林可提高人工血管的通畅率[12]。

(2)外科治疗　大多数间歇性跛行患者病变稳定,只有在严重影响生活或有较高的生活质量要求时,才考虑侵入性诊断和治疗。但出现静息痛、溃疡时的慢性严重肢体缺血患者需考虑外科血管重建治疗,以防止截肢和肢体功能丧失。

内膜剥脱术只适用于局部性病变如腹主动脉或髂动脉狭窄。主髂动脉内膜剥脱术随着介入技术的开展,目前应用较少,但仍有一些外科医生应用可简化手术,减少并发症。如可应用于预期寿命长的年轻患者以避免移植血管的感染等问题[13]。对于长段病变,内膜剥脱术的通畅率不满意需行主髂或主股人工血管转流。主2髂人工血管重建的通畅率高于腹股沟下血管重建。对于腹股沟以下的动脉转流,就目前移植血管的材料,自体静脉通畅率最高。因此腹股沟以下的动脉转流最好采用自体静脉。

(3)血管腔内介入治疗　介入治疗经皮穿刺微创的特点使得介入治疗得到越来越多的应用。PAOD的介入治疗仍局限于短段病变,总体看长期通畅率低于外科手术。但介入治疗可减少并发症和围手术期死亡率,创伤小,恢复快,而且并不影响以后的手术治疗或与手术联合应用。

对于短段主髂动脉病变的球囊扩张和支架术效果满意,而腹股沟下行球囊扩张和支架术效果不佳,3年通畅率低于60%。因此,血管腔内治疗和外科血管重建的风险/疗效比的问题还有待于临床对照性试验来进行观查。

利用血管内皮细胞生长因子等诱导血管生成的基因治疗具有促进侧支血管形成的潜力,有较好的应用前景。临床实验显示内皮细胞生长因子可刺激新生血管的生成,提高踝肱比,减轻静息疼、促进缺血性溃疡的愈合[14]。从理论上说治疗性血管生成可诱导肿瘤细胞的生长,但基因转染率低等基因技术仍有待进一步提高。其他如激光血管成形、超声消融术等一些新技术也相继应用,疗效还有待进一步研究。

参考文献

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