--医院医师处方权授权申请实用表.doc
处方权申请授予表模板.pdf
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓名性别民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码 1
执业类别中医执业范围
专业技术任职资格证书编号
申请人签字本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字科主任： 2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人
民共和国执业医师法》和
《处方管理办法》等法律
法规相关要求，同意授予
其相应处方权。
负责人签字：
2017年月日
□√1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长
意见
主管院长签字： 2017年月日注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
医师处方权申请书范本
医师处方权申请书范本尊敬的医务部：您好！我是XXX医院的一名执业医师，已取得执业医师资格证并在本院注册。
为更好地为广大患者提供医疗服务，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，现向您申请普通处方权。
一、申请依据1. 根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，我深知处方权的重要性，也明白获得处方权需要经过严格的考核。
作为一名合格的执业医师，我愿意遵守相关法律法规，确保处方行为的合规性。
2. 我已取得执业医师资格证并在本院注册，具备开具处方的基本条件。
在临床工作中，我始终秉持严谨的态度，积极参加业务培训和学习，不断提高自己的业务水平，为患者提供高质量的医疗服务。
3. 我具备良好的职业道德和职业素养，始终将患者的生命安全放在首位，遵循临床诊疗规范，确保用药安全。
二、申请内容1. 请您审核我提交的医师资格证、执业证复印件，并对我的业务水平、职业道德等方面进行综合评估。
2. 如有需要，请您安排我对《处方管理办法》、《执业医师法》等相关内容进行考核，以便确认我是否具备普通处方权。
3. 一旦获得普通处方权，我将严格遵守相关规定，确保签字式样的一致性，不得随意更改。
如有需要更改，我将重新登记备案。
4. 我明白执业助理医师、见习医师、实习医师或未在本院注册的医师不得授予普通处方权，我将严格遵守这一规定，确保处方行为的合规性。
5. 获得普通处方权后，我将认真开具处方，遵循临床诊疗规范，确保合理用药。
对于未明文规定限制开具的西药和中成药，我将充分发挥自己的专业素养，为患者提供合适的治疗方案。
6. 如有需要，我还将积极申请开具中草药处方权，以便为患者提供更加全面、个性化的医疗服务。
三、申请承诺1. 获得处方权后，我将严格遵守国家法律法规，确保处方行为的合规性。
2. 我将不断提高自己的业务水平，积极参加各类培训和学习，为患者提供更加优质的医疗服务。
3. 我将始终以患者为中心，关注患者需求，遵循临床诊疗规范，确保用药安全。
医院医师处方权授权申请表(简化版)
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）
医院医师处方权授权申请表(汇编)
coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
医院处方权申请书
姓名
性别
年龄
学历
专业
执业范围
职称
所在科室
医师资格证书号码
医师执业证书号码
权限类别（请选择）
普通处方权； 非限制使用级抗菌药物处方权； 限制使用 麻醉药品和第一类精神药品处方权。
申请理由
参考模板(打印时删除此灰色字体)：本人**年**月来院工作，**年**月通过全国医师资格考试，**年**月在我院注册后取得医师执业证书，掌握**科常见病、多发病的诊断与治疗，现申请医师执业活动处方权，请批准！
申请人签名： 申请日期：
所在科室意见
参考模板(打印时删除此灰色字体)：该医师基本掌握**常见病、多发病的诊断与治疗，同意授予**权。
科主任签名： 日期：
医务科审核意见
参考模板(打印时删除此灰色字体)：该医师处方权考核合格，结合其日常工作表现，同意授予其**权。
医务科（签章） 日期：
医院医师处方权授权书模板
兹有：姓名：[医师姓名]性别：[性别]身份证号码：[身份证号码]执业医师资格证书编号：[执业医师资格证书编号]执业地点：[医院名称]（以下简称“受权医师”）现因工作需要，特授权上述受权医师在[医院名称]（以下简称“本医院”）内，依法行使处方权，具体授权内容如下：一、授权范围1. 受权医师可在本医院内，根据患者的病情和医疗需要，开具各类处方，包括但不限于药品、检查、治疗等。
2. 受权医师有权对患者的病情进行诊断，并据此制定治疗方案。
3. 受权医师有权对本医院内的医疗设备、药品、器械等进行合理调配和使用。
二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为[授权期限]，即[起始日期]至[终止日期]。
三、授权限制1. 受权医师在行使处方权时，必须严格遵守国家法律法规、医疗行业规范和医院规章制度。
2. 受权医师不得超越自己的专业知识和技能范围开具处方。
3. 受权医师不得利用职务之便谋取不正当利益，不得接受患者或其家属的馈赠、宴请等可能影响公正执行职务的行为。
4. 受权医师不得泄露患者的个人隐私。
四、授权撤销1. 在授权期限内，如发现受权医师有违反上述授权限制的行为，本医院有权立即撤销其处方权。
2. 如受权医师离职或因其他原因不再具备行使处方权的条件，本医院有权随时撤销其处方权。
五、责任承担1. 受权医师在行使处方权过程中，因违反相关规定导致患者权益受损的，由受权医师本人承担相应责任。
2. 受权医师在行使处方权过程中，如因本医院提供的信息不准确或设备、药品等存在质量问题导致患者权益受损的，本医院将承担相应的责任。
特此授权。
授权单位（盖章）：授权单位地址：授权单位联系人：联系电话：年月日备注：1. 本授权书一式两份，受权医师和授权单位各执一份。
2. 本授权书未尽事宜，按国家相关法律法规和医院规章制度执行。
医院处方权申请审核表(1)
医院处方权申请审核表(1)
阿克苏市中医医院处方权申请审核表姓名科室学历来院时间申请人填写工号职称专业参加临床工作时间是否为轮科医师是否
联系方式身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码
申请人签名
备注填表日期中药同意西药不同意科主任签名：年月日
申请处方权类别科室填写
毒麻药
科室意见
拟核批处方权类别拟核批抗菌药物级别医务科填写
中药
西药麻毒药限制级
考核成绩
合格不合格特殊级
非限制级
同意医务科意见
不同意
签名(盖章): 年月日
阿克苏市中医医院处方权申请审核表
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
医院医师处方权授权申请表
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
11医师处方权限授权条件表
中西医结合专业，
中西医结合专业1
11医师处方权限授权条件表
授权别
普通处方 权限授权
抗菌药物 处方权限
授权
抗菌药物 处方权限
授权
抗菌药物 处方权限
授权
麻醉/精一 药物处方 权限授权
授权名称
普通处方权
非限制级抗菌 药物处方权
限制级抗菌药 物处方权
特殊级抗菌药 物处方权
麻醉药物处方 权
对应权限医师级别
非特异性识 别条件
技术职称≥医师
技术职称≥医师
执业 类别
临床 中医
临床 中医 口腔
临床 中医 口腔
临床 中医 口腔
临床 中医 口腔
终止妊娠 药物处方 权限授权
终止妊娠药物 处方权
技术职称≥医师
已获得普通 处方权
并且
参加由妇产科组织的《终止 妊娠药物使用管理规定》培 训考核，考核合格
临床 中医
表
执业范围
专业
妇产科专业，
中医专业，
中医专业1，
妇产科专业
已获得普通 处方权
技术职称≥主治医师
已获得普通 处方权
技术职称≥副主任医师
已获得普通 处方权
技术职称≥医师
已获得普通 处方权
连接 条件
并且 并且
并且
并且
并且
前置条件（选填）
参加药剂科组织的《麻醉药 品和精神药品管理条例》及 “本院麻醉药品和精神药使 用管理规定”培训考核，考 核合格。 参加药剂科组织的《麻醉药 品和精神药品管理条例》及 “本院麻醉药品和精神药使 用管理规定”培训考核，考 核合格。 参加药剂科组织的《麻醉药 品和精神药品管理条例》及 “本院麻醉药品和精神药使 用管理规定”培训考核，考 核合格。 参加药剂科组织的《麻醉药 品和精神药品管理条例》及 “本院麻醉药品和精神药使 用管理规定”培训考核，考 核合格。
医院医师处方权授权书
尊敬的：根据《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构处方管理办法》的相关规定，现将我院医师的处方权授权如下：一、授权医师基本信息姓名：________________性别：________________执业医师资格证号：________________执业类别：________________执业范围：________________所在科室：________________联系电话：________________二、授权范围1. 授权医师具备在诊疗过程中，根据患者的病情需要，开具处方药物的权力。
2. 授权医师在开具处方时，应严格按照《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构处方管理办法》等法律法规的要求，合理用药，确保患者用药安全。
3. 授权医师应遵循以下原则开具处方：（1）合理用药：根据患者的病情，选择适宜的药品，确保疗效，避免滥用。
（2）安全用药：关注患者个体差异，避免药物不良反应，确保用药安全。
（3）经济用药：在保证疗效的前提下，选择价格合理、性价比高的药品。
（4）规范用药：严格按照药品说明书及临床诊疗指南开具处方。
三、授权期限本授权自即日起生效，有效期为________________年。
到期后，如需继续授权，需重新办理授权手续。
四、授权医师的义务1. 授权医师应严格遵守国家法律法规，严格执行医疗诊疗规范，确保患者用药安全。
2. 授权医师应不断提高自身业务水平，积极学习新知识、新技术，提高诊疗水平。
3. 授权医师应尊重患者意愿，充分沟通，取得患者同意后开具处方。
4. 授权医师应妥善保管处方，不得随意泄露患者隐私。
五、监督管理1. 医院将对授权医师的处方行为进行监督检查，确保其合理用药。
2. 授权医师如有违反相关规定的行为，医院将根据情节轻重给予相应处理。
3. 授权医师如因违反规定导致患者损害的，将依法承担相应法律责任。
特此授权，敬请监督。
医院名称：________________授权日期：________________附件：1. 授权医师基本信息表2. 医师执业医师资格证复印件3. 医师所在科室证明4. 医疗机构处方管理办法等相关法律法规5. 医疗机构处方开具规范6. 医疗机构处方审核规范7. 医疗机构处方点评规范。
医师处方权审批表【范本模板】
Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
(1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取:第1、2、3、4、5、6项；
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见"一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视.
xx县人民医院进修医师处方权审批表。
处方权申请请审核表格模板及通知
欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________ □普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章签字样本1：签章样本：样本签字样本2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。