重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹缴费年限认定表

重庆市医疗保险市级统筹参保人员

缴费年限认定表

单位名称：单位医保编码：

姓名性别身份证号

医保证码人员类别参加工作时间年月

退休时间年月首次参加医疗保险时间年月

首次参加医疗保险前视同缴费年限

起止时间连续工龄或工作年限折算工龄合计

参加基本养老保险前

参加基本养老保险后至

首次参加医疗保险前

首次参加医疗保险前

参保单位

申报意见

参保单位（章）：单位负责人：部门负责人：经办人：

年月日

经办机构审核意见

经审核，该同志首次参加医疗保险前视同缴费年限为年月，其中，首次参加基本养老保险以前视同缴费年限为年月，参加基本养老保险后至首次参加医疗保险前视同缴费年限为年月。

经办机构（章）：

单位负责人：部门负责人：经办人：

年月日

审批部门意见

经审核，该同志参加基本养老保险前视同缴费年限为年月。

经审核，该同志参加基本养老保险后至首次参加医疗保险前视同缴费年限为年月。

审批部门（章）：

单位负责人：部门负责人：经办人：

备注

此表一式二份，医保经办机构、申报单位各存一份。