输尿管硬镜操作技巧
输尿管镜用于取石的方法跟操作
输尿管镜用于取石的方法跟操作一.操作方法硬膜外麻醉，患者截石位，患侧下肢降低，腰骶部垫高，手术台头高臀低倾斜30°防止结石向上游走。
采用Wolf9.8F输尿管镜及人工液压泵（60ml注射器）。
输尿管镜进入膀胱后找到输尿管开口，将导丝沿镜体工作通道插入输尿管开口5～10cm，镜体旋转180°，镜端斜面朝上在导丝引导下进入输尿管开口，人工低液压可防止液压过高使结石游走，见到结石后退出导丝改用异物钳取石。
如结石较大且固定嵌顿者可选用气压弹道碎石，结石较小易游走者以异物钳夹住结石取出输尿管。
并发肾绞痛的结石大多宽径＜4～6mm。
结石向上游走可用人工负液压使结石回落。
术后视情况决定是否留置双J管，常规留置导尿，次日拔除。
2周后拔双J管，术后3d复查KUB及超声观察有无残余结石及导管位置。
二.具体讨论输尿管镜技术日益成熟促使上尿路结石的治疗向腔内微创手术发展，气压弹道碎石是将机械能集中在结石，冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微损伤，五长期影响，因此输尿管镜下气压弹道碎石或取石是治疗输尿管结石的一种安全、高效的方法。
合并肾绞痛的输尿管结石大多较小，仅部分结石因输尿管炎症狭窄或息肉增生，使结石嵌顿难以通过导致保守治疗失败，但多数结石可通过解痉抗炎治疗排除结石，因此急诊输尿管镜取碎石治疗输尿管结石并肾绞痛应严格掌握适应症，选择急诊手术病例时应考虑如下因素：⑴患者输尿管结石并肾绞痛，经保守治疗至少3－5d无效且反复发作绞痛者；⑵肾绞痛剧烈，患者强烈要求尽快手术取石解除病痛者；⑶双侧输尿管结石导致急性梗阻无尿者；⑷中下段输尿管结石疼痛并同侧肾脏显著积水肾功能损害者。
输尿管中下段结石并发肾绞痛发病率较高，急诊输尿管镜下碎石或取石可作为优先治疗手段之一，成功率较高，上段成功率则只有37.5％～81％。
从本组经验我们认为输尿管中下段结石并发肾绞痛可考虑急诊输尿管镜取（碎）石，输尿管上段结石并绞痛手术病例应选择输尿管无明显狭窄及扭曲患者。
输尿管镜操作技巧
输尿管镜操作技巧引言输尿管镜是一种用于检查和治疗泌尿系统疾病的重要工具。
它可以通过尿道插入到输尿管中，直接观察和处理相关问题。
本文将介绍输尿管镜操作的几种基本技巧，以帮助医务人员更好地进行操作。
1. 适当的准备工作在开始操作输尿管镜之前，必须进行适当的准备工作。
首先，检查和准备必要的设备和工具，确保其完整和功能良好。
其次，为患者提供必要的麻醉和镇静剂，以减轻不适感。
最后，对患者进行必要的术前准备，如清洁尿道和消毒。
2. 插入输尿管镜插入输尿管镜是操作的第一步。
在操作过程中，要小心避免对尿道和周围组织造成伤害。
以下是正确的插入步骤：•医务人员应戴上手套，并取出经过消毒的输尿管镜。
•使用麻醉凝胶将尿道表面麻醉，并在导管上涂抹适量的润滑剂。
•手持镜子并以稳定、均匀的速度将其插入尿道，直到达到适当的位置。
•在插入过程中，应密切观察患者的反应，以确保他们的舒适度。
3. 观察和操作一旦输尿管镜插入到适当的位置，医生可以开始观察和操作。
以下是几个常见的技巧：•调整镜头方向：通过旋转镜头，医生可以查看不同角度的尿道和输尿管。
这对于发现病变或异常很重要。
•清洁和灌注：使用特殊的冲洗装置，医生可以清洁尿道和输尿管，以确保视野清晰，并帮助冲洗掉异常物质。
•捕捉和取样：在观察过程中，医生可能需要捕捉和取样组织或液体样本进行进一步检查。
这可以通过在镜头上附加工具来实现。
4. 操作技巧和注意事项在操作输尿管镜时，有几个技巧和注意事项需要遵循：•保持稳定：医生在进行操作时应保持手部稳定，以避免不必要的震动和伤害。
•灵活运动：手部应灵活移动，以适应不同的尿道和输尿管形状。
这将有助于尽可能减少对患者的不适。
•仔细观察：医生应仔细观察镜头下的图像，并熟悉正常和异常的解剖结构，以便能够准确识别问题。
•轻柔操作：在捕捉或取样样本时要非常小心，避免对尿道和输尿管造成损伤。
5. 操作后的步骤在操作输尿管镜后，还需要进行一些步骤来确保患者的安全和舒适。
医用输尿管镜使用说明书
医用输尿管镜使用说明书一、前言医用输尿管镜是一种用于检查和治疗泌尿系统疾病的重要仪器。
为确保病患能够正确、安全地使用医用输尿管镜，提供以下使用说明书。
二、仪器介绍1. 医用输尿管镜由可弯曲的输尿管镜和控制器组成。
输尿管镜用于进入病人的尿道并导航到泌尿系统。
控制器用于控制输尿管镜的移动和操作。
2. 输尿管镜具有高清晰度的图像传感器，可将内部图像实时显示在屏幕上。
同时，控制器有多种功能按钮，以供用户对镜头进行旋转、推进和回退操作。
三、准备工作1. 在使用前，请确认医用输尿管镜和控制器是否完好无损并且处于工作状态。
2. 清洁：使用前，将输尿管镜和相关附件进行洗净，并进行消毒。
3. 术前准备：为了最大限度地减少患者的不适感，应妥善安排患者的体位，并告知患者相关操作的过程。
四、操作步骤1. 镜头进入：将输尿管镜缓慢插入病人尿道，根据需要可以慢慢旋转、推进或回退镜头，以便更好地观察和检查泌尿系统。
2. 图像采集：当输尿管镜进入泌尿系统后，控制器将生成高清晰度的图像实时显示在屏幕上。
用户可以根据需要进行截图、录像等操作，以便后续的诊断和治疗使用。
3. 治疗操作：若需要进行治疗操作，如细胞取样、结石摘除等，请按照相关操作步骤进行，并注意监测患者的反应。
4. 镜头取出：在完成检查或治疗操作后，缓慢、轻柔地将输尿管镜从病人的尿道中取出，确保过程中不会对病人造成损害。
5. 清洁和消毒：使用结束后，将输尿管镜进行清洗和消毒，并妥善存放，以确保下次使用时的安全和卫生。
五、注意事项1. 使用医用输尿管镜时，必须遵循相关的操作规程和安全标准。
2. 仅经过专业培训和持有相应医疗执照的人员才能操作医用输尿管镜。
3. 在使用时，应根据患者的具体情况和临床需要，合理选择和调整镜头的旋转、推进或回退操作。
4. 使用前请确认镜头和控制器的连接状态是否良好，避免因连接不牢固而导致的操作问题。
5. 操作过程中，应随时注意患者的反应，一旦出现异常情况，应立即停止操作并咨询专业人士。
输尿管硬镜操作技巧
输尿管硬镜在各级医院中均已广泛展开，但由此产生的各类问题亦引起广泛关注。
作为一名三级医院的住院医生，在工作至今的几年中，个人总结了输尿管镜操作中的常见问题及处理办法，记录了以下心得体会，希望各位战友拍砖，谢谢！一、输尿管硬镜操作前准备：1.充分掌握患者的病史（手术治疗史、合并症）2.IVP对了解输尿管有无狭窄、畸形、输尿管走向有较重要价值，必要时CTU、MRU检查3.器械的准备4.与患者的沟通，治疗方案改变可能二、常见进境方法1.使用F9.8时，从操作孔放入导丝，在导丝引导进镜2.使用F7.5时，镜外导丝引导，导丝将输尿管口上唇挑起后进镜3.直接进镜：将输尿管镜靠近管口，加大充水，将管口充开，镜体与壁内段平行进镜（附（输尿管解剖特点）：输尿管的膀胱壁段：有内下向外上走行，大约3-4cm。
出膀胱后上行大约2-3cm左右要注意开始爬坡，此时输尿管越过髂血管处，走行变化最大，须将镜尾下压，前端抬高，才能看到输尿管管腔，然后沿着导丝前行，该处可以看到髂动脉的搏动。
结石在该处，碎石的难度较大，可将其推至髂血管水平以上。
达到输尿管上段时，可明显观察到输尿管随呼吸的上下移动，吸气时输尿管随肾脏下移，而出现成角；呼气时输尿管伸直，利于输尿管镜的推进。
达到连接部时，有时可见环形狭窄处，前面视野变黑。
进入肾盂后可观察到肾上盏。
术前应对肾盂的外形和积水的情况做详细分析，因为术中有可能不自觉进入肾盂或肾上盏，还以为在输尿管腔内，继续进镜自穿孔。
根据输尿管镜进镜的长度和患者的高度也能大致判断是否已进入肾脏。
）三、输尿管硬镜操作中进镜困难1.常见部位：开口及壁间段PUJ处扭曲上段结石下方输尿管狭窄、折曲2.常见原因：先天性输尿管狭窄或角度变异输尿管壁间段结石嵌顿导致开口水肿、角度变化结石下方输尿管狭窄、迂曲BPH导致输尿管开口位置异常、下段鱼钩状改变3.可采取的对策：气囊导管、扩张器扩张后进镜置入导丝后，镜子沿导丝扩张合并BPH者，输尿管呈鱼钩状，输尿管在壁间段走向多平行或向外侧，此种情况下，导管或导丝容易戳在内侧壁上形成假道，可借用特殊的导管，（但这些导管并不是常备的）开口无异常情况下，直视下进镜容易看清正常腔道，但应熟悉输尿管的走行方向，镜子多应朝外侧寻找正常腔道。
经尿道输尿管镜技术(硬性输尿管镜)课件
适应症与禁忌症
适应症
输尿管结石、输尿管狭窄、输尿管肿 瘤等疾病的诊断和治疗。
禁忌症
严重的心肺功能不全、凝血功能障碍 、尿道狭窄等患者不宜进行输尿管镜 手术。
术前准备及注意事项
术前准备
完善相关检查，如尿常规、泌尿系超声等；术前禁食、禁水；进行必要的术前 宣教和心理辅导。
注意事项
严格遵守无菌操作原则；注意保护输尿管黏膜，避免造成不必要的损伤；术后 密切观察患者病情变化，及时处理并发症。
高治疗效果和患者满意度。
05 未来发展趋势及挑战
技术创新方向预测
智能化技术
人工智能、机器学习等技 术在输尿管镜手术导航、 图像识别等方面的应用， 提高手术精准度和效率。
微型化设备
输尿管镜设备将进一步向 微型化、便携化方向发展， 方便医生操作和携带。
一次性使用产品
为避免交叉感染和降低消 毒成本，一次性使用的输 尿管镜产品将逐步普及。
理论知识
包括输尿管镜的构造、功能、适应症、禁忌症、并发症等。
操作技能
输尿管镜的插入、操作、观察、取石等技巧，以及器械的清洗、 消毒和保养。
临床实践
在导师指导下进行实际病例操作，培养学员独立操作能力。
考核标准制定依据
输尿管镜技术操作规范
确保学员掌握正确的操作方法。
临床实践表现
评估学员在实际病例操作中的表现，包括操作熟练度、并发症发生 率等。
03 并发症预防与处理策略
常见并发症类型及原因分析
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03
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输尿管损伤
可能由于操作不当、器械选择 不当或输尿管狭窄等原因导致
。
出血
手术过程中可能损伤输尿管黏 膜或周围血管，导致出血。
经尿道输尿管镜技术硬性输尿管镜详解演示文稿
麻醉与体位
• 根据手术难易程度、时间长短和术者熟练 程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉 或全麻等麻醉方式
• 输尿管镜手术均应采用膀胱截石位
输尿管扩张方法
• 输尿管导管留置法 • 渐进式扩张法 • 气囊扩张法 • 冲水扩张法
输尿管镜放入方法
• 留置安全导丝（或输尿管导管）的作用
指导作用、保障作用、协助作用
超声碎石
• 原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量 • 探头：实心—直径较细(2.5Fr)
中空—直径大并可连接负压吸引装置 • 特点：只用于直式工作通道
须接触结石才能碎石 需连续冲水冷却
液电碎石
• 原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石 • 特点：软式探头1.6~6.0Fr
可用于硬性或软性输尿管镜 碎石时探头尖端应离开结石1mm 左右 探头尖端距窥镜过近易输尿管镜 接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔 • 碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超 过80V。
• 直式(straight)、成角式(angled, offset) • 长式镜、短式镜 • 物镜角度：0°5°6°10°25°70°
（常用 5°6°10°） • 外径：6~14Fr • 工作通道：3~6Fr
输尿管扩张设备
• 输尿管导管 • Teflon或聚乙烯扩张器 • 金属橄榄头状扩张器 • 气囊扩张设备
• 输尿管狭窄扩张 • 输尿管狭窄内切开 • 输尿管网状支架置入
输尿管狭窄内切开
• 条件：良性病变，可通过导丝 • 方法：气囊扩张电切开
冷刀内切开 激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG • 术后处理：留置D-J管3月 • 成功率70%以上
输尿管网状支架置入
弹道碎石
• 原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎 • 种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石 • 特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr
输尿管镜实施方案
输尿管镜实施方案输尿管镜检查是一种常见的内窥镜检查方法，主要用于观察输尿管、肾盂等部位的病变情况。
在临床上，输尿管镜检查被广泛应用于泌尿系统疾病的诊断和治疗。
下面将介绍输尿管镜实施方案的相关内容。
一、检查前准备1. 术前准备：患者需在进行输尿管镜检查前进行全面的身体检查，包括血常规、尿常规、尿细菌培养等检查。
对于有特殊情况的患者，还需进行心电图、胸片等检查。
2. 术前禁食：患者需在检查前4-6小时禁食，以免在检查过程中因呕吐而影响检查效果。
3. 术前排空膀胱：患者需在检查前排空膀胱，以便医生更好地观察输尿管和肾盂的情况。
二、检查操作1. 患者取仰卧位，麻醉师进行局部麻醉，麻醉完全后，医生将输尿管镜插入尿道，逐步推进到输尿管口，通过输尿管镜观察输尿管和肾盂的情况。
2. 在观察的同时，医生还可以进行生物活检、刮片检查等操作，以获取更多的病理信息。
3. 检查结束后，医生将输尿管镜缓慢拔出，观察患者有无出血、尿道损伤等情况。
三、检查注意事项1. 输尿管镜检查是一项微创手术，但仍有一定的创伤性，因此需要在专业医生的指导下进行。
2. 检查过程中，医生需注意输尿管黏膜的情况，避免损伤黏膜，导致感染等并发症。
3. 对于有尿路感染、出血倾向等患者，需在专业医生的指导下进行输尿管镜检查，以避免加重病情。
四、检查结束后处理1. 检查结束后，患者需在医生的指导下进行术后护理，避免感染、出血等并发症的发生。
2. 医生需向患者及家属详细解释检查结果，并根据检查结果制定后续治疗方案。
3. 对于检查过程中发现的异常情况，医生需及时处理，并记录在病历中，以便后续治疗参考。
输尿管镜实施方案是一项常见的泌尿系统检查方法，准确的操作和严格的术前准备对于检查结果的准确性和患者的安全性至关重要。
在进行输尿管镜检查时，医护人员需严格按照操作规程进行，确保检查的顺利进行和患者的安全。
希望本文提供的输尿管镜实施方案内容对您有所帮助。
输尿管硬镜操作技巧
输尿管硬镜操作技巧中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1输尿管硬镜操作技巧周祥福输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短学习曲线.从而减少并发症的发生.一,输尿管解剖特点输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm.输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标志可以方便辨认镜检行程和位置输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2);(2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科?继续教育讲座.3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部,为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下,然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进.以减少或避免输尿管损伤并发症的发生二,输尿管镜操作方法及技巧输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法1.直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开直接进镜.操作时宜选用直径较细(7～8.5F)的输尿管镜.将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入膀胱.对于男性患者.输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端.左手示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持输尿管镜插入尿道.然后.左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯拉直消失).可很清楚地见到尿道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜.至尿道膜部时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱颈.即可进入膀胱进镜入尿道时如遇出血等原因致视野不清.可将左手中,示指松开,让尿道腔内的浑浊水流出之后.常可获得清晰的视野.输尿管镜进入膀胱后.将镜尖退至膀胱颈部,中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年1O月第1卷第1期试刊ChinJEndourology{ElectmnicVersi0n),October2007,V ol1,No.1抬高目镜.慢慢向前推进找到输尿管间嵴.然后沿输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况.将镜前端靠近并对准输尿管开口,利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开.如见输尿管腔宽敞.即可直接进镜f图5).如输尿管腔不够宽敞.保持一定的水压持续冲开输尿管口.然后把镜推至输尿管LI.将目镜抬高30.60.并轻轻持续用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入.同时会感到有"突破感".切勿用力太大或使用暴力.否则会导致输尿管损伤.如遇阻力大.切勿加大力度或暴力.可采取退镜观察,按照前面方法重复进行.经过多次反复,一般都可成功如无法成功.建议采用导丝引导进镜.初学者最好采用导丝引导法.但这种方法可引起出血或假道形成.导致手术无法进一步进行.一旦有假道形成.一定要保持镇定.可用软头斑马导丝或输尿管导管对可疑的输尿管开口进行试插f注意用力要轻1,如导丝插人较顺且插入深度较长,或插入输尿管导管较顺并见尿液流出.则说明已找到了真的输尿管腔.此时.可顺导丝小心慢慢地推进输尿管镜2.导丝引导下进镜法:采用斑马导丝,泥鳅导丝或输尿管导管下引导进镜.特别是遇到输尿管口炎症,水肿,狭窄或异位时更容易成功而且安全.对初学者特别适用进镜时先将斑马导丝或细输尿管导管插入至输尿管后.可用以下3种方法进入:f1)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高30~～60~并轻轻持续用力推进.然后把输尿管镜慢慢压平.挑起输尿管上唇.常可顺利进入.同时会感到有"突破感".f2)Jl~导管或导丝将输尿管镜推至输尿管I:1后.如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体90~并外展输尿管镜目镜.缓慢持续轻轻用力推进.同时把镜体慢慢内收.挑起输尿管外侧壁.常可顺利进入.同时也会感到有"突破感":如为右侧输尿管则反时针旋转90o并外展输尿管镜目镜f图6a,b,c1.f3)Jl~i导管或导丝将镜推至输尿管口后.如为右侧输尿管也可顺时针旋转输尿管镜90o.此时常可见到输尿管外侧壁.然后顺导管或导丝直视下进镜:如为左侧输尿管则反时针旋转90~并外展输尿管镜.直视下顺导管或导丝进镜以上几种方法可根据具体情况结合使用. 几乎都可以成功从输尿管开口进入输尿管约1.52C1TI后可有"突破感".可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可见1个相对狭窄环.此处就是输尿管镜下的下段(盆部)与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志如果患者曾经排过结石或放置过支架管.狭窄环常常不明显输尿管镜通过壁内段(进入输尿管下段).继续向后外方推进进入输尿管的骨盆曲(弯曲).此时,需顺着输尿管腔转向内后方前进.至见到1个输尿管腔相对狭窄环(常常较明显),其后壁可见明显的搏动,此处即为输尿管跨过髂血管处.此处常常可见1个"S"形弯曲(界曲),由内向前外上跨过狭窄环(髂血管),再转向内后方.进入输尿管上段.在将输尿管镜前推通过髂血管时可将镜尾下压,前端向外上方抬高, 方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲式搏动.这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重要标志.此处由于输尿管呈"S"形弯曲,推镜时最易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔输尿管镜越过髂血管进入输尿管上段.此时进镜常感觉较紧.并可观察到输尿管随呼吸的移动.吸气时输尿管随肾脏下移.而出现成角:呼气时输尿管伸直.利于输尿管镜的推进镜端抵达肾盂输尿管连接部时.可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄即.肾盂输尿管连接部.此处输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转人肾盂, 这也是输尿管镜进人肾盂的重要标志(图2).进入肾盂后可观察到肾上盏.输尿管硬镜不能观察到所有肾盏,特别是下组及后组.肾盏.输尿管镜进入管腔向前推进过程中.应始终保持输尿管腔位于视野中心.直视下沿着管腔或在导丝导管引导下缓慢向前推进.同时应仔细观察输尿管有无结石,狭窄,梗阻以及异常情况的范围和程度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿,脓苔,出血,溃疡以及新生物等发现新生物,应取组织活检,活检应在第1次插入输尿管镜时进行.若先作全段输尿管检查再作活检.当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶.钳取的活检组织很小.应及时固定保存送检为防止钳取的肿瘤组织在通华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourolog3~(ElectronicveI8i0n),October2007,V0ll,No.1过镜鞘时丢失.可将活检钳连同镜鞘一并取出三,输尿管镜操作困难原因及处理1.输尿管开口辨认困难:膀胱本身有病变(如三角区腺性膀胱炎或结核),输尿管口解剖异常(如输尿管膀胱吻合术后),输尿管末端结石,输尿管开El及周围炎症水肿或者前列腺重度增生.尤其是中叶明显增生者常难以找到输尿管开口而出现输尿管镜操作困难如遇到此类情况.可用斑马导丝或输尿管导管轻轻试插.基本上都可以成功.如仍有困难可换用膀胱镜寻找输尿管开E1.或静脉注射靛胭脂5m1.见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口遇输尿管末段与尿道呈近直角者可通过患侧倾斜,头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角.可较顺利地插入导管或斑马导丝,然后在其引导下进镜可容易成功(图7).如遇病史较长,输尿管扩张明显,应警惕输尿管呈"S"迂曲,此时,结石往往在开口的外上方或外侧.术中应在导丝引导下进镜.小心操作勿损伤输尿管.术中如遇输尿管开13或末段损伤.此时不要急躁.可通过加大水压,用导丝试插引导进镜,同时应注意,出现这种情况结石往往就在外上方2.输尿管口及壁段输尿管狭窄:对于输尿管开口较窄或结石较大以致输尿管镜难以通过时. 可切开输尿管开口.严重的壁段输尿管狭窄患者, 应中止输尿管镜手术3.视野不清:输尿管黏膜出血,进镜方向不正确,输尿管镜尖端紧贴输尿管壁,输尿管扭曲或窥镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难根据不同情况可旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直,充盈而利于进入. 如遇输尿管出血.可增加冲水速度或输尿管内放人输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野.有大血块或小结石阻挡视野.可用异物钳取出.4.输尿管狭窄和扭曲:输尿管镜向上推进过程中遇到输尿管狭窄.狭窄的输尿管壁紧紧束缚镜体前端.若强行推进输尿管镜,可引起输尿管穿孔甚至撕裂输尿管狭窄多见于有输尿管手术史, 结石嵌顿时间较长以及有妇科手术史的患者.这时可先将1根细导丝通过输尿管镜插入输尿管内. 然后退出输尿管镜.再沿该导丝插入输尿管镜.接近输尿管狭窄部位时.从输尿管镜工作通道内插入另1条导丝.两条导丝均需通过狭窄部位.旋转输尿管镜,使输尿管镜位于两导丝之间.并使两导丝彼此间呈180~并排.此方法可轻微扩张并拉直输尿管.使得输尿管镜易于通过狭窄处如果此法无效.可将输尿管气囊导管插至狭窄处.在x线电视监视下,调整气囊位置扩张输尿管狭窄段.这样输尿管镜可较容易通过狭窄段输尿管.如扩张后输尿管镜仍不能通过.可切开狭窄段或改用细输尿管硬镜或软镜输尿管镜向上推进过程中经常会遇到输尿管扭曲的情况,大多可通过旋转或前后移动镜体,调整方向而通过扭曲的输尿管如无效.可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝.在其引导下进镜,或将患者改为头低臀高位.使肾脏向横膈伸展移位.从而使扭曲的输尿管伸直.f本文图1-8见光盘1参考文献1张朝佑.主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社.1998.514—517.2梅骅,苏泽轩,郑克立,主编.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社.2001.181—197.3吴志坚,曹阳,卢昭旺,等.输尿管镜腔内手术中的困难与对策.中国内镜杂志.2002.8:94—95.4高新,周祥福,主编.微创泌尿外科手术与图谱.广东: 广东科技出版社.2006.91～110.5ShnorhavorinM,AndersonKR.Anatomicandphysiologic considerationsinureteroscopy.UrolClinNAm,2004,31: 15-20.6KayeKW,ReinkeDB.Detailedcalicealanatomyfor endourology.JUrol,1984,132:1085-1088.7RazdanS,SilbersteinIK,BagleyDH.Ureteroscopicendoureterotomy.BJUInt,2005,95:94-101.8SuLM.SosaRE.UreteroscopyAndRetrogradeUreteral Access.In:WalshPC,RetikAB,VaughanEDJr,eds. 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输尿管硬镜的操作技巧
输尿管硬镜的操作技巧输尿管硬镜碎石取石术，是针对输尿管中上段结石的一种先进的微创取石手术，不开刀，不打孔，医生将输尿管镜经患者的尿道、膀胱进入输尿管，通过镜子前端摄像头精准找到结石，再运用钬激光将结石击碎取出，具有无伤口、痛苦少、恢复快的特点，是目前极符合人体生理解剖结构的先进微创术式。
输尿管镜除了可以同时处理双侧输尿管结石，还能处理输尿管狭窄、息肉及进行肿物活检。
01输尿管镜进镜输尿管镜手术的基础是进镜成功，对进镜困难的病例而言，进镜技巧又是提高进镜成功率和减少术后并发症的关键。
临床主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法。
1. 直接进镜法：找到输尿管开口后观察开口周围情况，将镜前端靠近并对准输尿管开口，利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开，如见输尿管口宽敞，即可直接进镜。
如输尿管口不够宽敞，保持水压持续冲开输尿管口，把镜推至输尿管口，将目镜抬高30°-60°并持续用力推进，同时把镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入。
此时会有突破感，切勿用力太大，否则可能会导致输尿管损伤。
如遇阻力大，切勿加大力度，可采取退镜观察，再按照前面的方法重复进行，多次尝试，一般都可成功。
如依旧无法成功，建议改换导丝引导下进镜。
2. 导丝引导下进镜法：采用斑马导丝或导管引导进镜，特别是遇到输尿管口炎症、水肿、狭窄或异位时更容易成功而且安全。
（1）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口，抬高目镜30°-60°并持续轻轻用力推进，把输尿管镜慢慢压平，挑起输尿管上唇，常可顺利进入，此时会有突破感。
图1. 挑起输尿管上唇（2）沿导丝将输尿管镜推至输尿管口后，如为右侧输尿管则逆时针旋转镜体90°并外展输尿管镜目镜，缓慢持续轻轻用力推进，同时将镜体慢慢内收，挑起输尿管外侧壁，常可顺利进入，同时也会有突破感；如为左侧输尿管则顺时针旋转90°并外展输尿管镜目镜。
如遇到输尿管末段与尿道呈近直角的情况，导致进镜困难，可通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角，可较顺利地插入斑马导丝，在其引导下容易进镜成功。
输尿管镜的使用技巧总结
输尿管镜的使用技巧总结1、关于进镜子的阻力问题阻力大小，跟经验有关。
或许你觉得阻力大，有经验的医师觉得阻力不大。
我刚开始做的时候也是，感觉进得不顺的时候，交给上级医生，他们都可以慢慢进入。
所以建议：避免暴力，看镜头视野，估计是前端狭窄导致阻力增大还是后边的镜体逐渐增粗导致下段的阻力增大。
（要根据导管在输尿管腔内对比，判断输尿管有无狭窄，若只能通过F3、4导管，估计输尿管镜比较难进入）若前端明显狭窄，对于初学者，建议适可而止或者交给上级医师处理。
若是前端见管腔比较粗，考虑下段狭窄，可适当加力，均匀用力，保持视野能见到完整的输尿管腔，慢慢前行，但切忌暴力。
阻力若明显，感觉套住输尿管镜，建议退镜。
退镜阻力明显时，适当旋转（效果不确切），缓慢退。
防止输尿管断裂或者套脱。
偶尔术中碰到输尿管痉挛的，试过叫麻醉师予6542，部分有效。
2、遇到输尿管扭曲的地方怎样才能继续进镜遇到输尿管扭曲的，可头低脚高位，稍微退镜，大部分可观察到前面弯曲的地方被拉直，确定输尿管走向。
再入镜时可能又见到输尿管弯曲，可按刚才看到的走向适当调节方向向前，此时操作幅度，摆动要小，不然看到弯曲的地方老是翻来覆去。
有经验的话，看到输尿管走向后，可贴着输尿管黏膜，缓慢向前，但新手有穿孔可能。
若是还比较难，或者输尿管腔也比较小，可以用两条输尿管导管或者斑马导丝进入输尿管腔，有拉直的可能。
在第二或者第一狭窄的地方，可能在水流不大的情况下，输尿管腔狭窄前方显示不清，黏膜贴着镜体。
一可以适当加大水流，但是心中有数别冲走结石，二可以稍退镜看清导丝走向，确定前进方向后，放心前行，在2-3cm后就豁然开朗3、输尿管膀胱壁段结石，下镜子的技巧输尿管膀胱壁段结石，要是结石稍大的时候，斑马导丝及输尿管导管都不太容易越过结石，这样引导输尿管镜入镜比较困难，也增加假道的可能性。
个人习惯用斑马导丝引导进入输尿管，不强求完全越过结石。
在确保导丝进入输尿管内，遇到结石阻力时，在导丝引导下缓慢入镜，这时需要经验，根据输尿管膀胱壁段潜行的方向，在斑马导丝引导下进入输尿管口，稍微加点力后退镜仔细观察前方腔道，注意有无形成假道。
输尿管镜操作技术规范
输尿管镜操作技术规范一、严格掌握各术式的适应症和禁忌症二、术前准备1.全身准备：心、肺、肝、肾内分泌功能和血液系统检查，包括心电图、胸片、电解质、肝功能、凝血功能，血糖、血常规、尿常规，大便常规，尿培养，术前定位片等。
2.影像学资料：B超、KUB+IVP，必要时行逆行肾盂输尿管造影，CT等。
3.控制尿路感染三、麻醉依患者性别、年龄、有无脊柱疾病及手术难易程度，手术时间和术者手术熟练程度，等选择麻醉方式。
一般选用骶管阻滞，蛛网膜下腔阻滞，硬膜外阻滞或全身麻醉等。
推荐选用腰硬联合麻醉。
四、体位：一般取截石位五、操作程序1.常规碘伏消毒术野皮肤2.铺无菌布3.检查连接光源，摄像系统及液压灌注泵，碎石机，调节水压、焦距，对白。
4.备好辅肋器械：包括异物钳，输尿管导管，班马导丝，双“J”管，导尿管引流袋等。
5.进镜检查尿道、膀胱、输尿管、肾盏、肾盂，进行碎石等治疗。
6.依术中情况留置双“J”管输尿管导管，导尿管。
7.连接固定各冲引流管袋。
六、输尿管镜操作应急预案1.术中损伤尿道、膀胱或输尿管及周围脏器，需行开放手术做相关处理。
2.输尿管下段狭窄，无法入镜，可行扩张，如仍无法入镜转开放手术。
3.术中无法拔镜，可应用肌松剂，镇静，调整体位或加用全麻后试拔镜，避免使用暴力。
七、知情同意书1.术中术后主要脏器意外（如心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭、脑出血、脑栓塞、肺栓塞、肝功能不全等）的可能。
2.术中损伤尿道、膀胱、输尿管可能。
如膀胱穿孔、输尿管粘膜损伤、输尿管穿孔、粘膜撕脱、断裂，致尿道狭窄、输尿管狭窄、漏尿、闭塞、返流、坏死之可能。
3.术中输尿管开口异常、输尿管狭窄、扭曲，输尿管镜无法进入或无法达结石部位，有暂停手术或改变手术方式可能。
4.术中结石为输尿管息肉包裹，碎石中出血、穿孔，有中止手术或开放手术之可能。
5.术中结石游走、移位至肾盂，无法碎石，留置双“J”管，需术后体外碎石之可能能。
6.术后结石残留、或者复发的可能；术后相关症状不缓解、甚至加重的可能。
输尿管硬镜入镜技巧及造成输尿管口假道形成原因分析
输尿管硬镜入镜技巧及造成输尿管口假道形成原因分析发表时间：2012-12-04T14:36:40.437Z 来源：《中外健康文摘》2012年第31期供稿作者：张四[导读] 目的探讨采用输尿管硬镜治疗输尿管结石的技术及避免造成输尿管口假道形成的方法。
张四（湖北省随州市中医医院泌尿外科湖北随州 441300）【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0118-02 【摘要】目的探讨采用输尿管硬镜治疗输尿管结石的技术及避免造成输尿管口假道形成的方法。
方法应用输尿管硬镜治疗输尿管结石五十二例。
结果手术中输尿管硬镜顺利进入输尿管并成功碎石四十六例，六例造成输尿管口假道形成,其中四例重新进镜后成功碎石，两例改手术取石。
结论输尿管镜顺利进入输尿管是手术成功的关键，掌握技巧后输尿管硬镜多能安全顺利进入输尿管，必要时可采用直接进镜的方法。
【关键词】输尿管硬镜输尿管结石输尿管口假道形成我院2009年8月至2011年2月间运用输尿管硬镜治疗输尿管结石52例，其中输尿管硬镜一次成功入镜并碎石46例，6例造成输尿管口假道形成，其中4例再次入镜并成功碎石，另外2例反复入镜失败改为传统输尿管切开取石。
现报告如下： 1.资料与方法1.1 临床资料本组病例52例，男性27例，女性25例，平均年龄38岁（21岁至76岁），其中左侧结石24例，右侧结石28例，结石直径0.7～2.1cM。
术前均经彩超、CT、KUB及IVP确诊为输尿管结石并伴有不同程度的同侧肾脏积水及输尿管扩张。
1.2治疗方法采用连硬外麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道置入F6导尿管以便术中膀胱减压。
将输尿管镜直视下沿F6导尿管引导进入膀胱，找到患侧输尿管口，将斑马导丝经输尿管硬镜插入患侧输尿管口，在液压灌注泵水压下扩张患侧输尿管口，适当转动输尿管硬镜，沿斑马导丝入镜，进入输尿管后找到结石，置入钬激光光纤，将结石粉碎，其碎石颗粒至1～2MM后，贯通梗阻处输尿管，顺斑马导丝向患侧输尿管置双极管，术后4周拔出双极管。
输尿管硬镜治疗输尿管下段结石入镜技巧
输尿管硬镜治疗输尿管下段结石入镜技巧
江铎;熊丙建
【期刊名称】《现代医药卫生》
【年(卷),期】2010(026)015
【摘要】目的:探讨采用输尿管硬镜治疗输尿管下段结石的人镜技巧.方法:应用输尿管镜(硬镜)治疗输尿管下段结石72例.结果:72例手术中输尿管硬镜顺利进入输尿管并成功碎石70例,入镜成功率98%,手术成功率98%.结论:输尿管镜顺利进入输尿管是手术成功的关键.掌握技巧后输尿管硬镜多能顺利进入输尿管达结石处.【总页数】2页(P2315-2316)
【作者】江铎;熊丙建
【作者单位】安康市中心医院泌尿外科,陕西,安康,725000
【正文语种】中文
【中图分类】R6
【相关文献】
1.利多卡因凝胶在输尿管硬镜入镜困难的应用探讨 [J], 潘毅燕;俞蔚文
2.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管下段结石及输尿管镜进镜技巧临床应用分析[J], 吴汉潮;张雄伟;余承洸
3.输尿管硬镜治疗体外震波碎石失败后输尿管下段结石19例临床分析 [J], 刘思宽;李爱华;陆鸿海;钱小强
4.输尿管硬镜入镜困难的原因与处理方法 [J], 陈楚义;郑锦标;刘雷;李剑军;李冠奕;周建华
5.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管下段结石及输尿管镜进镜技巧探讨 [J], 王艳波;丁小博;侯宇川;王春喜;姜凤鸣;张海峰;陈岐辉;许宁;汪岩
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输尿管硬镜操作技巧中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourol0(ElectronicVei0n】,0ctober2007,V ol1,N0.1输尿管硬镜操作技巧周祥福输尿管镜的应用越来越普遍.许多县及乡镇医院都开展了此项技术近年来.随着输尿管镜的广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂,撕脱.以及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等严重的并发症如何短期内掌握好输尿管镜的操作并尽可能减少并发症的发生.是初学者最大的愿望在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解或掌握.这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短学习曲线.从而减少并发症的发生.一,输尿管解剖特点输尿管的长度与年龄,身高有一定的关系,成人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短lOITI.输尿管管径全长粗细不一.平均直径约O.4～1.0cm.输尿管进入膀胱的角度变化很大.从90o～135~不等老年男性因前列腺增生.膀胱三角区被抬高后此角度更大女性输尿管进入膀胱的角度略小于男性临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处.中段为骶髂关节上下缘间.下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处f图1).而解剖学则将输尿管分为腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处),盆部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部3段.它以肾盂输尿管连接部,髂动脉及膀胱壁为标志进行区分这3个标志在进行输尿管镜检腔内操作时很容易见到.术中以此作为输尿管镜下标志可以方便辨认镜检行程和位置输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲.3个生理性狭窄是:f11肾盂输尿管连接部狭窄(图2);(2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁段(最狭窄处).狭窄处口径平均约0.2～0.3elTl.这作者单位:510630广州,中山大学附属第三医院泌尿外科?继续教育讲座.3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4).3个弯曲是:(11肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部,为凸向外侧的弯曲;f2)界曲,位于骨盆上口处(相当于输尿管跨越髂血管处),呈"S"形,由先向下,然后斜转向内,过骨盆上VI后,再转向下方;(3)骨盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为凸向后下方的弯曲.了解这些狭窄和弯曲.在进行输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进.以减少或避免输尿管损伤并发症的发生二,输尿管镜操作方法及技巧输尿管镜手术是否成功.最关键是输尿管壁内段的进入.进入的方法随着输尿管镜直径的缩小.一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属橄榄头扩张器,Toflon扩张器,输尿管气囊导管等主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法1.直接进镜法:即利用水压将输尿管口冲开直接进镜.操作时宜选用直径较细(7～8.5F)的输尿管镜.将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入膀胱.对于男性患者.输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端.左手示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持输尿管镜插入尿道.然后.左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯拉直消失).可很清楚地见到尿道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜.至尿道膜部时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱颈.即可进入膀胱进镜入尿道时如遇出血等原因致视野不清.可将左手中,示指松开,让尿道腔内的浑浊水流出之后.常可获得清晰的视野.输尿管镜进入膀胱后.将镜尖退至膀胱颈部,中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年1O月第1卷第1期试刊ChinJEndourology{ElectmnicVersi0n),October2007,V ol1,No.1抬高目镜.慢慢向前推进找到输尿管间嵴.然后沿输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况.将镜前端靠近并对准输尿管开口,利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开.如见输尿管腔宽敞.即可直接进镜f图5).如输尿管腔不够宽敞.保持一定的水压持续冲开输尿管口.然后把镜推至输尿管LI.将目镜抬高30.60.并轻轻持续用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入.同时会感到有"突破感".切勿用力太大或使用暴力.否则会导致输尿管损伤.如遇阻力大.切勿加大力度或暴力.可采取退镜观察,按照前面方法重复进行.经过多次反复,一般都可成功如无法成功.建议采用导丝引导进镜.初学者最好采用导丝引导法.但这种方法可引起出血或假道形成.导致手术无法进一步进行.一旦有假道形成.一定要保持镇定.可用软头斑马导丝或输尿管导管对可疑的输尿管开口进行试插f注意用力要轻1,如导丝插人较顺且插入深度较长,或插入输尿管导管较顺并见尿液流出.则说明已找到了真的输尿管腔.此时.可顺导丝小心慢慢地推进输尿管镜2.导丝引导下进镜法:采用斑马导丝,泥鳅导丝或输尿管导管下引导进镜.特别是遇到输尿管口炎症,水肿,狭窄或异位时更容易成功而且安全.对初学者特别适用进镜时先将斑马导丝或细输尿管导管插入至输尿管后.可用以下3种方法进入:f1)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高30~～60~并轻轻持续用力推进.然后把输尿管镜慢慢压平.挑起输尿管上唇.常可顺利进入.同时会感到有"突破感".f2)Jl~导管或导丝将输尿管镜推至输尿管I:1后.如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体90~并外展输尿管镜目镜.缓慢持续轻轻用力推进.同时把镜体慢慢内收.挑起输尿管外侧壁.常可顺利进入.同时也会感到有"突破感":如为右侧输尿管则反时针旋转90o并外展输尿管镜目镜f图6a,b,c1.f3)Jl~i导管或导丝将镜推至输尿管口后.如为右侧输尿管也可顺时针旋转输尿管镜90o.此时常可见到输尿管外侧壁.然后顺导管或导丝直视下进镜:如为左侧输尿管则反时针旋转90~并外展输尿管镜.直视下顺导管或导丝进镜以上几种方法可根据具体情况结合使用. 几乎都可以成功从输尿管开口进入输尿管约1.52C1TI后可有"突破感".可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可见1个相对狭窄环.此处就是输尿管镜下的下段(盆部)与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志如果患者曾经排过结石或放置过支架管.狭窄环常常不明显输尿管镜通过壁内段(进入输尿管下段).继续向后外方推进进入输尿管的骨盆曲(弯曲).此时,需顺着输尿管腔转向内后方前进.至见到1个输尿管腔相对狭窄环(常常较明显),其后壁可见明显的搏动,此处即为输尿管跨过髂血管处.此处常常可见1个"S"形弯曲(界曲),由内向前外上跨过狭窄环(髂血管),再转向内后方.进入输尿管上段.在将输尿管镜前推通过髂血管时可将镜尾下压,前端向外上方抬高, 方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲式搏动.这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重要标志.此处由于输尿管呈"S"形弯曲,推镜时最易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔输尿管镜越过髂血管进入输尿管上段.此时进镜常感觉较紧.并可观察到输尿管随呼吸的移动.吸气时输尿管随肾脏下移.而出现成角:呼气时输尿管伸直.利于输尿管镜的推进镜端抵达肾盂输尿管连接部时.可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄即.肾盂输尿管连接部.此处输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转人肾盂, 这也是输尿管镜进人肾盂的重要标志(图2).进入肾盂后可观察到肾上盏.输尿管硬镜不能观察到所有肾盏,特别是下组及后组.肾盏.输尿管镜进入管腔向前推进过程中.应始终保持输尿管腔位于视野中心.直视下沿着管腔或在导丝导管引导下缓慢向前推进.同时应仔细观察输尿管有无结石,狭窄,梗阻以及异常情况的范围和程度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿,脓苔,出血,溃疡以及新生物等发现新生物,应取组织活检,活检应在第1次插入输尿管镜时进行.若先作全段输尿管检查再作活检.当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶.钳取的活检组织很小.应及时固定保存送检为防止钳取的肿瘤组织在通华腔镜泌尿外科杂志(电子版)2007年10月第1卷第1期试刊ChinJEndourolog3~(ElectronicveI8i0n),October2007,V0ll,No.1过镜鞘时丢失.可将活检钳连同镜鞘一并取出三,输尿管镜操作困难原因及处理1.输尿管开口辨认困难:膀胱本身有病变(如三角区腺性膀胱炎或结核),输尿管口解剖异常(如输尿管膀胱吻合术后),输尿管末端结石,输尿管开El及周围炎症水肿或者前列腺重度增生.尤其是中叶明显增生者常难以找到输尿管开口而出现输尿管镜操作困难如遇到此类情况.可用斑马导丝或输尿管导管轻轻试插.基本上都可以成功.如仍有困难可换用膀胱镜寻找输尿管开E1.或静脉注射靛胭脂5m1.见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口遇输尿管末段与尿道呈近直角者可通过患侧倾斜,头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角.可较顺利地插入导管或斑马导丝,然后在其引导下进镜可容易成功(图7).如遇病史较长,输尿管扩张明显,应警惕输尿管呈"S"迂曲,此时,结石往往在开口的外上方或外侧.术中应在导丝引导下进镜.小心操作勿损伤输尿管.术中如遇输尿管开13或末段损伤.此时不要急躁.可通过加大水压,用导丝试插引导进镜,同时应注意,出现这种情况结石往往就在外上方2.输尿管口及壁段输尿管狭窄:对于输尿管开口较窄或结石较大以致输尿管镜难以通过时. 可切开输尿管开口.严重的壁段输尿管狭窄患者, 应中止输尿管镜手术3.视野不清:输尿管黏膜出血,进镜方向不正确,输尿管镜尖端紧贴输尿管壁,输尿管扭曲或窥镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难根据不同情况可旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直,充盈而利于进入. 如遇输尿管出血.可增加冲水速度或输尿管内放人输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野.有大血块或小结石阻挡视野.可用异物钳取出.4.输尿管狭窄和扭曲:输尿管镜向上推进过程中遇到输尿管狭窄.狭窄的输尿管壁紧紧束缚镜体前端.若强行推进输尿管镜,可引起输尿管穿孔甚至撕裂输尿管狭窄多见于有输尿管手术史, 结石嵌顿时间较长以及有妇科手术史的患者.这时可先将1根细导丝通过输尿管镜插入输尿管内. 然后退出输尿管镜.再沿该导丝插入输尿管镜.接近输尿管狭窄部位时.从输尿管镜工作通道内插入另1条导丝.两条导丝均需通过狭窄部位.旋转输尿管镜,使输尿管镜位于两导丝之间.并使两导丝彼此间呈180~并排.此方法可轻微扩张并拉直输尿管.使得输尿管镜易于通过狭窄处如果此法无效.可将输尿管气囊导管插至狭窄处.在x线电视监视下,调整气囊位置扩张输尿管狭窄段.这样输尿管镜可较容易通过狭窄段输尿管.如扩张后输尿管镜仍不能通过.可切开狭窄段或改用细输尿管硬镜或软镜输尿管镜向上推进过程中经常会遇到输尿管扭曲的情况,大多可通过旋转或前后移动镜体,调整方向而通过扭曲的输尿管如无效.可从输尿管镜工作通道插入输尿管导管或斑马导丝.在其引导下进镜,或将患者改为头低臀高位.使肾脏向横膈伸展移位.从而使扭曲的输尿管伸直.f本文图1-8见光盘1参考文献1张朝佑.主编.人体解剖学.第2版.北京:人民卫生出版社.1998.514—517.2梅骅,苏泽轩,郑克立,主编.泌尿外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社.2001.181—197.3吴志坚,曹阳,卢昭旺,等.输尿管镜腔内手术中的困难与对策.中国内镜杂志.2002.8:94—95.4高新,周祥福,主编.微创泌尿外科手术与图谱.广东: 广东科技出版社.2006.91～110.5ShnorhavorinM,AndersonKR.Anatomicandphysiologic considerationsinureteroscopy.UrolClinNAm,2004,31: 15-20.6KayeKW,ReinkeDB.Detailedcalicealanatomyfor 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