已修改住院电子病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定
2024年病历书写管理规定____年病历书写管理规定第一章总则第一条目的和依据为规范病历书写行为，提高病历质量，保护患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗法》等法律法规，制定本规定。
第二条适用范围本规定适用于医疗机构内进行病历书写的医务人员和相关工作人员。
第三条病历书写的原则病历书写应当遵循真实性、准确性、规范性、完整性、可阅读性、可追溯性的原则。
第四条病历书写的要求病历书写应清楚、完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案、治疗效果、处方等信息，并签名、注明日期。
第二章病历书写的基本规定第五条病历书写的方式病历可以采用纸质形式或电子形式进行书写。
对于电子病历，应具备数据安全、可靠存储、保密性等要求。
第六条病历书写的时间节点病历应当及时书写，避免延误。
对于重大手术、危重病情、特殊诊断等情况，应当及时完成病历书写。
第七条病历书写的内容病历应当包括患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、治疗效果评价等内容。
第八条签名和鉴别病历应当由直接参与患者诊治的医务人员进行签名，然后加盖医务人员执业注册章或电子签名。
对于使用电子病历的医疗机构，应采取符合法律要求的电子签名方式。
第三章病历书写的管理要求第九条病历书写的记录保存病历书写应当如实反映患者的病情和诊治过程。
对于纸质病历，应当妥善保存，并设立专门的档案室。
对于电子病历，应有可靠的数据存储备份措施。
第十条病历书写的审查与核对医疗机构应当建立病历书写审查与核对制度，确保病历书写的规范性和准确性。
对于重大手术、危重病情等情况，应当进行专家复核。
第十一条病历书写的培训与考核医疗机构应当定期开展病历书写培训，提高医务人员的书写技能和质量。
同时，应当对医务人员的病历书写进行定期考核，发现问题及时纠正。
第十二条病历书写的追溯与修改病历一旦完成，只能进行追溯或修改，不得进行删除。
对于追溯和修改的部分，应当进行明确注明，并注明修改的原因和时间。
第十三条病历书写的保密工作医务人员应当严守患者的隐私和医疗信息的保密，不得私自泄露患者的隐私。
医院护理电子病历管理制度
医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。
二、使用电子病历系统应当进行身份识别。
使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。
三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。
抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。
五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。
病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。
相关审批文件一并随病案归档。
七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容应与归档的电子病历完全一致。
打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。
八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。
电子病历管理规定
电子病历管理制度为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范等,结合我院实际情况制定本制度.一、电子病历的格式要求1、电子病历采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改.2、病历正文字体统一采用宋体、字号为12号,页眉及页脚格式、字体由计算机中心统一制定.3、正文题目或小标题应用居中功能：包括“入院记录、病程记录、体格检查、辅助检查、特殊检查”,日期与标题同行者,日期左对齐,标题手动调节至本行中间位置,如“主任医师查房录、病程记录等”.4、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间.不再需要打印“记录者、书写者”等字样.5、入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写.6、所有书写内容页内不得空行.7、如有多个诊断,应该分行标号书写.8、医嘱由医师在医生工作站下达,护士站打印执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间.允许表格线分行.可以续打.9、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整.10、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行.11、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认.12、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管.二、电子病历的签收1、医务人员按照规定书写电子病历后,应使用手写签字进行确认.2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效.3、电子住院病历的完成时限1医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录,病人住院后24小时内完成入院记录的书写.2因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.3其他内容同以往规定.三、电子病历的修改1、医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历.2、医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别.3、电子病历修改时必须标记准确的时间.4、电子病历修改后需经修改者手写签字后方可生效.5、对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时,必须经电子病历当事人认可,并经签字后生效.签字应采用法律认可的形式.四、电子病历的存储1、电子病历的存储符合病历安全的要求,便于检索和调用.2、电子病历的存储采取本地备份、计算机中心备份和纸质病历储存三种形式.3、医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份；书写或修改完毕后,该病历信息应即时计算机中心备份；出院后打印纸质病历送病案室保存.4、计算机中心须对电子病历进行灾难备份.5、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存.五、电子住院病历的保管1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住院病历的保管,后者负责数据形式的电子病历保管.2、要妥善保护患者的电子病历,维护患者的隐私权.对电子病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏.未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息,也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息.3、电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限.4、电子病历的销毁必须得到上级主管部门的批准.任何组织和个人不得自行销毁电子病历.六、电子病历的查询、使用1、调用申请人有权通过电子病历查询系统调用电子病历,调用申请人包括下列人员或机构：1患者本人或其代理人.2死亡患者近亲属或其代理人.3保险机构.4因办理案件需要调用电子病历的公安、司法机关.5其他法律许可的个人或组织.调用申请人应当按下列要求提供有关证明材料：1申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明.2申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料.3申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料.4申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料.5申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外.6公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明或国家批准的数字认证机构的数字认证证书.2、我院电子病历的调用由医务科及信息科负责,需由使用人提出书面申请,明确使用内容及范围,报科室主管领导签名后,由医务科审批,信息科协助资料的查询调用,对涉及系统安全及产权保护的内容,信息科有权拒绝.3、各科室应严格电子病历管理,未经当事人许可,任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历,也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人.4、电子病历可以在医疗机构、科研机构、教学单位之间交换.但交换只能限于医疗、科研和教学活动,不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定.电子病历的交换应满足下列要求：1电子病历的接受方必须提交有关证明.2现有的电子病历系统应当和主管部门提供的交换平台具有良好的兼容性.3电子病历交换采用主管部门提供的标准代码进行.七、电子病历系统修改与补充1、各科室需对电子病历文书进行增减,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,由信息科依据审批结果对系统进行维护.2、信息科在收到申请后,对系统的调整原则上于一周内完成,对超出规定时间无法完成的,必须与申请科室及主管部门进行沟通.3、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行.八、罚则1、凡违反国家法律法规,违反本暂行规定,伪造、破坏或擅自销毁电子病历的,依照国家有关法律追究行为人相应的法律责任.2、泄露患者隐私造成严重后果的,依法承担相应的赔偿责任.3、侵犯他人知识产权的,依法承担相应的赔偿责任.以上行为情节严重,构成犯罪的,应依法追究其刑事责任.九、本暂行规定自公布之日起施行.。
2024年电子病历管理制度
2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
修改病历规定
修改病历规定一、前言为加强病历管理，保障医疗质量和病案信息安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《修改病历规定》。
本规定旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。
2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、避光、防盗的专用病历库房内；电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。
3. 保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。
对病历进行修改时，应遵循以下原则：（1）修改内容必须真实、准确，符合医疗规范；（2）修改者必须是具有执业医师资格的医务人员；（3）修改时，应在原记录处使用红色签字笔或蓝色圆珠笔进行标注，并在旁边注明修改日期、修改人姓名及修改原因；（4）不得采用粘贴、涂黑、覆盖等方式修改病历；（5）病历修改后，需由修改人及科室负责人签字确认。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有医院管理部门、病历保管部门及相关人员参加，并做好销毁记录。
5. 病历保管责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保管工作，确保病历安全、完整、有序。
对病历丢失、损毁等情况，应立即报告医院管理部门，并按相关规定处理。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰；（3）病历书写应遵循医学规范和医疗质量要求，体现医疗水平和医疗服务的连续性；（4）病历内容应涵盖患者的就诊过程、诊断、治疗、病情变化及转归等。
2. 病历书写具体规定（1）门（急）诊病历：应包括就诊记录、检查检验报告、治疗记录等；（2）住院病历：应包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、出院记录等；（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化及治疗过程；（4）手术记录应由手术医师在术后24小时内完成。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
电子病历书写管理暂行规定
1 目的为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。
2 具体要求2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。
2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。
若需增减或更改，必须经医院病案质量管理委员会批准。
2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页打印功能。
打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
2.5 严格复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
一份住院病历中相关内容不得完全雷同。
2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。
医院医院电子病历制度规定
电子病历管理制度电子病历的应用不仅可提高医护人员工作效率，使医护人员从繁重的书写工作中解脱出来，而且可为科研、教学提供方便，同时，规范的电子病历将大大提高病历质量。
为了保证电子住院病历正确、规范的使用，现规定如下：一、电子住院病历的建立电子病历的建立应符合相关管理规定、规范及配套文件的要求，医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。
电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
病人病历必须在电子病历中书写，医生需补齐相关病人信息。
医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
每个病人只能建一份病历，所有的医疗文件在同一份病历下书写。
电子病历为了方便医护人员工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员进行病历书写时可能会大段的复制、粘贴，希望医护人员对复制粘贴的内容进行认真检查，避免错误。
所有的病历必须按病历书写规范及时完成并打印后存放于病历夹。
为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都必须及时退出程序。
二、权限管理设置电子病历系统统一由信息科管理维护。
医生及其相关人员权限的申请，需申请人填写申请人、由医务部负责人审核并签字，交由信息科处理，信息科处理完毕后及时通知医务部。
科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经主管科室领导签名后报信息科进行权限的调整。
调离本院、取消或暂停权限的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。
三、归档及管理医务科具体负责电子病历的召回和电子病历的监控。
病案室专人负责病历归档审核，归档后医生将无法修改此病历。
住院电子病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，医务人员在书写或修改电子住院病历时，该病历信息应即时由系统服务器备份；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历由病案室保管。
电子病历使用管理规定
电子病历使用管理规定电子病历（Electronic Medical Records, EMR）是指以电子形式记录和储存患者的医疗信息，包括病历、就诊记录、诊断结果等。
随着信息技术的快速发展，电子病历的使用得到了广泛的推广和应用，对于提高医疗服务的质量和效率起到了重要的作用。
为了规范和管理电子病历的使用，许多国家和地区都制定了相应的管理规定，以下将介绍一些常见的规定内容。
一、电子病历的创建和管理权限医院或医疗机构应根据职能和需要，设立相应的电子病历创建和管理权限。
在这些权限的基础上，明确各个岗位和人员对于电子病历的查看、修改、录入等操作权限。
同时，还应有相关的安全措施，确保只有授权人员才能访问电子病历，并能够对其进行操作。
二、电子病历的存储、备份和迁移医疗机构应设立完善的电子病历存储、备份和迁移机制。
电子病历数据应定期进行备份，以防止数据意外丢失或损坏。
同时，电子病历的迁移应满足相关法律法规和监管要求，在保护患者隐私的前提下，确保数据的完整性和安全性。
三、电子病历隐私和安全保护医疗机构和其相关工作人员应严格遵守与电子病历相关的法律法规和隐私保护规定，保护患者的隐私权和个人信息安全。
禁止未经患者同意，私自泄露、传播或使用患者的电子病历信息。
同时，应采取相应的措施，保护电子病历数据的机密性和完整性，防止非法访问、篡改或丢失。
四、电子病历的合规性和规范性电子病历的创建和使用应符合相关法律法规和专业标准。
医疗机构应明确并完善电子病历的标准化、规范化要求，确保电子病历的内容准确、完整和可读性。
此外，还应定期进行电子病历的审核和评估，提高电子病历的质量和可信度。
五、电子病历的合法保存期限电子病历的保存期限应依据相关法律法规和医疗机构的规定。
一般情况下，电子病历的保存期限不低于纸质病历的保存期限。
超过保存期限的电子病历应按规定进行销毁或转移。
六、电子病历的数据共享和互联互通为了提高医疗服务的效率和质量，医疗机构应推动电子病历数据的共享和互联互通。
住院电子病历管理暂行规定
住院电子病历管理暂行规定为加强电子病历管理，规范住院电子病历使用行为，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）及《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》、《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》等要求，结合我院电子病历系统建设实际，对住院电子病历管理作如下暂行规定：一、住院电子病历入院时间的确认（一）值班护士完成入院患者基本信息录入并确认后，电子病历系统即自动生成入院时间，住院电子病历同时建立。
（二）患者入院即需抢救时，值班护士可经快速程序（输入患者姓名及住院号）确认入院时间。
医护相关记录（包括医嘱）可以在抢救结束后6小时内据实补记，补记时间为系统自动生成时间。
补记医嘱时，要在各医嘱后注明”(补记)”字样。
补记记录时，要在该记录标题后注明”(补记)”字样，记录中涉及采取措施和使用药物的时间，以抢救当时实际时间为准。
（三）未办理住院手续而直接送入病区的急危重患者，可由值班护士电话告知住院处患者姓名，在生成住院号后，由住院处经快速程序确认，生成患者住院时间。
之后各种记录的补记，按照上述第2条的原则进行。
（四）信息科对住院电子病历系统的时间定期进行维护和校对，保证生成时间的准确性。
二、住院电子病历的书写（一）住院电子病历采用我院统一格式书写，任何科室和个人不得擅自更改书写格式。
（二）住院电子病历要按照卫生部、河南省卫生厅病历书写相关要求规范书写。
病程记录必须连续书写，不得空行、空页。
（三）医嘱由医师在医师工作站下达，护士在护士工作站确认并执行。
三、住院电子病历的签名（一）所有记录（医嘱和护理记录除外）均采用双签名制，即打印签名和打印件手写签名。
手写签名在前，打印签名在后，中间用“/”隔开。
手写签名后的记录为最终有效记录。
（二）医嘱签名（包括医师和护士）暂实行电子签名，不作手写签名。
四、住院电子病历的打印（一）住院电子病历中各种记录统一单面打印。
（二）打印后若发现文档中存在错误，必须修改后重新打印。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
电子病历管理制度
电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。
一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。
（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。
（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。
（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。
同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。
电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。
电子住院病历管理规定
电子住院病历管理规定（试行）第一条为促进电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件，结合实际情况制定本规定。
第二条电子病历系指使用计算机信息技术建立、存储、传输和调用的数字化医疗记录。
电子病历应包括传统病历的所有信息，并能够等同实现传统病历的全部功能。
第三条电子住院病历的建立（一）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》及配套文件的要求。
（二）电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求。
（三）电子病历的建立应按照规定的程序进行。
（四）建立电子病历的医务人员应取得卫生行政部门规定的书写病历资格。
医务人员必须严格保存和维护自己的登录用户名和密码，密码至少6位数，最好不定期更换，并且不得以任何形式向他人泄露和公开。
系统使用完毕和离开电脑时，要立即退出系统，防止他人非法使用系统，出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人自己承担。
（五）医务人员认真检查系统自动生成的病历内容，电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则，应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
内容应当按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
医务人员不能随便打印或泄露电子病历内容，作废或打印失败的病历纸必须立即销毁。
第四条电子住院病历的格式要求（一）电子住院病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
（二）病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，行间距，页眉及页脚格式、字体由医疗部和信息中心统一制定。
三甲医院电子住院病历管理规定
三甲医院电子住院病历管理规定一、为规范我院的电子住院病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律、法规，制定本管理规定。
二、本规定中的电子病历是指使用文字处理软件编辑、打印的病历文档。
三、病历是医务人员在医疗过程中形成的医疗文件，应依法科学管理。
任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、电子病历资料应按时完成，并及时打印，由相应医务人员手写签名。
禁止使用模版拷贝复制病历记录。
五、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
六、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
1、在院患者的住院病历由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行，执行保护性医疗制度，任何人不得私自借阅病历和随意携出病区。
2、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接。
3、病区应负责住院病历的完整性、系统性，病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
电子病历管理规范
电子病历管理规范一、前言随着信息技术的发展，电子病历已逐渐成为医疗机构病历管理的主要形式。
为确保电子病历的真实性、完整性、可追溯性和安全性，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，特制定本规范。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，明确电子病历保存的责任部门、责任人、保存方式和保存期限。
2. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限不得少于30年。
3. 医疗机构应采取有效措施，确保电子病历在保存期限内真实、完整、可读、可追溯。
电子病历的保存应采用可靠的技术手段，防止数据丢失、篡改、泄露等风险。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
检查内容包括但不限于：电子病历的完整性、一致性、可读性、备份情况等。
5. 医疗机构应制定应急预案，应对可能导致的电子病历丢失、损坏等紧急情况。
应急预案应包括数据备份、恢复、紧急处理等措施。
6. 医疗机构在电子病历保存期限内，不得无故删除、修改电子病历。
确需修改时，应严格按照相关规定和程序进行，并保留修改记录。
7. 医疗机构应建立健全电子病历安全管理制度，采取身份认证、权限控制、加密传输等手段，确保电子病历在保存、传输、使用过程中的安全。
8. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、更新，确保其正常运行。
同时，加强对保存设备的管理，防止未经授权的人员接触、操作设备。
三、病历书写1. 书写原则（1）真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的行为。
（2）完整性：病历内容应全面、详尽，不得遗漏重要信息。
（3）及时性：病历应及时书写，确保病程记录的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循国家病历书写规范和医疗机构内部规定。
2. 书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历内容应使用规范的医学术语，避免使用模糊、不确定的描述。
电子病历修改管理制度
电子病历修改管理制度一、总则1. 为规范和管理医务人员对电子病历的修改操作，保障患者信息的安全和准确性，特制定本制度。
2. 本制度适用于医疗机构所有医务人员对电子病历的修改操作。
3. 医务人员应按照本制度要求进行电子病历的修改，任何违反规定的行为将被严肃处理。
二、电子病历修改权限管理1. 医务人员均需在系统内注册账号并设置权限，不同职称和岗位将拥有不同的修改权限。
2. 修改权限仅限于患者本人、患者监护人、经过患者本人授权的他人、或经过患者监护人同意的医务人员。
3. 对于重要信息如疾病诊断、治疗方案等的修改，需要经过医务主管的批准，并录入修改解释原因。
三、电子病历修改流程1. 医务人员修改电子病历需经过以下流程：（1）登录系统后选择要修改的病历，进入病历编辑页面；（2）根据实际情况进行修改并保存；（3）填写修改说明，包括修改原因、经过、结果和时间等；（4）提交修改并等待审核，审核通过后方可生效。
2. 修改后的病历将保留所有修改记录，包括修改前内容、修改后内容和修改时间等。
四、电子病历修改准则1. 修改电子病历需遵循以下准则：（1）修改应准确、真实、详细；（2）修改内容应与实际情况相符；（3）必要时应保留修改前的内容，以便追溯；（4）不得随意删除或篡改已有信息；（5）不得对病历进行虚构、夸大、掩盖等不当修改。
五、电子病历追踪与监督1. 医疗机构应建立完善的电子病历追踪系统，及时监督和核实医务人员对病历的修改操作。
2. 对于频繁修改或不符合规定的操作，医疗机构有权进行调查和追责。
六、电子病历修改记录保密1. 医务人员不得将修改后的病历内容外传，严禁泄露患者隐私信息。
2. 管理人员应定期对系统进行检查，确保病历修改记录受到严格保密。
七、电子病历修改违规处理1. 对于违反本制度规定的医务人员，医疗机构有权采取以下措施进行处理：（1）口头警告；（2）书面警示；（3）暂停修改权限；（4）工作调离或停职。
八、附则1. 医疗机构应对医务人员定期进行电子病历修改规范培训，提高操作品质和安全意识。
电子住院病历管理制度
电子住院病历管理制度一、目的依据为了保证电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质量，依据《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》，制定本制度。
二、适用范围适用于全院各科室。
三、具体内容（一）电子住院病历的建立1.电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需保证所撰写的电子病历的真实性。
2.电子住院病历采取统一的格式。
3.科室对新入院医师进行电子病历使用培训，经科室质量与安全管理小组考核合格后方可独立操作。
4.每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同一份病历下书写。
5.电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错误。
6.医护人员要随时沟通，必须确保病历书写的内容一致。
7.所有的病历必须按《病历书写规范》要求及时完成。
8.未使用第三方认证的电子签名的电子病历，所有医生的病历签名采用双签名，即电子病历签名、打印件再手工签名。
（二）电子住院病历的权限1.同一科室的运行病历可以互相查看，可以添加新的内容，住院医师不能对其他医师书写的段落进行修改。
2.不同科系之间的病历不能互相查看、修改。
（三）电子住院病历的书写与打印1.病历打印设置：字体为“宋体”、行间距为“10”、字体大小为“小四”。
2.入院记录、手术记录、讨论记录、院内外会诊记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独书写、打印，日常病程记录必须连续书写、打印，不得有空行。
3.入院记录要求在患者入院24小时内书写并立即打印，首次病程记录要求在患者入院8小时内书写并立即打印。
4.普通患者的日常病程记录满一页纸即打印并签字，遇到特殊情况则随时打印或续打。
5.病危患者的日常病程记录应根据病情变化随时书写并立即打印（续打）、签字，病重患者的日常病程记录至少每日两次并在每次交接班前进行打印（续打）、签字。
6.手术、特殊检查及治疗时，从入院记录到操作前的所有记录必须打印，并和知情告知单、检验单等病历资料一起按顺序整理好放在病历夹中。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
已修改住院电子病历书
写管理规定
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
庆中发〔2017〕42号
通知
各科室：
经12月21日院务会研究决定，我院制定出关于《医院住院电子病历书写规范》的管理考核制度，文件下发后各科室要严格按照制度要求，规范病历书写、打印、存档、上传、保管，若病历上传超时，超时一份病历处罚一百元。
病历上传监管由病案室负责，每天按时统计，现将文件下发与各科室。
（制度见附件）制度自即日起开始执行。
附件
庆城县岐伯中医医院医务科
2017年12月25日庆城县岐伯中医医院2017年12月25日印发
共印10份
庆城县岐伯中医医院住院电子病历书写
管理制度
为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际，制定本制度。
一、总体要求
医务人员使用本人用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统，对本人身份标识的使用负全责。
二、病历文本书写要求
住院电子病历格式、内容、完成时限等按照原卫生部《病历书写基本规范》和《甘肃省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格式，任何科室和个人不得擅自更改。
全院统一使用A4纸张，页眉及页脚格式、页边距（上2cm，下左右各）、行间距（倍）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋体）由医院统一制定。
病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。
病历排版格式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。
三、病历书写、打印要求
电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并及时打印成纸质病历后放入病历夹中；非我院执业医师录入的病历内容须由我院执业医师审阅并签名（住院电子病历提供续打和整页打印功能）。
打印病历应字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。
四、病历复制功能要求
严格复制管理功能。
同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜90字，符合率＜90%），复制内容必须立即校对，不同患者间信息不得相互复制。
五、病历质量控制及归档要求
一般患者出院后，医护人员应及时完成出院记录、病历首页等，由质控人员对全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将纸质病历按照出院病历排序要求整理好后送病案室归档，电子病历由主管医师自动提交归档，纸质病历及电子病历归档时限不得超过3个工作日。
死亡患者，应在患者死亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病
历内容并归档，归档时限不得超过5个工作日。
六、复印病历要求
住院期间须封存或复印病历的，按照病历复印与病历封存相关制度要求执行。
七、病历保管、复印要求
病区须严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版本）由病房保管。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病历资料，不得泄露患者的隐私。
八、住院电子病历运转流程
（一）若患者入院后（包括出院后）需补充或修改患者相关信息者，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病房主管医师、主管护士同意签名后，持申请单到病案室审批同意后盖章，并将申请单归入病历，由病案室复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。
（二）患者凭入院证、预交押金单到病房，护士接受患者基本信息并再次进行核对，分配床位后通知医师进行处置、书写病历等。
（三）医师按规定的内容、格式和时间录入、修改、保存、打印成纸质病历并签名。
（四）需转科的患者由转出科室网上提交电子病历至转入科室后，医护人员携带纸质病历护送患者至转入科室，转入科室对转出科室的电子病历只能阅读、续打，不能修改、打印。
（五）患者出院后三个工作日内，由病房质控人员检查、整理好全部病历资料，纸质版本送病案室，电子版本网上自动提交归档。
（六）病案室对病案首页上的内容进行质控，完成诊断、手术操作编码后归档入库。
（七）若因特殊情况需对提交归档后的病历进行完善，须经医务科同意，在病案室对电子病历和纸张病历同时进行完善，已完成病历不得进行补充完善。
（八）出院病历借阅，按照我院相关制度执行。
九、科室质量与安全管理小组
医务科、护理部、信息科等相关部门负责对本规定执行情况进行督导、检查，检查情况及时汇总、通报、反馈，并纳入科室、个人考核。
医务科
2017年12月21日庆城县岐伯中医医院2017年12月21日印发
共印10份。