神经外科护理查房

监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133

病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入内三科，平车推入病房，测T36.0，P76，BP200/120。病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光放射灵敏，头CT示：左丘脑出血破入脑室。

于19时30分双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，光反射弱，转入我科，测T P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。

于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑内血肿钻孔引流术。

于23时30分术终安返病房，立即给于去枕平卧，头偏向一侧，接通头部引流管，测T37.3，P76，BP110/70，病人神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，呈不规则状，右侧正常大小，光反射迟钝。头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，气管插管通畅，遵医嘱给予一级护理告病危，禁食水，吸氧，心电监护，按医嘱给药（甘油果糖250毫升，20%甘露醇125毫升，每六小时静点，降低颅内压。生理盐水100毫升，头孢替唑2.25克，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节100毫克，日一次静点。生理盐水100毫升，泮托80毫克，日一次静点，保护胃黏膜。葡萄糖250毫升，速止1.2克，日一次静点，止血。生理盐水100毫升，依达拉奉30毫克，日两次静点。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4万u，每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克，每日两次肌注。生理盐水250毫升，α糜蛋白酶4万u，气管内滴药。生理盐水50毫升，硝普钠50毫克，监测泵入，控制血压。）

11月28日术后第一日：T37.3，P84次/分，BP在硝普钠作用下维持在120/80，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧脑室引流通畅，引出血性液体约300毫升，左脑内引流欠通畅，引出少血液体少许。

11月29日术后第二日：T37.1，P88次/分，BP在硝普钠作用下维持在130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射，头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，引出血性脑脊液50毫升。

11月30日术后第三日：T36.9，P86次/分，BP130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射，左侧脑室引流同窗，近一日引出血性脑脊液300毫升，左脑内血肿无液体引出，予以拔除。

病人现肺部感染，痰量多，行气管切开术，遵医嘱给予鼻饲。

12月1日T37.9 P BP ，体温偏高，给予物理降温？更换抗生素（）头部引流管通畅，引出血性液体300毫升。

12月3日生命体征平稳，气管直观通畅，头部引流管夹闭行CT检查，未见脑室扩张，放出部分脑脊液后给予拔除。

12月5日头部切口间断拆线，无红肿及渗出。病人神志不清，气管置管通畅，BP在硝普钠作用下维持在150/90，硝普钠泵入改为：葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，3毫升/分钟泵入。

12月6日血压在硝普钠作用下维持在170/100，请心内科会诊，调节降压药物：倍他乐克25毫克，依那普利10毫克，硝苯地平缓释片20毫克，每日早6点，下午4点纳胃。

12月7日行腰穿术，放出淡黄透明脑脊液约30毫升，嘱其去枕平卧4小时。

12月9日再次行腰穿术，引出淡黄色透明，脑脊液约30毫升，头部创口拆线，T趋于平稳。

12月12日病人现在神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，病人状态平稳，遵医嘱停止一级护理告病危。

现，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，T P BP 气管置管通畅，留置胃管。

甘油果糖250毫升，日两次静点。生理盐水100毫升，头孢吡肟2.0克，日两次静点。生理盐水100毫升，多索2.0克，日两次静点。葡萄糖250毫升，达莫银杏叶20毫升，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节40毫克，日一次静点。生理盐水250毫升，醒脑静20毫升，日一次静点。葡萄糖250毫升，维生素C2.5克，维生素B6200毫克，辅酶A100单位，三磷酸腺苷40毫克，钾5毫升，日一次静点。

葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，监测泵入。生理盐水250，α糜蛋白酶4000单位，日一次气管内滴药（1次/分钟，5毫升/次），生理盐水250毫升，日一次膀胱冲洗。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4000单位，每六小时雾化吸入。沐舒坦15毫克，每日两次静推。

护理问题：

1.再出血可能：

遵医嘱使用降压药物，监测血压，定时服用降压药物。

遵医嘱使用脱水药物。

绝对卧床，急性期避免搬动，头部抬高15-30°，放置冰袋，防止再度出血。

观察病人的意识，瞳孔等生命体征的变化。

给予高纤维食物，防止便秘。

2.呼吸道清除无效：

头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

给予持续吸氧。

翻身扣背，经气管切开处吸痰。

给予抗炎药物，防止肺部感染。

3.皮肤完整度受损：

保持床铺清洁、干燥、无皱褶。

每两小时翻身，按摩受压部位，翻身时防止拖拉等动作。

4.适当控制输液量，特别是术后2-4天，水肿高峰期，每日控制在1500-2000毫升之间。

5.感染的可能：

颅内感染：观察头部敷料有无湿染，切口处有无化脓。

口腔炎：每日两次口腔护理，观察口腔粘膜有无破溃。

泌尿系统：每日膀胱冲洗，更换尿袋，尿道口消毒。

6.营养失调：昏迷患者，长期卧床，机体处于高代谢高分解状态，通畅选择胃管鼻饲，给

予营养支持。

鼻饲液温度选择37--40°之间，每两小时，200毫升，每次鼻饲前用20毫升的温开水冲洗胃管。抬高床头30°，防治药物反流，发生呛咳。

7. 体温过高：脑出血患者体温波动在40°左右，即为中枢性高热。及时用50%酒精或温

水在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位、也可尊医嘱用药。

健康宣教：

1.躁动者，遵医嘱给予镇静剂，防止坠床，床两侧加床档。

2.功能锻炼（）足下下垂