儿童颅内高压的诊治
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儿童颅内压增高的诊治
概述
1.颅内压（ICP）增高是神经系统损伤一个潜在灾难性的并发症。在儿童 中，ICP增高最常为儿童重度创伤性脑损伤（TBI）的并发症；还可能 发生于存在脑积水、脑肿瘤、颅内感染、肝性脑病或中枢神经系统 (central nervous system, CNS)静脉血流出受损的儿童中。
4.神经外科会诊 — 对于任何ICP增高的患儿，都应尽早安排神经外科 会诊以指导处理决策，包括ICP监测、内科治疗(如，渗透疗法或过度 通气)、脑脊液脑室引流或外科干预(如，清除硬膜外血肿、切除占位 性病变或去骨瓣减压术)
二、脑疝紧急治疗
●使用高渗疗法： •静脉给予甘露醇(0.5-1g/kg，10分钟输完) 甘露醇具有强效利尿作用。因此，所有甘露醇治疗患儿都应尽量放置Foley导管导尿， 以免膀胱过度膨胀，并监测尿量。应备好等张液体(如，生理盐水)，按需给予，以防 出现低血压和脱水。 •静脉给予高张盐水(例如，3%；1-3mL/kg，最多250mL；若已建立中心静脉通路， 23.4%；0.5mL/kg，最多30mL，10分钟输完) ●手动过度通气–高渗疗法的同时，应将通气水平逐渐调整至PaCO</1172为3035mmHg。如果高渗疗法未能快速起效，医生应手动逐渐调整过度通气水平，使吸入 氧分数(fraction of inspired oxygen, FiO2)为1.0，以便逆转瞳孔散大。为达到这一目标， 可能需要PaCO2＜30mmHg的积极过度通气。 气囊面罩通气可能无法实现过度通气。因此，所有存在脑疝征象的自主呼吸患者需要 快速诱导插管。 ●维持血流动力学稳定–低血容量患者应采用等张液体，恢复循环容量。应避免发生 低血压。高血压体现机体维持脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)的代偿机制， 因此禁止行降压治疗，而CPP=MAP-ICP。
三、ICP增高的治疗
1.针对所有患儿的一般措施 ： ●迅速纠正缺氧、高碳酸血症和低血压：应给予患儿等张液体(如， 0.9%的生理盐水)，维持充分的MAP； ●抬高头位(15-30度) ●摆正头部位置 ●低血糖–快速测量血糖，若出现低血糖，即血糖 <60mg/dL(3.3mmol/L)，需相应治疗。 ●维持正常的体温 ●贫血–维持血红蛋白>7g/dL(4.34 mmol/L) ●预防性给予抗癫痫药：左乙拉西坦、磷苯妥英或苯巴比妥、苯二 氮卓类药物(如，咪达唑仑或劳拉西泮) ●疼痛控制
ຫໍສະໝຸດ Baidu
其他检查
1.检查视乳头水肿 2.眼部超声 3.有创测量方法：仅用于最危重的患者 4.脑电图
鉴别诊断
●低血糖 ●除低血糖以外的其他代谢性脑病 ●急性药物中毒 ●非惊厥性癫痫持续状态 ●偏瘫型偏头痛
儿童颅内压增高的处理
何时开始治疗：CP≥20mmHg(27cmH2O)即视为ICP增高。若有创测量 显示有症状患者的ICP≥20mmHg且持续超过5分钟，则需要紧急治疗； 若ICP未知，在等待头部CT平扫和安放颅内监测仪时如有脑疝征象也 需要紧急治疗。
脑疝分类
脑疝是脑组织被挤压离开正常腔 隙，在颅腔内位置的移动，属颅 高压危象。当发生嵌顿压迫部分 脑组织和颅神经时，可出现一系 列症状、体征。
●小脑幕切迹疝–小脑幕切迹疝的最早期临床体征还包括： •头痛 •意识水平改变 •瞳孔改变(如瞳孔大小不等) •异常呼吸方式(如陈-施呼吸) •如果不存在麻痹，则患者可以定位伤害性刺激 ●枕骨大孔疝–枕骨大孔疝的患者可能出现下跳性眼球震颤、心动过 缓、呼吸过缓和高血压；这些表现可能在颈部屈曲时加重，在颈部 伸展时改善。
2.儿童脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)压力：
正常范围为12-28cmH2O(9-21mmHg)。ICP测量值>20mmHg(27cmH2O) 超过5分钟且有症状或体征，通常视为需要治疗的阈值。
影响因素
●脑实质肿胀 ●间质性和血管源性水肿 ●脑血容量(cerebral blood volume, CBV)改变 ●CSF流出梗阻 ●局灶性脑灌注缺损 ●CBF水平变化 ●脑血管二氧化碳(CO2)反应性 ●脑血管炎
容积-压力曲线
P
由于存在调节机制，颅
内体积开始增加时，颅
内压上升缓慢，当达到
一定的临界值后则迅速
上升。当释放一定的颅
内液体后颅内压下降迅
速。
V
病理生理特点（决定治疗）
1.脑水肿： ●细胞毒性水肿或细胞水肿：严重脑损伤的患者，如TBI、创伤性轴突损伤或者缺氧 缺血性损伤。 ●血管源性水肿：见于肿瘤、颅内血肿、梗死、脓肿和CNS感染。 ●间质性水肿： CSF流体静压增加是最常见的原因。 2.创伤 ： ●脑充血； ●脑血管痉挛； ●疝、脑肿胀或蛛网膜下腔出血； ●硬膜外或硬膜下血肿、脑挫伤或脑水肿； 3.脑疝综合征 ： ●小脑幕切迹疝导致第Ⅲ颅神经、脑干上部和大脑脚受压、枕叶梗死。 ●大脑镰下疝可导致大脑前动脉受压，以及额叶和顶叶大面积梗死。 ●枕骨大孔疝，其在枕骨大孔可压迫延髓和颈髓上部。
3.循环
低血容量可造成脑灌注减少，因此建立足够的静脉通路(如，两条大 口径外周静脉导管)，以便可迅速处理休克。应给予等张液体(如，生 理盐水)进行纠正，其目的是保障血容量正常、避免容量过高。尽早 使用动脉导管监测血压。
3.体温控制 — ICP增高患儿应使用退热剂以防止发热，必要时可使用 降温毯。但现有证据尚不能确定低温治疗在ICP增高患儿治疗中的作 用，还需进一步研究。
药物治疗
高渗疗法（甘露醇、高张盐水）
甘露醇的快速利尿作用常引起低钠血症和低血容量，另一方面，长期使用高 张盐水可能造成血管源性脑水肿恶化，而甘露醇有助于消除此影响。
1.甘露醇：起始剂量为0.5-1g/kg(20%的甘露醇溶液2.5-5mL/kg），输注20-30 分钟，推荐使用较低的起始剂量；每4小时给药1次。活动性颅内出血是甘露 醇的禁忌证，所有患儿都应放置导尿管，并监测尿量。效果可持续1.5-6小时。 2.高张盐水 ●起始快速静脉给予3%的盐水5mL/kg，预期血清钠升高5mEq/L；必要时可 每小时重复此剂量，直至血清钠达到160mEq/L。当血清钠超过160mEq/L后。 虽然在成人和儿童中，3%-29%的不同浓度高张盐水都有使用，但我们优选 3%的盐水。 ●快速给予高张盐水控制ICP后，可以每小时0.5-1.5mL/kg的速度持续输注3% 的盐水，调整输注速度以维持ICP<20mmHg。 配制方法：
2.是神经科常见的临床病理综合症，是颅内炎症、脑肿瘤、脑出血、脑 积水和颅内损伤等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加， 导致颅内压持续在200mmH20（儿童100mmH20）以上，从而引起 的相应的综合征，称为颅内压增高。
颅内成份及颅内压
1.颅内成分(按体积计)包括：
●脑实质–80% ●CSF–10% ●血液–10%
临床表现
取决于儿童的年龄以及压力增高的急缓：在任何年龄，恶心和呕吐 都是常见的主诉症状。 一、年龄： 1.婴儿可能表现为激惹、嗜睡、对周围环境没有兴趣和喂养困难。 2.年龄较大的儿童和青少年中其他常见表现包括头痛、视觉障碍、异 常步态、协调性不佳和视乳头水肿。
急性ICP增高
●头痛–头痛是ICP急性增高和小脑幕切迹疝的早期征象。 ●呕吐–急性ICP增高通常伴有呕吐。 ●神志改变–在急性ICP增高的患者中(如严重头部创伤或颅内出血)， 突发意识混沌或昏迷的神志改变可能是由直接脑损伤或脑疝造成的。 ●视乳头水肿–如果存在视乳头水肿，便可以确定存在ICP增高。没有 出现视乳头水肿并不能排除ICP增高。 ●高血压伴心动过缓或心动过速–儿童ICP增高可导致高血压，伴心 动过缓或心动过速。体循环高血压、心动过缓和呼吸抑制(库欣三联 征)是即将发生脑疝的晚期征象。
●大脑镰下疝–大脑镰下疝的临床特征包括单侧或双侧肌无力、膀胱 失控和昏迷。
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
急性期其他表现
急性ICP增高的少见表现包括： •自然偏爱“膝胸”位 •癫痫发作 •当脑静脉压力突然增高经海绵窦传递至眼眶静脉系统时，睑缘附近 会出现自发的上睑瘀斑 •情况恶化时，上胸部、脸或双臂出现短暂(5-15分钟)的表皮潮红
注：最初CT检查没有这些表现的患者中有多达15%可能存在ICP增高
头颅MRI平扫
脑MRI检测ICP增高的准确性高于CT，但低于ICP有创检测方法。MRI 检查显示中线移位和基底池或脑沟消失，则提示ICP增高在检测脑水 肿的病因方面，MRI的敏感性高于头颅CT。
腰穿时机
腰椎穿刺–只适用于存在以下特征的清醒患者：有ICP增高临床表现 (如头痛、视乳头水肿、外周视力丧失)，但神经系统检查结果正常， 提示特发性ICP增高(假性脑瘤)；应在神经影像学检查之后进行腰穿。
一、初步稳定病情
稳定患儿气道、呼吸和循环应遵循儿童高级生命支持(Pediatric Advanced Life Support)和高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support)(针对创伤患儿)的原则，这对成功治疗ICP增高至关重要。 ●确保正常氧合和通气，防止低氧血症和高碳酸血症引起血管扩张 继而导致ICP增高。 ●维持血压以确保足够的脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)， 这对于防止脑缺血很重要；CPP为平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)与ICP的差值。 ●辅助治疗措施包括将头部抬高15-30度同时保持中线位置、防止发 热以及给予适当的疼痛控制。
亚急性或慢性ICP增高
●头痛–头痛是ICP增高的最早期症状之一。 ●呕吐–呕吐，通常在早晨加重。 ●垂直凝视异常(Parinaud综合征)–垂直凝视异常包括落日征(向下凝 视倾向)或无法上视，这些症状可见于脑积水、脑肿瘤或由第三脑室 扩大导致脑卒中的患儿。 ●视觉改变–提示脑干病变。不能表述复视的婴幼儿可能会斜视、用 手挡住一只眼睛，或者把头歪向一侧。 ●视乳头水肿–视乳头水肿是ICP增高的特异性表现。 ●神经功能障碍–协调性异常和共济失调伴步态紊乱提示颅后窝病变， 通常与ICP增高相关。
2.针对插管患儿的措施： ●摆正头部位置、固定气管内导管
●呼吸机设置：高PIP和高PEEP通气可增加胸内压，阻碍静脉回流。 ●镇静和肌松：首选间歇性给予短效药物(如，维库溴铵或罗库溴铵) ●ETT吸引前预防性给予利多卡因 3.持续性ICP增高或即将发生脑疝的内科治疗： 不同年龄儿童的目标高血压体现机体维持脑灌注压（CPP）如下： ●0-5岁–40-50mmHg ●6-17岁–50-60mmHg 4.治疗性过度通气 ：仅用于急性脑疝或ICP增高经一般措施和高渗疗 法处理后无效且计划行急诊手术或去骨瓣减压术等其他干预措施时 （ PaCO2维持在30-35mmHg ）。 5.高压氧：提高氧含量，使血浆中溶解氧的浓度增高血氧含量可增 加37%，颅压下降40%增加氧的弥散距离
●患儿病情稳定后，应迅速行神经影像学检查，通常选择头部CT平 扫。
1.气道 ICP增高患儿气管插管的指征包括： ●难治性缺氧 ●通气不足 ●GCS≤8分，或GCS<12分并迅速下降 ●气道保护性反射丧失 ●需要控制性过度通气的急性脑疝 插管后，我们会对血流动力学稳定患儿继续联用以下药物： •镇痛剂–输注芬太尼或吗啡，吗啡的降压作用更强 •镇静剂–输注咪达唑仑 •肌松药–输注维库溴铵
头颅CT平扫
脑部CT是检测急性ICP增高的首选初始方法： ●中线移位 ●基底池消失 ●脑沟消失 ●拇纹征(Thumbprinting)，是指ICP慢性增高患者的颅骨内板脑回压 迹增多 ●成人中，视神经鞘直径增加(>6mm)；关于儿童患者的具体诊断标 准尚未建立，但是在作者的医院用>6mm作为标准。根据眼部超声提 供的初步数据，囟门尚未闭合的婴儿和1岁及以下儿童可能存在不同 的阈值。
脑肿瘤的表现：
•生长异常 •颈痛或僵硬 •行为或人格改变；年龄较大的儿童在学校的学习成绩下降 •有已知的颅内病变危险因素(如神经皮肤综合征、大头畸形或激素异 常) •局部无力或瘫痪 •共济失调和步态异常
诊断方法
1.存在导致脑水肿的病因 2.临床有颅高压的症状和体征 3.通过脑室外引流或脑实质内ICP监测直接测ICP>20mmHg(27cmH2O)， 是证实ICP增高的确诊方法。
2.呼吸
过度通气(PaCO2<35mmHg)会减少脑血流量(cerebral blood flow, CBF)， 可能造成脑缺血。将PaCO2维持在35-40mmHg，积极的过度通气(将 PaCO2降至30mmHg以下)仅适用于有急性脑疝临床征象的患儿。积极 的过度通气可减轻颅内腔室间的压力差，从而阻止脑疝发生。不过， 也会引起脑血流量过度降低，从而有脑缺血风险，因此应仅用于有 征象提示脑疝持续发生的患儿。
概述
1.颅内压（ICP）增高是神经系统损伤一个潜在灾难性的并发症。在儿童 中，ICP增高最常为儿童重度创伤性脑损伤（TBI）的并发症；还可能 发生于存在脑积水、脑肿瘤、颅内感染、肝性脑病或中枢神经系统 (central nervous system, CNS)静脉血流出受损的儿童中。
4.神经外科会诊 — 对于任何ICP增高的患儿，都应尽早安排神经外科 会诊以指导处理决策，包括ICP监测、内科治疗(如，渗透疗法或过度 通气)、脑脊液脑室引流或外科干预(如，清除硬膜外血肿、切除占位 性病变或去骨瓣减压术)
二、脑疝紧急治疗
●使用高渗疗法： •静脉给予甘露醇(0.5-1g/kg，10分钟输完) 甘露醇具有强效利尿作用。因此，所有甘露醇治疗患儿都应尽量放置Foley导管导尿， 以免膀胱过度膨胀，并监测尿量。应备好等张液体(如，生理盐水)，按需给予，以防 出现低血压和脱水。 •静脉给予高张盐水(例如，3%；1-3mL/kg，最多250mL；若已建立中心静脉通路， 23.4%；0.5mL/kg，最多30mL，10分钟输完) ●手动过度通气–高渗疗法的同时，应将通气水平逐渐调整至PaCO</1172为3035mmHg。如果高渗疗法未能快速起效，医生应手动逐渐调整过度通气水平，使吸入 氧分数(fraction of inspired oxygen, FiO2)为1.0，以便逆转瞳孔散大。为达到这一目标， 可能需要PaCO2＜30mmHg的积极过度通气。 气囊面罩通气可能无法实现过度通气。因此，所有存在脑疝征象的自主呼吸患者需要 快速诱导插管。 ●维持血流动力学稳定–低血容量患者应采用等张液体，恢复循环容量。应避免发生 低血压。高血压体现机体维持脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)的代偿机制， 因此禁止行降压治疗，而CPP=MAP-ICP。
三、ICP增高的治疗
1.针对所有患儿的一般措施 ： ●迅速纠正缺氧、高碳酸血症和低血压：应给予患儿等张液体(如， 0.9%的生理盐水)，维持充分的MAP； ●抬高头位(15-30度) ●摆正头部位置 ●低血糖–快速测量血糖，若出现低血糖，即血糖 <60mg/dL(3.3mmol/L)，需相应治疗。 ●维持正常的体温 ●贫血–维持血红蛋白>7g/dL(4.34 mmol/L) ●预防性给予抗癫痫药：左乙拉西坦、磷苯妥英或苯巴比妥、苯二 氮卓类药物(如，咪达唑仑或劳拉西泮) ●疼痛控制
ຫໍສະໝຸດ Baidu
其他检查
1.检查视乳头水肿 2.眼部超声 3.有创测量方法：仅用于最危重的患者 4.脑电图
鉴别诊断
●低血糖 ●除低血糖以外的其他代谢性脑病 ●急性药物中毒 ●非惊厥性癫痫持续状态 ●偏瘫型偏头痛
儿童颅内压增高的处理
何时开始治疗：CP≥20mmHg(27cmH2O)即视为ICP增高。若有创测量 显示有症状患者的ICP≥20mmHg且持续超过5分钟，则需要紧急治疗； 若ICP未知，在等待头部CT平扫和安放颅内监测仪时如有脑疝征象也 需要紧急治疗。
脑疝分类
脑疝是脑组织被挤压离开正常腔 隙，在颅腔内位置的移动，属颅 高压危象。当发生嵌顿压迫部分 脑组织和颅神经时，可出现一系 列症状、体征。
●小脑幕切迹疝–小脑幕切迹疝的最早期临床体征还包括： •头痛 •意识水平改变 •瞳孔改变(如瞳孔大小不等) •异常呼吸方式(如陈-施呼吸) •如果不存在麻痹，则患者可以定位伤害性刺激 ●枕骨大孔疝–枕骨大孔疝的患者可能出现下跳性眼球震颤、心动过 缓、呼吸过缓和高血压；这些表现可能在颈部屈曲时加重，在颈部 伸展时改善。
2.儿童脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)压力：
正常范围为12-28cmH2O(9-21mmHg)。ICP测量值>20mmHg(27cmH2O) 超过5分钟且有症状或体征，通常视为需要治疗的阈值。
影响因素
●脑实质肿胀 ●间质性和血管源性水肿 ●脑血容量(cerebral blood volume, CBV)改变 ●CSF流出梗阻 ●局灶性脑灌注缺损 ●CBF水平变化 ●脑血管二氧化碳(CO2)反应性 ●脑血管炎
容积-压力曲线
P
由于存在调节机制，颅
内体积开始增加时，颅
内压上升缓慢，当达到
一定的临界值后则迅速
上升。当释放一定的颅
内液体后颅内压下降迅
速。
V
病理生理特点（决定治疗）
1.脑水肿： ●细胞毒性水肿或细胞水肿：严重脑损伤的患者，如TBI、创伤性轴突损伤或者缺氧 缺血性损伤。 ●血管源性水肿：见于肿瘤、颅内血肿、梗死、脓肿和CNS感染。 ●间质性水肿： CSF流体静压增加是最常见的原因。 2.创伤 ： ●脑充血； ●脑血管痉挛； ●疝、脑肿胀或蛛网膜下腔出血； ●硬膜外或硬膜下血肿、脑挫伤或脑水肿； 3.脑疝综合征 ： ●小脑幕切迹疝导致第Ⅲ颅神经、脑干上部和大脑脚受压、枕叶梗死。 ●大脑镰下疝可导致大脑前动脉受压，以及额叶和顶叶大面积梗死。 ●枕骨大孔疝，其在枕骨大孔可压迫延髓和颈髓上部。
3.循环
低血容量可造成脑灌注减少，因此建立足够的静脉通路(如，两条大 口径外周静脉导管)，以便可迅速处理休克。应给予等张液体(如，生 理盐水)进行纠正，其目的是保障血容量正常、避免容量过高。尽早 使用动脉导管监测血压。
3.体温控制 — ICP增高患儿应使用退热剂以防止发热，必要时可使用 降温毯。但现有证据尚不能确定低温治疗在ICP增高患儿治疗中的作 用，还需进一步研究。
药物治疗
高渗疗法（甘露醇、高张盐水）
甘露醇的快速利尿作用常引起低钠血症和低血容量，另一方面，长期使用高 张盐水可能造成血管源性脑水肿恶化，而甘露醇有助于消除此影响。
1.甘露醇：起始剂量为0.5-1g/kg(20%的甘露醇溶液2.5-5mL/kg），输注20-30 分钟，推荐使用较低的起始剂量；每4小时给药1次。活动性颅内出血是甘露 醇的禁忌证，所有患儿都应放置导尿管，并监测尿量。效果可持续1.5-6小时。 2.高张盐水 ●起始快速静脉给予3%的盐水5mL/kg，预期血清钠升高5mEq/L；必要时可 每小时重复此剂量，直至血清钠达到160mEq/L。当血清钠超过160mEq/L后。 虽然在成人和儿童中，3%-29%的不同浓度高张盐水都有使用，但我们优选 3%的盐水。 ●快速给予高张盐水控制ICP后，可以每小时0.5-1.5mL/kg的速度持续输注3% 的盐水，调整输注速度以维持ICP<20mmHg。 配制方法：
2.是神经科常见的临床病理综合症，是颅内炎症、脑肿瘤、脑出血、脑 积水和颅内损伤等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加， 导致颅内压持续在200mmH20（儿童100mmH20）以上，从而引起 的相应的综合征，称为颅内压增高。
颅内成份及颅内压
1.颅内成分(按体积计)包括：
●脑实质–80% ●CSF–10% ●血液–10%
临床表现
取决于儿童的年龄以及压力增高的急缓：在任何年龄，恶心和呕吐 都是常见的主诉症状。 一、年龄： 1.婴儿可能表现为激惹、嗜睡、对周围环境没有兴趣和喂养困难。 2.年龄较大的儿童和青少年中其他常见表现包括头痛、视觉障碍、异 常步态、协调性不佳和视乳头水肿。
急性ICP增高
●头痛–头痛是ICP急性增高和小脑幕切迹疝的早期征象。 ●呕吐–急性ICP增高通常伴有呕吐。 ●神志改变–在急性ICP增高的患者中(如严重头部创伤或颅内出血)， 突发意识混沌或昏迷的神志改变可能是由直接脑损伤或脑疝造成的。 ●视乳头水肿–如果存在视乳头水肿，便可以确定存在ICP增高。没有 出现视乳头水肿并不能排除ICP增高。 ●高血压伴心动过缓或心动过速–儿童ICP增高可导致高血压，伴心 动过缓或心动过速。体循环高血压、心动过缓和呼吸抑制(库欣三联 征)是即将发生脑疝的晚期征象。
●大脑镰下疝–大脑镰下疝的临床特征包括单侧或双侧肌无力、膀胱 失控和昏迷。
小脑幕切迹疝
枕骨大孔疝
急性期其他表现
急性ICP增高的少见表现包括： •自然偏爱“膝胸”位 •癫痫发作 •当脑静脉压力突然增高经海绵窦传递至眼眶静脉系统时，睑缘附近 会出现自发的上睑瘀斑 •情况恶化时，上胸部、脸或双臂出现短暂(5-15分钟)的表皮潮红
注：最初CT检查没有这些表现的患者中有多达15%可能存在ICP增高
头颅MRI平扫
脑MRI检测ICP增高的准确性高于CT，但低于ICP有创检测方法。MRI 检查显示中线移位和基底池或脑沟消失，则提示ICP增高在检测脑水 肿的病因方面，MRI的敏感性高于头颅CT。
腰穿时机
腰椎穿刺–只适用于存在以下特征的清醒患者：有ICP增高临床表现 (如头痛、视乳头水肿、外周视力丧失)，但神经系统检查结果正常， 提示特发性ICP增高(假性脑瘤)；应在神经影像学检查之后进行腰穿。
一、初步稳定病情
稳定患儿气道、呼吸和循环应遵循儿童高级生命支持(Pediatric Advanced Life Support)和高级创伤生命支持(Advanced Trauma Life Support)(针对创伤患儿)的原则，这对成功治疗ICP增高至关重要。 ●确保正常氧合和通气，防止低氧血症和高碳酸血症引起血管扩张 继而导致ICP增高。 ●维持血压以确保足够的脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)， 这对于防止脑缺血很重要；CPP为平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)与ICP的差值。 ●辅助治疗措施包括将头部抬高15-30度同时保持中线位置、防止发 热以及给予适当的疼痛控制。
亚急性或慢性ICP增高
●头痛–头痛是ICP增高的最早期症状之一。 ●呕吐–呕吐，通常在早晨加重。 ●垂直凝视异常(Parinaud综合征)–垂直凝视异常包括落日征(向下凝 视倾向)或无法上视，这些症状可见于脑积水、脑肿瘤或由第三脑室 扩大导致脑卒中的患儿。 ●视觉改变–提示脑干病变。不能表述复视的婴幼儿可能会斜视、用 手挡住一只眼睛，或者把头歪向一侧。 ●视乳头水肿–视乳头水肿是ICP增高的特异性表现。 ●神经功能障碍–协调性异常和共济失调伴步态紊乱提示颅后窝病变， 通常与ICP增高相关。
2.针对插管患儿的措施： ●摆正头部位置、固定气管内导管
●呼吸机设置：高PIP和高PEEP通气可增加胸内压，阻碍静脉回流。 ●镇静和肌松：首选间歇性给予短效药物(如，维库溴铵或罗库溴铵) ●ETT吸引前预防性给予利多卡因 3.持续性ICP增高或即将发生脑疝的内科治疗： 不同年龄儿童的目标高血压体现机体维持脑灌注压（CPP）如下： ●0-5岁–40-50mmHg ●6-17岁–50-60mmHg 4.治疗性过度通气 ：仅用于急性脑疝或ICP增高经一般措施和高渗疗 法处理后无效且计划行急诊手术或去骨瓣减压术等其他干预措施时 （ PaCO2维持在30-35mmHg ）。 5.高压氧：提高氧含量，使血浆中溶解氧的浓度增高血氧含量可增 加37%，颅压下降40%增加氧的弥散距离
●患儿病情稳定后，应迅速行神经影像学检查，通常选择头部CT平 扫。
1.气道 ICP增高患儿气管插管的指征包括： ●难治性缺氧 ●通气不足 ●GCS≤8分，或GCS<12分并迅速下降 ●气道保护性反射丧失 ●需要控制性过度通气的急性脑疝 插管后，我们会对血流动力学稳定患儿继续联用以下药物： •镇痛剂–输注芬太尼或吗啡，吗啡的降压作用更强 •镇静剂–输注咪达唑仑 •肌松药–输注维库溴铵
头颅CT平扫
脑部CT是检测急性ICP增高的首选初始方法： ●中线移位 ●基底池消失 ●脑沟消失 ●拇纹征(Thumbprinting)，是指ICP慢性增高患者的颅骨内板脑回压 迹增多 ●成人中，视神经鞘直径增加(>6mm)；关于儿童患者的具体诊断标 准尚未建立，但是在作者的医院用>6mm作为标准。根据眼部超声提 供的初步数据，囟门尚未闭合的婴儿和1岁及以下儿童可能存在不同 的阈值。
脑肿瘤的表现：
•生长异常 •颈痛或僵硬 •行为或人格改变；年龄较大的儿童在学校的学习成绩下降 •有已知的颅内病变危险因素(如神经皮肤综合征、大头畸形或激素异 常) •局部无力或瘫痪 •共济失调和步态异常
诊断方法
1.存在导致脑水肿的病因 2.临床有颅高压的症状和体征 3.通过脑室外引流或脑实质内ICP监测直接测ICP>20mmHg(27cmH2O)， 是证实ICP增高的确诊方法。
2.呼吸
过度通气(PaCO2<35mmHg)会减少脑血流量(cerebral blood flow, CBF)， 可能造成脑缺血。将PaCO2维持在35-40mmHg，积极的过度通气(将 PaCO2降至30mmHg以下)仅适用于有急性脑疝临床征象的患儿。积极 的过度通气可减轻颅内腔室间的压力差，从而阻止脑疝发生。不过， 也会引起脑血流量过度降低，从而有脑缺血风险，因此应仅用于有 征象提示脑疝持续发生的患儿。