不良事件报告与分析

四、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人 造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚；对有意隐瞒 不报的科室或责任人按情节轻重给于处罚。

五、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖 励。
六、护理部每季度组织院级质控小组分析不良事件发生的 原因、提出防范措施并在护士长例会上进行反馈。
发现者须在12小时内上报病 区护士长 一般事件（Ⅲ级、Ⅳ级事件） 报告时限为2个工作日内上报 护理部。
科护士长核实后，每月28日之前 上报护理部
护理不良事件上报管理制度
一、各科室建立不良事件登记本，登记患者一般资料、不良 事件类型、事件具体情况、事件原因、后果、给予的处理措 施及防范措施等内容。 二、发生不良事件后，科室要采取积极补救措施，以减少或 消除由于不良事件造成的不良后果，护士长应及时调查，组 织科室有关人员讨论，进行原因分析和定性，总结经验教训， 并填写不良事件上报表。 三、对发生的重大紧急事件科室要立即上报，必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作；常规事件每月上报。
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7、个人自律性差
8、医嘱错误 9、设备设施缺陷 10、其他原因
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引发护理不良事件的相关因素
1、责任心不强，三查七对制 度执行不到位 4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
加强细节管理
保证护理安全
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细节体现品质，细节决定成败
强化护理安全过程控制
将差错苗头控制在萌芽状态
护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关：
1、评估不足
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2、沟通不良
3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作
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护理不良事件发生的原因
不良事件的发生主要与以下原因相关
6、培训不到位及个人能力欠缺
护理不良事件的危害
增加病人痛苦
增加病人费用
影响医院效率
影响医院信誉
不良护理事件的管理
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护理不良事件上报系统 护理不良事件的管理流程
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护理不良事件防范措施
护理安全（不良）事件上报流程图
确认为护理安全（不良）事件
对患者的伤 害
Ⅰ级事件
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。 •一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导 致一般功能障碍或其他人身损害后果。 •重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官 组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织 损伤或其他人身损害后果。 •特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。
Ⅱ级事件
不良事件：在疾 病医疗过程中是 因诊疗活动而非 疾病本身造成的 患者机体与功能 损害。
Ⅲ级事件
未造成后果事件： 虽然发生的错误事 实，但未给患者机 体与功能造成任何 损害，或有轻微后 果而不需任何处理 可完全康复。
Ⅳ级事件
隐患事件：由于 及时发现错误， 未形成事实。
发现人须立即上报病 区护士长 严重不良事件事件（Ⅰ 级、Ⅱ级事件）或情况 紧急者应在2小时内上 报护理部（工作日）或 总值班（夜间或假日）。 护理部和科护士长于抢 救或紧急处理措施结束 后立即组织人员进行调 查处理。根据事件处置 和发展情况，及时补充， 修正相关内容

不良事件防范措施
1.加强护理人员规范化培训 组织护理人员学习《护士条例》、相关法律 法规、各项规章制度，使护理人员加强责任心、牢 固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎 独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工 作繁忙就忽略必须的查对环节，在非紧急状况下， 禁止执行口头医嘱。护士处在医疗服务的第一线， 与患者接触的机会最多、时间最长，对病情的观察 更直接、更系统、更全面、更有连续性，患者躯体 症状、情绪变化、药物反应都是护士首先观察到。
2.严格落实护理核心制度、岗位职责 制定完善的护理规章制度，岗位职责，有培训、 检查计划，按计划进行督查、抽查，并提问护理核 心制度掌握及落实情况，护士长重视护士岗位职责 的落实，并加强护理核心制度的检查落实工作。严 格遵守制度和操作规程，始终保持高度的警惕性和 预见性，充分认识到自身工作的高风险性，审慎负 责，是安全护理的关键。
5.提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方 面素质，是做好护理工作的保证。慎独精神：自律、 发自内心、主动性、自然地，对护士尤为重要。
6.保持良好心态
护理人员积极调整心态，合理安排作息时间， 减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，不要 把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好 护理工作。
4.严格执行护理不良事件报告制度 鼓励主动报告不良事件并采取非惩罚性措施。 护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护 士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类 似事件再次发生。对严重不良事件，要求当事人立 即逐级汇报，以采取积极措施，把不良事件可能造 成的损失和影响控制在最小范围。护理部每月组织 护士长对不良事件进行分析讨论，提出防范措施。
3.强化责任意识 履行职业责任 责任就是与生俱来的使命，它伴随着每个人的 生命始终。一个缺乏责任感的人，不仅失去了同事、 领导及团体对自己的基本认可，同时也失去了别人 对自己的信任与尊重。没有做不好的工作，只有不 负责任的人。对工作负责就是对自己负责。责任保 证了敬业，保证了忠诚，保证了执行力，保证了工 作的激情。
不良事件上报的意义




1.不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的 重视程度。 2.有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题， 落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别 的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有 效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举 一反三，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3.有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采 取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4.有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题， 改进系统，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5.有利于提供完整的资讯。 6.有利于安全文化的营造。 7.有利于护理质量和护理安全 的持续提高
护理不良事件 报告与分析
急诊科 程喜花
病人安全的重要性
安全：
是病人基本需要之一，
是优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。
护理安全
指患者在接受护理过程中，不发生法律和规 章制度范围以外的心里机体结构或功能上的损害、 障碍、缺陷或死亡。
护理不良事件：
指并非由原有疾病所致，而是由于医疗护 理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带 有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
护理不良事件：
包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关 的、非正常的护理意外Hale Waihona Puke Baidu件。
引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强 不遵守规章 制度
护理不良事件
违反操作规程
技术水平低
护理不良事件分类
正确的护理 行为造成的 不可预防的 损伤
护理过程中 由于未能防 范的差错或 设备故障造 成的损伤