主动脉弓中断纠治手术的体外循环

主动脉弓中断纠治手术的体外循环

作者：黄惠民，朱德明，陈虹，王伟，张蔚，付维定

【关键词】 ,主动脉弓中断

摘要：目的总结主动脉弓中断手术的体外循环技术和特点；方法 10例主动脉弓中断患儿施行修补手术，分别采用了深低温停循环、深低温低流量和常温体外循环；结果10例患儿全部成活，术后恢复良好。结论深低温低流量灌注或深低温停循环，是修补主动脉弓中断畸形的较为理想的体外循环方法。

关键词：主动脉弓中断；体外循环；深低温

Cardiopulmonary Bypass in Surgery for Interrupted Aortic Arch (10 cases report)

Abstract: OBJECTIVE Retrospective study of cardiopulmonary bypass (CPB) in surgery for interrupted aortic arch. METHODS 10 cases with interrupted aortic arch were operated with 3 different CPB methods: profound hypothermia with circulatory arrest, profound hypothermia with low flow rate and normothermia CPB. RESULTS All were alive and without severe complications. CONCLUSION Profound hypothermia with low flow rate and profound hypothermia with circulatory arrest are the preferred methods of CPB for the surgery of interrupted aortic arch.

Key words：Interrupted aortic arch，Cardiopulmonary

bypass， Profound hypothermia

主动脉弓中断（IAA）是一种少见的先天性心血管畸形［1-3］，自1999年10月至2003年9月上海儿童医学中心共作了11例IAA纠治手术，占同期心脏手术数量的0.27 %。除了其中1例同时伴有第五对狭窄主动脉弓残存的患儿，在非体外循环方法下，直接用Goretex 管道连接降主动脉与主动脉弓部外，其余10例均在体外循环下作了一期根治术。现将此10例手术的体外循环方法介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

共10例患儿，年龄4月~9岁，其中小于1岁3例，1~3岁3例，大于3岁4例；体重6~31kg，其中10kg以下6例，10~15kg 3例，大于15kg1例。10例患儿均经心脏超声、心导管检查和心血管造影确诊，除主动脉弓中断外，同时都还伴有其他畸形，最多见的为室间隔缺损（VSD）和动脉导管未闭（PDA），并且大都有不同程度的肺动脉高压（见表1）。表1 10例主动脉弓中断患者的临床资料（略）注：IAA：主动脉弓中断；VSD：室间隔缺损； PDA：动脉导管未闭；PH：肺动脉高压

1.2 体外循环方法

10例患儿中，4例采用深低温暂停循环灌注方法，5例采用深低温低流量灌注，1例采用常温体外循环。

正中进胸，升主动脉和肺总动脉分别插管，用“Y”接头相连，右房插管，阻断左、右肺动脉后，建立体外循环并转流降温，此时血

液经过升主动脉插管灌注心、脑和上肢血管，同时经过肺总动脉插管经PDA至降主动脉灌注下身区域。降温至肛温18~20℃后停止体外循环，拔除肺总动脉插管，去除左、右肺动脉控制带，阻断升主动脉，灌注心肌保护液。在停循环下离断PDA，近端缝闭，远端与升主动脉作端-侧缝合。缝合完毕后上、下腔静脉插管，重新建立体外循环，阻断上、下腔静脉，切开肺总动脉，经肺动脉切口修补VSD。然后转流升温,左心排气后开放主动脉。

在停循环期间分别阻断头臂血管。总转流时间（67.7±18.0）min，主动脉阻断时间（62.7±15.3）

正中切口进胸，升主动脉及肺总动脉分别插管，用“Y”接头相连，上下腔静脉插管，阻断左、右肺动脉，建立体外循环并降温，此时血液经过升主动脉插管灌注心、脑和上肢血管，同时经过肺总动脉插管经PDA至降主动脉。降温至20~22℃后，钳夹并拔除肺总动脉灌注管，去除左、右肺动脉控制带，阻断降主动脉，降低流量至30ml/(kg・min)，离断PDA，近端缝闭，远端与升主动脉做端-侧吻合（1例伴有迷走右锁骨下动脉而无PDA的患者，将降主动脉与左颈总动脉作端侧缝合）。IAA修补完毕后恢复降主动脉灌注，增加流量，同时阻断主动脉根部和上、下腔静脉并灌注心肌保护液，切开肺总动脉，经肺动脉切口修补VSD。最后开放升主动脉和上、下腔静脉并转流升温。体外循环时间（119.8±48.6）min，主动脉阻断时间（54.5±17.9）min，降主动脉阻断时间（45.2±13.6）min。

1例9岁伴有第5对狭窄主动脉弓残存的患者采用了常温体

外循环方法。正中切口进胸，升主动脉、上下腔静脉插管后建立体外循环，钳夹狭窄的残存主动脉弓两端，纵行剖开后，用Gore-Tex补片扩大，转流时间58min，降主动脉阻断时间31min，降主动脉阻断时流量降至30ml/（kg・min）。 2 结果

10例患儿的手术均顺利，体外循环过程平稳。主动脉开放后全部自动复跳，其中9例停体外循环后为窦性心律，另1例停机后因出现Ⅲ度传导阻滞而重新恢复体外循环，阻断主动脉，拆去VSD补片后下缘5针后改为超越缝合，术后恢复窦性心律。1例患儿术后3天撤离呼吸机后，因并发肺部感染出现呼吸困难而再次插管，1例患儿术后因低心排、尿少、血钾高而进行了3天腹膜透析，其余患儿均恢复顺利，无严重并发症。全部患儿均成活，呼吸机使用时间8h~8d，重症监护时间4~12d。

3 讨论

主动脉弓中断手术的体外循环与其他先心病手术体外循环有一个很大的不同点，即在作中断主动脉弓的纠治（降主动脉与升主动脉连接）时，需阻断降主动脉，此时降主动脉灌注区域无血流［3，4］。早年采用的手术方法与现在不同，一般均通过两个切口分步进行，首先采用右侧位，作左前外侧切口，在非体外循环下切断PDA，近端缝闭，远端与主动脉弓作端-侧吻合，完成IAA的纠治，然后再正中进胸，建立常规低温体外循环，在体外循环下纠治VSD等其他心内畸形［5］。此种方法操作烦琐，也不太安全，如降主动脉在常温下阻断时间过长，会造成术后脊髓和肾脏等缺血性损伤，现在已基本弃用。