幼儿、幼儿园信息采集表-(档案)资料
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1、本表由幼儿监护人据实填写，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称。
3、户口性质农业时，非农业户口性质不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型。
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填。
5、本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需附低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：□新生□转学原就读幼儿园：姓名出生日期国籍照片性别民族身份证件号码血型□未知血型□A血型□B血型□AB血型□O血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□未定血型□其他血型身份证件类型□居民身份证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他港澳台侨外□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属□华侨□侨眷□归侨□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他入园日期户口性质□农业□非农业★非农业户口类型□城市□县城□乡镇户口所在地省市县/区出生地省市县/区籍贯县/区现住址是否独生子女□是□否是否留守儿童□非留守儿童□单亲留守儿童□双亲留守儿童健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□残疾就读方式□走读□住校是否进城务工人员子女□是□否是否孤儿□是□否是否残疾幼儿□是□否残疾幼儿类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾家庭成员姓名1 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员1 出生年月★家庭成员1性别★家庭成员1国籍★家庭成员民族1★家庭成员姓名2 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员2 出生年月★家庭成员2性别★家庭成员2国籍★家庭成员2民族★是否监护人□是□否监护人1姓名身份证件号码监护人2姓名身份证件号码与监护人1关系★监护人1电话★监护人1手机★与监护人2关系监护人2电话监护人2手机家庭成员联系地址★监护人1工作单位监护人2 工作单位监护人1 职务监护人1 电子邮箱监护人2 职务监护人2 电子邮箱说明：1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
全国学前学籍系统幼儿信息采集表完整
入园日期
--
是否
独生子女
【是】
【否】
留守儿童
非留守儿童【】
双亲留守儿童【】
单亲留守儿童【】
是否进城务工人员子女
【是】
【否】
是否
孤儿
【是】
【否】
是否
残疾儿童
【是】
【否】
健康状况：健康或良好【】一般或较弱【】有慢性病【】残疾【】
残疾类型：视力【】听力【】言语【】肢体【】智力【】精神【】多重【】其他【】
监护人姓名：
就读方式
【走读】【住读】
监护人身份证类型【身份证】其他【】监护人证件号码：
家长联系电话
1、2、
填表注意事项：
1、以上信息必须全部如实填报，并将幼儿的户口本首页、幼儿户口页复印件粘贴在本页反面。
2、表格中填写内容是“【是】或【否】”的，只需要在相应的选项上打“√”，空白的进行自行填注。
幼儿户口本首页粘贴
全国学前学籍系统幼儿信息采集表
幼儿园名称：幼儿班级：班填报日期：年月
姓名
性别
【男】【女】
出生年月日
--【】（不知可不填）
幼儿证件号码（见幼儿户口页面）
国籍/地区
【中国】其他【】
民族
【汉族】其他【】
户口所在地（幼儿户口首页地址）
现住址：
出生所在地
省市区（县）
籍贯
户口性质
【非农业户口】【农业户口】其他【】（没有户口在“【】”里打“﹀”）
非农业户口性质：城市【】县城【】乡镇【】
港澳台侨：非港澳台侨【】香港同胞【】香港同胞亲属【】澳门同胞【】澳门同胞亲属【】台湾同胞【】台湾同胞亲属【】华侨【】侨眷【】归侨【】归侨子女【】归国留学人员【】非华裔中国人【】外国人【】其他【】
全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
全国学前教育管理信息系统幼儿基本信息采集表
三、填写注意事项
1、填写时依据幼儿户口页填写。
2、“户口所在地”以及“出生所在地”，填写格式：身份证号码前六位+000000，如：户口所在地是张北，则填写130722000000。
3、户口性质选择：农业、非农业。
4、非农业户口类型选择：城市、县城、乡镇。
5、是否留守儿童选择：非留守儿童、单亲留守儿童、双亲留守儿童。
6、健康状况填写选择如下：健康或良好、一般或较弱、有慢性病、残疾。
7、当“是否残疾幼儿”为“否”时，“残疾幼儿类别”不需填写；当“是”时，“残疾幼儿类别”填写选择视力残疾、听力残疾、盲语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾、其他残疾。
幼儿园幼儿基本信息采集表
填表时间： 年 月 日
幼儿情况
幼儿姓名
身体状况
有否特异体质
幼儿身份证号码
性别
出生年月
入学日期
户口所在地
民族
籍 贯
户口性质
家庭电话
户口补充信息
详细的家庭地址
家庭情况
关系姓名婚姻ຫໍສະໝຸດ 况身份证号码工作单位
办公电话
手机号码
关系
姓名
婚姻状况
身份证号码
工作单位
办公电话
手机号码
附加资料，提供
1、户口本户主页复印件。2、父母户口本页复印件。3、孩子户口本页复印件（没户口的提供出生证明及复印件）。
幼儿园幼儿成长档案模板--(1)
幼儿园幼儿成长档案模板--(1)幼儿园幼儿成长档案模板--随着幼儿教育的不断发展，幼儿园幼儿的成长档案也越来越重要。
一个完整、清晰、易于管理的成长档案可以更好地记录幼儿的成长历程，为学生的个性化发展提供有效的参考。
下面，我们提供一份幼儿园幼儿成长档案模板。
一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：户口所在地：现住址：父亲姓名：联系电话：母亲姓名：联系电话：二、相关评估表1.幼儿成长发展评估表记录幼儿的身体、健康、社交、情感、语言、认知等方面的发展情况。
2.学前教育适应性测试表评估幼儿的适应性、生活自理能力、情感态度、语言表达等方面的情况。
3.幼儿行为观察记录表记录幼儿的行为、态度、情感反应、语言表达等方面的情况。
4.家长反馈表向家长征求对幼儿园幼儿行为、学习、生活等方面的反馈。
三、课程教学记录1.教学计划表记录幼儿园各学科教学计划及实施情况。
2.幼儿课程设计表记录幼儿园幼儿的个体化课程设计，包括幼儿喜好、兴趣、成长特点等方面。
3.教学记录表记录幼儿园老师对幼儿课程的设计、实施、反思及学习效果等方面的记录。
四、幼儿成长评估1.成长评估表记录幼儿的成长过程，包括身体、心理、认知、语言等方面的发展情况，便于评估幼儿成长状态。
2.幼儿园动态评估表评估幼儿园各种活动中幼儿的表现，包括运动、音乐、手工、语言等方面。
3.幼儿专项评估表对幼儿在某一方面的表现进行专项评估，如幼儿语言表达能力、认知能力、情感反应等方面。
五、其他记录1.家长与老师沟通记录表记录家长和老师关于幼儿在学习、生活、行为等方面的沟通记录，便于掌握幼儿的全方位情况。
2.幼儿个人兴趣爱好记录表记录幼儿的兴趣爱好、特长、优点等个性化信息，为后续课程设计、特长发掘提供基础资料。
以上是一份幼儿园幼儿成长档案模板，建立一个清晰、完整的成长档案有利于幼儿的综合发展，也是家长和幼儿园老师有效沟通的重要基础。
然而，幼儿成长档案并不是一成不变的，需要根据实际情况及时调整和完善。
幼儿园 幼儿基本信息采集表
班级编码
性别
出生日期 身份证件类型
身份证件号码
幼儿信息模板
(注：红色项为必填项；黑色项为选填项；蓝色项为联动后 足数据校验规则。 )
血型 国籍/地区 民族 港澳台侨外
出生所在地
籍贯
户口性质 非农业户口 类型
填项；蓝色项为联动后决定是否必填项；家庭成员2相关信息可填或可不填，填写时满
户口所在地
现住址
入园日期 就读方式 是否独生子女
是否留守儿童 是否进城务工 人员子女
健康状况
是否残疾幼儿 残疾幼儿类别 是否孤儿 家庭成员信 息1姓名
家庭成员1关 家庭成员1关系说明
家庭成员1身份证件
家庭成员1身份证件号码
系
明
类型
家庭成员2身份证件号码
家庭成员 2是否监
家庭成员2户口所在
护人
地
家庭成员2现住址
家庭成员2联系电话 家庭成员 家庭成员2工作单员 1是否监
系
类型
护人
家庭成员1户口所在 地
家庭成员1现住址
家庭成员1联系电话 家庭成员 家庭成员1工作单位 1民族
家庭成员1职务
家庭成员信 家庭成员2关 家庭成员2关系说 家庭成员2身份证件
息2姓名
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表幼儿学籍号：幼儿所在班级：□新生□转学原就读幼儿园：姓名出生日期国籍性别民族身份证件号码血型□未知血型□A血型□B血型□AB血型□O血型□RH阳性血型□RH阴性血型□HLA血型□未定血型□其他血型身份证件类型□居民身份证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民来往大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他港澳台侨外□非港澳台侨□香港同胞□香港同胞亲属□澳门同胞□澳门同胞亲属□台湾同胞□台湾同胞亲属□华侨□侨眷□归侨□归侨子女□非华裔中国人□外籍华裔人□外国人□其他入园日期户口性质□农业□非农业★非农业户口类型□城市□县城□乡镇户口所在地省市县/区出生地省市县/区籍贯县/区现住址是否独生子女□是□否是否留守儿童□非留守儿童□单亲留守儿童□双亲留守儿童健康状况□健康或良好□一般或较弱□有慢性病□残疾就读方式□走读□住校是否进城务工人员子女□是□否是否孤儿□是□否是否残疾幼儿□是□否残疾幼儿类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾家庭成员姓名1 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员1 出生年月★家庭成员1性别★家庭成员1国籍★家庭成员民族1★单寸照片家庭成员姓名2 家庭成员学历★□研究生教育□大学本科教育□大学专科教育□中等职业教育□普通高级中学教育□初级中学教育□小学教育□其他家庭成员关系★□父亲□母亲□继父或养父□继母或养母□祖父□祖母□外祖父□外祖母□姐姐□兄弟姐妹□其他亲属□非亲属身份证类型★□居民身份证□军官证□士兵证□文职干部证□部队离退休证□香港特区护照□澳门特区护照□台湾居民往来大陆通行证□境外永久居住证□护照□其他家庭成员2 出生年月★家庭成员2性别★家庭成员2国籍★家庭成员2民族★是否监护人□是□否监护人1姓名身份证件号码监护人2姓名身份证件号码与监护人1关系★监护人1电话★监护人1手机★与监护人2关系监护人2电话监护人2手机家庭成员联系地址★监护人1工作单位监护人2 工作单位监护人1 职务监护人1 电子邮箱监护人2 职务监护人2 电子邮箱说明：1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表【范本模板】
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实,幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号,转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明.学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿:必须填写原就读幼儿园名称,原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填;户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时,“户口所在地"“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女"“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件;残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页.
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
全国学前信息管理系统幼儿信息采集表
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。
学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。
2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。
港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。
本人确保以上信息准确无误。
监护人签字：填写日期：201 年月日。
全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表
全国学前教育管理信息系统幼儿学籍信息采集表
1.本表格按照《全国学前教育管理信息系统》信息采集系统要求的采集内容制作，所有*内容为必填项。
所填内容均通过网络上报至上级教育管理机
构审核验证，请家长朋友确保所填信息准确无误。
2.信息填写完毕后，文档保存名字为班级名+幼儿名字，如月亮班王紫涵。
3.请在 月 号之前发送至孩子所在班的班主任邮箱。
（本表第二页有各班班主任邮箱地址,发邮件时请仔细核对邮箱地址以防发错）。
请注意
******幼儿园各班班主任邮箱地址。
幼儿园幼儿档案表
戏
最喜爱的图书
能否自己玩
周围是否有小伙伴
是否常看电视
喜欢的节目
日常行为表现
是否爱发脾气
是否过分活跃或安静
其它
家庭闲暇活动
幼儿园幼儿档案表
幼儿活动情况
生活
时间
早上起床
午睡
晚上睡眠
早餐
午餐
晚餐
饮食
情况
是否会使用餐具独立进餐
进餐所需时间
进餐情绪
喜欢/讨厌
饭量
是否挑食
睡眠
是否独立睡眠
是否尿床
是否赖床
自理
能力
是否喜欢自己作事
能否控制大小便
能否表达需要
大小便能否自理（自己穿脱裤子自己用纸）
独立穿脱衣裤鞋/会脱不会穿
是否会扣扣系带
是否自己洗手
能否自己洗脸
幼儿姓名
性别
民族
户籍
出生年月
健康状况
是否特异体质（是、否）：
对食物有无（入本园以前的教育）
家庭/托儿所（亲子班）/幼儿园
母亲姓名
职业
学历
电话号码
工作单位
身份证号码
父亲姓名
职业
学历
电话号码
工作单位
身份证号码
幼儿监护人情况
姓名
与幼儿关系
电话号码
身份证号码
家庭其它成员
采集表幼儿园
幼儿信息采集表
幼儿姓名：性别：出生日期：民族：
健康
生产时：○顺产○早产○剖腹产
有何重大疾病史：特殊病态：
药物/食物过敏史:
是否有习惯性脱臼: ○是○否脱臼部位: 日常生活就餐:
○自己用勺吃○自己用筷子吃○要成人喂饭量：
○大○一般○小吃何种食物:
○糊状态○细小快○与成人相同
有无特殊的饮食习惯: ○无○有
毎日在家饮水量:
起床时间: 自己会穿: ○上衣○裤子○鞋自己刷牙：○会○不
会早餐吋间: 午餐时间：午睡时间：
晩餐吋间:
毎日睡眠时间共计: 有无特殊睡眠习惯：○无○有
幼儿大小便能否自理: ○能○会表达意愿，需要帮助○需要定时提醒○不能
是否便秘: ○是○否
大便是否有规律: ○有○无平时大便时间：
语言家庭语
言: ○普通话○英语○其他: 语言能力: ○尚不能清楚表达自己的需要○基本能表达自己的需要○完全能表达自己的需要
个性特征
○活泼好动○热情○主动○易兴奋○合群○爱哭○任性○胆小○怕生○性格内向○
娇气其他请注明: 兴趣爱好
○听故事○唱歌○跳舞○画画○看电视○看书○其他
特长：特殊的兴趣爱好：
家庭教育方式
父亲: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 母亲: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 老人: ○讲道理○吓唬○迁就○偶尔打骂○其他: 入本园前的看护方式
○在家中由父母看护○在家中由老人看护○在家中由保姆看护
家长签字：日期：
曾入幼儿园，是否全托: ○是○否家长特别说明。
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㎡
（平方米）
砖木结构 砖混结构 框架结构
合计： 教师类 图书： 幼儿类 图书：
钢结构
其他
学前教育机构财务信息表
学前教育机构名称（加盖章）：
年 度：
收入情况_财政拨款 （元）：
收入情况_其他收入 （元）：
伙食费标准（元 /月）：
其他服务性代收费（元 /月）：
支出情况_社会保险费 （元）：
支出情况_办公经费 （元）：
二、行政办公用房面 积（平方米）
其中：教师办公室面 积（平方米）
三、生活用房面积 （平方米）
其中：厨房面积（平 方米）
四、其他用房面积 （平方米）
土木结构
学前教育机构办学条件信息表 一、办学基本条件
图书（单位：册）
数字资源量 （单位：GB）： 安全保卫人员 （单位：人）：
二、办学条件建筑信息
㎡
总面积
14、非农业户口 类型：
中国 城市√ 县城□ 乡镇□
17、入园日期：
18、就读方式：
19、是否 独生子女：
是□
否□
20、是否 留守儿童：
21、是否进城务 工人员子女： 23、是否 残疾幼儿：
25、是否孤儿：
27、监护人一 身份证件类型： 29、监护人一 与幼儿关系：
32、监护人二 身份证件类型： 34、监护人二 与幼儿关系：
政支持项目，□5-其他
□有； □无
是否营利性机构★
是否乡镇中心学前教育机 构★
是否普惠性幼儿园★
□有； □无
公办园核定编制总数：
扩展信息
组织机构代码：
机构开办许可颁证日期：
机构开办许可证号： 机构登记注册号：
机构开办许可证审批机 关：
法人证书号：
□有； □有；
□无 □无
单位电子信箱：
校园（局域网）网域名：
网站主页：
海拨高度：
机构经度：
机构纬度：
主教学语言：
汉语
辅教学语言：
学前教育机构名称（加盖章）：
占地面积 （单位：平方米）
供水方式：
合计：
绿化用地 面积：
运动场地 面积：
厕所情况：
建筑来源：
自建 租赁
建筑结构类型
园舍建筑面积 （平方米） 其中：危房面积（平
方米） 一、教学及辅助用房
面积（平方米） 活动室面积 （平方米） 盥洗室面积 （平方米） 睡眠室面积 （平方米） 保健室面积 （平方米） 图书室面积 （平方米）
支出情况_工资及津补 贴（元）：
年秋学期学前教育机构班级信息表
学前教育机构名称（加盖章）：
序号 1
班级名称★
班级类别★
1-托班，2-小 班，3-中班，4大班，5-混龄班
班级现有 幼儿数
是否少数民族双 语教学班★
1-是，0否
少数民族双语教 学模式★
1-一模式，2-二 模式，3-三模式
2
3
4
5
6
7
8
9
学前教育机构幼儿离园信息表
学前教育机构名称：
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
姓名
离园类别
转出、毕业、 休学、其他
入园日期 年/月/日
离园日期 年/月/日
备注
2014年秋学期无证机构基本信息表
统计填表时间：2014年 月 日
机构名称★
在园幼儿数（人）★ 其中专任教师数（人）
★
伙食费标准（元/月）★
无证原因★
4年秋学期无证机构基本信息表
日
主城区 □城乡结合镇区 □镇中心区 □镇乡结合区 □特殊区域 □乡中心区 □村庄
走读√ 住校□ 否□ 单亲留守□ 双亲留守□
健康√ 一般□ 有慢性病□
视力□ 听力□ 语言□ 智力□ 肢体□ 其他□
监护人签字：
签字时间：
学前教育机构基本信息表
机构名称（加盖章）★
学校（机构）标识码★
机构类别★
111-幼儿园
机构举办者★
831-县级教育部门； 999-民办
机构所属主管教育行政部 门★广西象州县xxx镇（乡）xxxx村 xxxx屯
有无少数民族双语教学班 ★
□有；
□有； □无 少数民族双语教学语言★
□21-小学，□31-普通初 中
附属于学校的名称★
机构负责人手机号码★
□无
机构负责人固定电话★
邮政编码★
办公电话★
传真电话★
项目幼儿园类别★
是否城镇小区配套幼儿园 ★
□1-否，□2-农村学前教 育推进工程，□3-中央财 政支持项目，□4-省级财
是□ 否□ 是□ 否√ 是□ 否√
居民身份证
居民身份证
22、健康状况：
24、残疾幼儿 类别： 26、监护人一 姓 名： 28、监护人一 身份证件号码： 30、监护人一 联系电话： 31、监护人二 姓 名： 33、监护人二 身份证件号码： 35、监护人二 联系电话：
注：选择项的请直接用笔在后面的“□或○”勾出即可。
支出情况_教学材料 （元）：
支出情况_助学金 （元）：
支出情况_其他 （元）：
支出合计（元）：
学 期：
收入情况
收入情况_事业收入 （元）：
收入合计（元）：
收费标准
住宿费（元/月）：
保教费标准（元 /月）：
支出情况
支出情况_设施设备购 置（元）：
支出情况_水电气 （元）：
支出情况_园舍租赁 （元）：
支出情况_师资培训 （元）：
10
11
12
13
14
15
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年秋学期学前教育机构班级任课教师信息表
学前教育机构名称（加盖章）：
序号
班级名称★
教职工名称★
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
班内职务★
1-保育员，2-代课教师，3-专任教 师，4-兼任教师
机构地址★
□主城区 □城乡结合镇区 □镇中心区 □镇乡结合区 □特殊区
机构驻地城乡类别★
□乡中心区 □村庄
机构负责人姓名★
机构负责人手机号码★
机构负责人固定电话★
机构成立年月 （ 年/月）★ 园舍占地面积 （平方米）★
开设班级数（个）★
教职工总数（人）★
保教费标准 （元/月）★
服务范围（公里）★
建筑面积（平方米）★
幼儿基本信息采集表
学前教育机构 名 称：
1、姓 名：
2、班级编码：
3、性 别：
5、身份证件 类型： 7、血 型：
9、民 族： 11、出生 所在地：
13、户口性质：
15、户口 所在地： 16、现住址：
农业户口○ 非农业户口●
4、出生日期： 6、身份证件 号码： 8、国籍/地区：
10、港澳台侨外：
12、籍 贯：
象州县教育局
机构驻地城乡类别★
□主城区；□城乡结合镇区； □镇中心区；□镇乡结合区； □乡中心区；□村庄
机构地址代码★
机构属地管理教育行政部 门★
象州县XXX(乡)镇（代管）
机构开办形式★
□全日制设午餐；
□全日制未设午餐。
机构地址： 机构成立年月★ 是否是附属园★ 附属于学校的类型★ 机构负责人姓名★