腔镜胰十二指肠
腹腔镜下胰十二指肠切除术
胰腺
手术步骤：
8、提起十二指肠残端，自上向下、由外侧向内侧游分离十二指肠侧 壁， 见十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。游离十二指肠、 水平部及胰腺钩突组织。游离十二指肠至屈氏韧带处，切割关闭器横断 十二指肠。
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手术步骤：
9、将近端空肠上提，
腔镜下进行胰肠吻合：
于横结前方，上提空肠 将 空肠送至右上腹，空肠断 端与胰腺断端行端-侧吻合， 3-0华丽康缝合（如胰腺比 较粗，质地硬使用2-0华丽 康缝合），胰管内放置10 号小儿胃管长约20cm进行 减压。
我院肝胆外科于2018年底到至 今 已成功完成腹腔镜下胰十二 指肠切 除术的患者2例，手术效果良好。精品课件
主要内容
概述、发展史 胰十二指肠解剖、手术特点 胰十二指肠切除手术步骤 掌握术中配合要点
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胰十二指肠解剖位置
胰腺解剖位置
十二指肠解剖 位置
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胆囊解剖位置
胰腺的解剖位置
1．胰形态细长，可分为胰头、胰 体和胰尾三部分。 2.胰头部宽大被十二指肠包绕。胰 体为胰的中间大部分，横跨下腔静 脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸 向左上，至脾门后下方。 3.胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。 它起自胰尾部，向右行过程中收集 胰小叶的导管，最后胰管离开胰头 与胆总管合并，共同开口于十二指 肠大乳头。
上 06
切除病变部位 精品课件
胰肠吻合
胃肠吻合
消化道重建
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胆肠吻合
手术步骤：
1.碘伏消毒、铺无菌巾。 2.鞘卡位置选择：脐缘上切口、 右上腹、右下腹、左上腹、左 下腹进行穿刺。 3.探查。
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手术步骤：
4.钝性分离胆囊三角区及 浆膜， 解剖胆囊管，近端距离汇入胆 总 管约0.5cm上速丰夹，远端上钛 夹夹闭，剪断胆囊管，依次解 剖 胆囊动脉、沿胆囊床剥离胆囊、 胆囊床电凝止血。
完全腹腔镜下胰十二指肠切除术_附1例报道及文献复习_蔡秀军
术式介绍文章编号:1005-2208(2006)02-0148-04完全腹腔镜下胰十二指肠切除术(附1例报道及文献复习)蔡秀军,虞 洪,许 斌,梁 霄,陈继达,郑雪咏,王一帆林立忠,黄迪宇,杨 进,沈 波,戴 益,杨 瑾,傅 宏,彭淑牖作者单位:浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科腔镜诊治中心,浙江杭州310016E -m ai:l cxjz u @hot m ai.l com中图分类号:R 6 文献标识码:A目前的临床研究已证实多种腹部手术包括肾上腺切除、脾切除、结直肠切除都能够安全地在腹腔镜下实施,并具有传统手术方式所没有的优越性。
手术器械的改进和技术的提高使得更多高难度手术得以在腹腔镜下完成。
胰腺的位置深处于腹膜后,周围毗邻重要解剖结构,因而腹腔镜胰腺手术始终存在较大难度。
腹腔镜最早被作为诊断性的工具应用于胰腺外科,用于获取病理诊断和评价肿瘤的可切除性[1-3]。
但随后腹腔镜也被用于晚期胰腺癌的姑息治疗(胆囊空肠吻合、胃空肠吻合)[4]、胰腺假性囊肿内引流[5,6]、重症胰腺炎坏死胰腺组织清除[7]、胰腺内分泌肿瘤剜除[8,9]、胰腺空肠吻合[10,11]和远端胰腺的切除(保留或不保留脾脏)[11,12]。
但难度最大和最具有挑战性的还是腹腔镜下胰十二指肠切除术。
胰十二指肠切除术不仅包括复杂的切除过程,还要进行复杂的消化道重建,使其成为腹腔镜胰腺外科所要跨越的最后障碍。
自从G agner [13]于1992年首次描述了腹腔镜下的胰十二指肠切除术,并于1994年报道后[14],腹腔镜下的胰十二指肠切除术一直沿着手助切除和拖出式吻合(胃肠吻合)的方向发展。
目前文献报道的腹腔镜下胰十二指肠切除病例很少,几乎都在手助下完成。
最近我们对1例胆管下端癌病人试行完全腹腔镜下胰十二指肠切除,获得成功。
病人男性,54岁,以/皮肤、巩膜黄染2个月0为主诉入院。
入院前曾到当地医院就诊,行磁共胰胆管成像(M RCP )和内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP ),检查发现肝内、外胆管扩张,ERCP 检查时取胆总管下端组织做病理检查报告为慢性炎症。
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析背景:胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy、PD)是一种复杂的治疗壶腹周围的良性和恶性疾手术方式。
许多研究机构将其称为Whipple手术。
1.1胰十二指肠切除术的适应症和禁忌症最常见的恶性壶腹周围病变行此手术方式治疗的是胰腺癌,其次是胆总管远端胆管癌、壶腹癌、十二指肠腺癌。
其他不常见的肿瘤包括神经内分泌肿瘤,胰腺囊腺癌,壶腹周围腺泡细胞癌和鳞状细胞癌,胃肠道间质瘤,肉瘤和淋巴瘤。
此外,一些良性肿瘤以及慢性胰腺炎孤立转移至壶腹部,或钝或穿透胰头十二指肠损伤。
尽管许多肿瘤在病理学方面存在差异,但在壶腹周围地区的许多恶性疾病有相似的临床表现、术前评估和手术治疗策略。
由于获得术前组织诊断的困难和风险,因此精确的组织学类型肿瘤在手术切除前往往是未知的。
胰腺头部的肿瘤通常是涉及壶腹部恶性肿瘤,对胆总管下端的胰头十二指肠形成压迫,伴有顽固性疼痛与慢性钙化性胰腺炎或外伤时的胰头损伤,损害胰腺导管结构和十二指肠。
若是恶性肿瘤,则应无肿瘤的转移或肿瘤呈大小尚可,对门静脉的侵润较少。
全胰切除术在某些情况下可能是因为多中心病灶的恶性肿瘤以,从而减少术后吻合胰液泄漏并发症的发生率。
术后应注意糖尿病的问题,以及日常胰腺酶替代的需要。
胰十二指肠切除术一般禁忌证包括转移性疾病,局部晚期疾病,累及肠系膜血管通常是门静脉(PV)或肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)和严重的并发症,排除安全的麻醉和手术。
1.2胰十二指肠切除术的切除范围有关于各种条件的最佳操作的热烈辩论,但受控制的数据是稀缺的。
操作的范围可以考虑以下三个标题。
1、胰腺切除程度2、胃十二指肠切除的程度、3、胆管切除的程度1935由纽约外科医生艾伦描述的传统和保守型的胰十二指肠切除术。
传统的胰十二指肠切除术包括远端胃。
它沿着胃大弯及胃小弯切去除淋巴结:这些淋巴结很少参与病程,但可形成肿瘤转移。
腹腔镜下胰十二指肠切除术手术记录
手术记录姓名：*** 住院号：***手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:术中诊断:手术名称:[手术名称]手术指导者: [手术指导者]手术者: [手术者] 助手: [助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者: [麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理:患者取平卧位, 气管插管全麻, 留置颈内静脉置管, 取头高脚底低分腿位, 常规留置导尿管、消毒铺巾, 取脐下切口长约1cm, 气腹针穿刺入腹建立气腹, 调节二氧化碳气腹压力12mmhg, 置入10mm Trocar, 置入腹腔镜, 分别于左侧锁骨中线及右侧锁骨中线上置入12mm Trocar, 分别于左侧及右侧腋前线置入5mm Trocar, 置入腹腔镜下操作器械。
镜下探查腹腔：腹腔内无腹水, 肝脏呈暗红色, 边缘圆钝, 胆囊大小形态正常, 大网膜、壁腹膜、脏腹膜、肠系膜等均未见明显异常。
1.做Kocher切口, 沿右肾前筋膜、十二指肠第二段、胰头后方平面向左侧游离至腹主动脉左侧缘于肠系膜根部左侧无血管区寻找到肠系膜下静脉, 予以解剖分离后向上沿右肾前筋膜至肝门部后方。
2.解剖肝十二指肠韧带。
沿胰颈部上缘解剖, 悬吊肝总动脉并予以清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴脂肪组织, 解剖游离胃十二指肠动脉动脉, 于根部予以上双血管夹夹闭后切断。
解剖胆囊三角区, 游离胆囊动脉及胆囊管, 分别上血管夹夹闭后切断, 顺行切除胆囊。
自胆囊管与肝总管汇合处上方离断肝总管, 显露门静脉, 清扫门静脉前方及后方淋巴脂肪组织。
3.离断胃。
打开大网膜囊, 游离切断大网膜血管, 解剖显露胃网膜右血管及胃右静脉, 分别上血管夹夹闭后切断, 清扫幽门上下淋巴脂肪组织。
游离胃后壁及小弯侧, 使用EC60A行远端胃切除术, 切断远端30%的胃, 断端仔细止血。
4.离断胰腺。
分离胰腺颈部下缘, 建立胰后隧道, 使用超声刀离断胰腺颈部, 剪刀切断胰管, 断面自仔细止血。
5.离断空肠。
腹腔镜下胰十二指肠切除术(LPD)并发出血及胰漏的护理体会
腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）并发出血及胰漏的护理体会摘要】目的：探讨腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）并发出血及胰漏的护理方法。
方法：选取我院肝胆胰肠科2014年6月～2015年４月行腹腔镜下胰十二指肠切除术的25例病人，对其护理方法进行总结。
结果：本组25例患者均成功进行手术，术后平均 5d恢复肛门排气,有3例出现腹腔出血其中2例出现胰漏，经针对性护理后恢复正常；1例因腹腔出血休克死亡，一例出血自动出院，1例立即行剖腹探查术后止血后痊愈出院，2例胰漏经积极地处理后痊愈出院。
结论：腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）并发出血及胰漏较为常见，临床应给予针对性护理，可提高手术疗效。
【关键词】腹腔镜下胰十二指肠切除术；护理；出血；胰漏【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）15-0311-02LPD是当今最复杂、手术难度最大、技术要求最高的腹腔镜手术，由于解剖复杂，手术时间长，创面大，手术后并发症及死亡率均较高[1]，因此术后的观察护理要求也极其严格，我科2014年6月～2015年４月对25例病人行腹腔镜下胰十二指肠切除术，经给予对症护理，并发出血及胰漏患者均恢复正常，现总结报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料本组25例病人，男18例，女7例；年龄22岁～75岁，平均４8.8岁；胰头癌15例，壶腹部癌8例，胆总管下端癌2例；术前有梗阻性黄疸20例，胃溃疡大部分切除术史２例，糖尿病史病人４例。
1.2术后并发症观察及护理1.2.1腹腔内出血后其引流管可见鲜红色液体，患者表现有休克等失血症状。
其原因可为：①术前准备不充足，手术剥离操作不够精细、切口范围太大，血管结扎处理不够完善、胰瘘胰酶腐蚀血管，且胰腺组织较为脆弱术中出血的可能性较大[2]。
②医生换药时操作不当，在拔腹腔引流管的过程，用力过大，病人出现伤口周围渗血，随后发生大出血。
③病人活动后造成引流管的牵拉血管结扎线脱落出血。
临床腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解
腹腔镜胰十二指肠切除术常见入路图解腹腔镜胰十二指肠术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD) 术后的并发症比开腹胰十二指肠更少，预后与开腹胰十二指肠持平。
LPD 常见入路4种：围绕着对肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）的解剖，常见的有 4 种入路：前方入路、后方入路、左侧入路、右侧入路。
1. 前方入路 - 结肠中动脉（the middle colic artery，MCA）通过悬吊门静脉（the portal vein，PV) 及肠系膜上静脉（superior mesenteric vein ，SMV)，寻找到 MCA 根部，通过 MCA 找到 SMA，沿着 SMA 右侧进行胰腺钩突的游离解剖，直到腹腔干根部（celiac artery，CA）。
2. 后方入路 - 十二指肠下入路后入路需要先暴露左肾静脉（ left renal vein，LRV）沿着 LRV 上方显露SMA 后壁，接着显露 SMV 后壁，完成胰头的游离。
这是一种只有腹腔镜才能完成的独特视角，优点是大大缩短手术时间。
3. 左侧入路 - IPDA / J1A需要沿着肠系膜上动脉左侧进行解剖，首先在 SMA 背侧找到胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）/ 空肠第一支动脉（first jejunal artery，J1A）共干，给予判断是否可切除然后给予离断。
由于左侧头侧有结肠的阻挡，左侧足侧有小肠的阻挡，左侧的空间是比较狭窄的，于是紧接着需要沿着 SMA 右侧进行钩突游离解剖。
4. 右侧入路 - PDJV在胰腺钩突侧先预先离断属于SMV 属支的近端背空肠静脉（proximal-dorsal jejunal vein ，PDJV) ，然后将 SMV 向左侧牵引来清扫SMA 周围的神经淋巴组织，接着进行空肠系膜游离及 IPDA 的离断。
腹腔镜胰十二指肠切除术PPT课件
20
器械护士注意事项
切除的病理组织及时确认，并分开 放置，病理应使用钳子夹起
B
手术过程中注意力集中， 及时准确传递器械及材料
D
手中拿一湿纱布， 随时擦拭超声刀
F
A
C
E
G
术前做好手术器械准备，并分类放 置，熟悉特殊器械的用法及功能
7
1、胰头CA
1
2
适应 症
2、其他壶腹部周围结构 （胆管、壶腹部或十二指肠）
如果肿瘤累及十二指肠近端、
幽门和胃窦，则进行传统的
胰十二指肠切除手术
8
1、腹腔内已有广泛转移 4、胰腺癌侵犯肠系膜上血管
1
2
禁忌 症
4
3
2、严重营养不良、全身情 况差、重要器官功能衰退， 不能承受重大手术者
3、不能耐受气腹或无法建立 气腹者，腹腔内广泛粘连和 难以显露、分离病灶者等
4
5
胆囊的解剖
。
胆囊位于肝脏下面，正常胆 囊 长 约 8~12cm ， 宽 3~5cm ， 容 量 约 为 30~60ml。
6
十二指肠的解剖
十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人 长度为20~25cm，管径4~5cm，紧贴腹后 壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最 深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开 口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接 受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化 功能十分重要。
术中需用缝线时与医 生及时沟通询问所需 线的长短提前准备
根据医生习惯做2个置物袋
及时收走台上暂不用的器 械，保证手术野器械规范 放置
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感谢聆听！
腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验
３ ０ ｒｉ ７ ｎ和 ５ ０ ｎ ｎ， 中 出血 分 别 为 ８ ０ ｍＬ和 １ ０ ａ ５ ｆ 术 ｉ ０ ０ ０ ｍＩ 。例 １术 后 发 生一 过 性 的 胆 漏 和 阻塞 性 黄 疸 ． ２术 例
腹腔 镜 胰 十二 指肠 切 除 术（ ｐｒｓｏ ｉ ｐ ｎｒ— １ ａｏｃｐｃ ａ ｃｅ ａ ａ ｃｄ ｏ ｅ ｅｔｍ ， Ｐ ） ｔ ０ ｕｄ ｎ ｃ０ ｙ Ｌ Ｄ 因手 术 操 作 复 杂 、 ｉ 手术 时 间
病 理报 告 ： 头浆 液性 微囊 性腺 瘤 随访近 ２年 无小 胰 良主诉 。
后 发 生 切 口 感 染 。 ２例 均 未 发 生 胰 漏 ， 分 别 为 术 后 ３ 和 术 后 ２ 出 院 ． 分 别 随 访 近 ２ 年 及 １年 无 不 良 主 ８ｄ ２ｄ 诉 ， 肿 瘤 复 发及 转 移 。结 论 无 Ｌ Ｄ 显 示 一 定 的 微 创 优 越 性 ； 镜 下 胰 肠 、 肠 吻 合 是 技 术 瓶 颈 ： 展 Ｌ Ｄ 必 须 Ｐ 腔 胆 开 Ｐ
１ 临床 资料
例 １ 女 ，０岁 ， 常 规 体 检 发 现 胰 头 部 占位 ， ５ 冈“
４ ” 院 。 者无 不 良主诉 ， 体无 异 常发现 ， 瘤 ０ｄ 入 患 查 肿 标 志 物 、 常 规 、 功 能 、 功 能 、 血 功 能 均 无 异 血 肝 肾 凝 常 。Ｂ超 示胰 头 约 ３ ｃ ３ Ｃ１ 回声 结 节 ， 示 实 ｍｘ Ｉ 低 Ｉ 提 质性 病灶 。 Ｔ及 ＭＲ Ｃ Ａ均 提示 胰 头部 囊实性 占位 ， 包 膜完 整 ， 总管 无增 粗 。 ２ ０ 胆 于 ０ 高 ， 术 以及 尚不 确定 的肿瘤 切 除
腹腔镜胰十二指肠切除术入路概述
·专家专论·399中国临床医生杂志 2021 年第49卷第4期腹腔镜胰十二指肠切除术入路概述邢颖，李有国，刘洋，张洪义*（首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070）关键词：腹腔镜；胰十二指肠切除术；入路中图分类号：Ｒ７３５．８ 文献标识码：Ａ 文章编号：２０９５－８５５２（２０２１）０４－０３９９－０２doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.04.0081935年，Whipple教授首先报道了Vater壶腹肿瘤患者进行胰十二指肠切除手术，受当时技术限制，手术为两步式完成，且吻合方式为胆囊胃吻合。
经过近百年的发展，胰十二指肠切除术早已可以一步完成，并形成标准的“三吻合”手术模式。
1994年，Gagner教授完成首例腔镜胰十二指肠切除术，此后腹腔镜，甚至机器人胰十二指肠切除术也已逐步成为该手术的常规形式之一。
１ 胰腺的膜理论胚胎早期，胰腺分为腹侧与背侧两部分，被十二指肠隔开，垂直于壁侧腹膜，胚胎6周开始，腹侧胰腺旋转180°与背侧胰腺融合，后二者继续旋转，胰周筋膜与壁侧腹膜融合，形成融合筋膜，分别称为Treitz融合筋膜和Toldt融合筋膜。
胰腺实质、肠系膜上动脉、胰头血管弓及胰头的神经丛，以及第12、13、14、17组淋巴结均位于此融合筋膜前方。
2007年，GOCKEL等[1]首先于5具尸体解剖过程中提出了胰腺系膜的概念，并进行了胰腺系膜切除（resection of the mesopancreas，RMP），并成为后来胰腺手术中提到的全系膜切除术（total mesopancreas excision，TMpE）理念，同时提出胰腺系膜中包含胰腺相关的血管、神经及淋巴组织，且RMP是最大程度保证胰周淋巴结完整切除的手术方式，此后，TMpE理念逐步运用于临床手术。
2012年，ADHAM 等[2]将上述理论细化为胰腺系膜三角理念，明确了胰腺系膜的界限，即指胰头背侧、下腔静脉与肠系膜下静脉之间的三角形系膜区域。
腹腔镜下胰十二指肠切除术术中护理风险与防范对策探讨
腹腔镜下胰十二指肠切除术术中护理风险与防范对策探讨[摘要]通过加强腹腔镜下胰十二指肠切除术术中护理风险管理，提高护理人员的风险防范意识，及早做好应对措施，以确保手术护理的安全，提高护理质量和患者满意度。
[关键词]腹腔镜；胰十二指肠切除；护理风险；防范对策腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，由于操作复杂、并发症多、病死率高，被誉为微创外科医师心目中的“珠峰”[1]。
LPD具有术中出血少、创伤小、住院时间短、术后康复快等优势［2-3］。
但由于腹腔镜胰十二指肠切除术手术时间长，需要用到的腔镜器械种类和数量多，还使用很多枪钉等一次性外科手术器械，要求护士不仅要熟练掌握手术解剖和器械的使用性能，还要对术中存在的风险有预见性，从而采取相应的干预措施，降低腹腔镜胰十二指肠切除术的风险发生率。
现将护理风险和干预措施总结如下。
1护理风险1.1 器械设备风险1.1.1 器械性能不佳：腹腔镜手术很大程度上依赖器械，若器械性能不佳、种类不齐，不利于医生的操作，影响手术进度和安全。
1.1.2 二氧化碳供应不足：若二氧化碳气体供应突然中断，或由于手术时间长，钢瓶供气供应不足，需要暂停手术，更换二氧化碳钢瓶，若术中出血将带来很大的手术安全隐患。
1.1.3 器械数目清点不清和完整性受损：由于腹腔镜手术器械零部件较多，又须拆到最小化进行清洗和消毒灭菌，容易造成零件丢失或器械完整性受损，而护士往往只注重清点数量，而忽略了完整性检查，导致术中使用效果不佳，或者术中发现器械完整性缺失，而暂停手术寻找，影响手术进展，存在严重的安全隐患。
1.2 气腹风险1.2.1 气腹压过高或不足：常规腹部手术气腹压力一般设定在12～1 4 mmHg，但由于患者存在个体差异，若未根据情况适时调整压力，或者因外科医生习惯或管道打折等问题而盲目调大压力，容易造成气腹压力过高。
腹腔镜胰十二指肠切除术的优劣势及未来发展方向
腹腔镜 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｐａｎｃｒｅ ａｔｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＰＤ） 是最复杂的胃肠道手术之一， 需要切除十二指肠、胆囊、远端胆总管、胰头和钩突 部，还要把 胃、胰 腺 残 余 及 胆 道 与 肠 道 重 建 吻 合。 １９９２年，美国外科医生 Ｇａｇｎｅｒ和 Ｐｏｍｐ［１］成功为 １位 慢性胰腺炎患者实施了保留幽门的 ＬＰＤ并于 １９９４年 报道，手术耗时 １０ｈ，患者术后出现了空肠溃疡、胃
排空障碍等并发症，住院时间长达 ３０ｄ。这是世界首 例报道的 ＬＰＤ。１９９７年，Ｇａｇｎｅｒ和 Ｐｏｍｐ［２］又 报 道 了 １０例 ＬＰＤ，结果显示 ＬＰＤ的手术时间和住院时间较开 腹胰十 二 指 肠 切 除 术 （ｏｐｅｎｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ， ＯＰＤ） 更长，术后并发症的发生率及死亡率较 ＯＰＤ也 更高，他们认为 ＬＰＤ在技术上虽然可行，但是较 ＯＰＤ 无明显优势。在此期间，其他尝试 ＬＰＤ的学者也得出
关键词：腹腔镜胰十二指肠切除术；适应证；学习曲线；并发症；肿瘤学结果；成本 中图分类号：Ｒ６５６６＋４；Ｒ６５７５＋１ 文献标志码：Ａ 文章编号：１０００５０３Ｘ（２０１９）０２０２６７０６ ＤＯＩ：１０３８８１／ｊｉｓｓｎ１０００５０３Ｘ１１０２１
ＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＰａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ：Ｓｔｒｅｎｇｔｈ，Ｗｅａｋｎｅｓｓ，ａｎｄＦｕｔｕｒｅＤｉｒｅｃｔｉｏｎｓ
原位腹腔镜胰十二指肠切除术
胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy ，PD ）80余年历史，而腹腔镜胰十二指肠切除（lapa⁃roscopic pancreatoduodenectomy ，LPD ）有二十余年历史，无论开放或腹腔镜模式的操作，翻转和牵拉动作可能长时间和反复挤压肿瘤，增加肿瘤细胞脱落、通过门静脉系统进入循环，引起外周血循环肿瘤细胞（circulating tumor cell ，CTC ）数量增加［1-3］，术后肝转移、复发的发生率较高［4-5］。
从肿瘤手术学角度而言，要达到肿瘤根治目的，同时应遵循无瘤操作原则。
而无瘤技术的实施，首要是遵循肿瘤No-touch 不可挤压原则。
有报道指出，在开放的PD 术中使用No-touch 技术［6］，术中有更低的肿瘤细胞检出率［7-8］，术后早期复发率更低、生存时间更长。
LPD 是腹部高难度手术之一，对手术技巧、团队配合等要求较高，从手术学角度而言，术者更多关注如何缩短手术时间、减少出血、提高手术安全性［9］，而在操作中不得不进行翻转、牵拉动作。
如何做到LPD 手术实现No-touch 原则，尽可能实现在肿瘤隔绝之前不挤压或少挤压肿瘤？作者团队通过不断探索、改进、优化LPD ，手术路径和技术细节，从2019年3月起开展原位腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ ），作者团队认为这是一种可以实现No-touch肿瘤手术学理念的手术方法，于2020年10月在《中华外科杂志》首次报道该术式及临床应用效果［10］，现将该术式的技术细节报告如下。
1术前评估1.1手术适应症原位LPD 手术适应证与开腹手术基本一致，包括：①胰头部肿瘤；②胆总管下段肿瘤；③十二指肠肿瘤；④壶腹部肿瘤；⑤慢性肿块型胰腺炎不能排除恶变者。
其中，针对胰头癌，参考胰腺癌可切除状态评估（胰腺癌NCCN2021.1版），选取“可切除胰腺癌”病例：①动脉：肿瘤未触及腹腔干（celiac artery ，CA ）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery ，SMA ）和肝总动脉（common hepatic artery ，CHA ）。
腹腔镜胰十二指肠切除术的初步经验
第3期第22卷收稿日期：2009-11-04作者简介：周振旭（1975-），男，浙江乐清人，主治医师，医学硕士。
通讯作者：蒋飞照，主任医师，E-mail ：jfzwzcnmd@ 。
第22卷第3期2010年5月肝胆胰外科杂志Journal of Hepatopancreatobiliary SurgeryVol.22No.3May.2010腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancre -aticoduodenectomy ，LPD)因手术操作复杂、手术时间长、术后并发症发生率高，以及尚不确定的肿瘤切除安全性、术后生活质量等问题，国内外开展的并不多，其微创优越性备受争议[1-4]。
我院2008年5月20日及2009年4月24日分别为1例胰头腺瘤和1例早期胰头癌成功施行了LPD ，手术顺利，现报告如下。
1临床资料例1，女，50岁，因“常规体检发现胰头部占位40d ”入院。
患者无不良主诉，查体无异常发现，肿瘤标志物、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能均无异常。
B 超示胰头约3cm ×3cm 低回声结节，提示实质性病灶。
CT 及MRA 均提示胰头部囊实性占位，包膜完整，胆总管无增粗。
于2008年5月20日在全麻下行LPD ，手术时间约370min ，术中出血800mL ，输浓缩红细胞1.5U 。
术后第4天肛门排气，能下床轻微活动；第5天拔胃管，进流质饮食。
胰肠吻合口引流管术后第6天拔除。
胆肠吻合口引流管术后第10天出现胆漏，最多500mL ，发生胆漏期间无发热和腹部症状及阳性体征，术后第35天拔管。
术后第4天出现梗阻性黄疸，血总胆红素最高达96μmol/L （直接胆红素77μmol/L ），之后渐降，至术后第12天血胆红素恢复正常。
术后第38天顺利出院。
术后病理报告：胰头浆液性微囊性腺瘤。
随访近2年无不良主诉。
例2，女，62岁，因“右上腹痛40d ，加重2d ”入院。
查体皮肤巩膜无明显黄染，右上腹轻压痛。
腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术配合
概述：
发展史： • Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠
切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。 Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠 切除术。
• 这是我院普外科开展的第一例腹腔镜下胰十二指 肠切除术，手术效果良好。
解剖：
1、胰腺解剖概要
巡回护士术中配合要点：
F. 长时间的手术和大切口暴 露。使患者体液丢失增快， 大量输液和麻醉的影响，均 可导致患者体温降低，应做 好保温处理，以预防术中低 体温的发生。
G. 手术时注意手术进程， 根据手术需要随时调节手术 灯的角度和亮度，及时提供 用物，并做好清点、记录工 作。密切观察病人病情、尿 量、出血量、皮肤温度等。
手术步骤：
7、断胃及胰腺：
腔镜下切割吻合器断胃窦， 大弯侧留4cm待吻合用。于胰 腺前部切断胃网膜右动静脉， 近端homelock夹闭，自胰颈 部下缘切开后腹膜，解剖出 肠系膜上静脉，于胰腺及肠 系膜上静脉之间，自下而上 以超声刀钝性分离达胰腺上 方门静脉前。自胰颈部超声 刀横断胰腺，暴露胰管，见 其宽约0.5cm。
• 起病以来，患者精神、食纳欠佳，近半个月体重减轻3kg。
手术体位及麻醉方式
• 注意事项：评估双侧髋关 节功能状态，是否实施过 髋关节手术。防止腿板折 叠处夹伤患者。两腿分开 不宜超过90度，以站立一 人为宜，避免会阴部组织 过度牵拉。
•
手术体位
手术体位
术前准备
（1）用物准备
• 器械类：剖腹探查包、手术巾（衣）包、钛夹钳、大中小 Hem—lok钳、教授外带专用器械、3D镜、双极电凝、超声 刀、能量平台。
手术步骤：
10、胆肠吻合： 距胰肠吻合口10cm处空肠系 膜对侧肠壁切开处修剪开口 至1.5cm，行肝总管空肠端侧 吻合，4-0普理灵线分别连续 缝合全层缝合后壁，同法全 层缝合吻合口前壁。
腹腔镜胰十二指肠切除术
手术视频2019年第7卷第4期《临床普外科电子杂志》腹腔镜胰十二指肠切除术周旭患者，男，58岁，因“食欲不振消瘦2月，尿黄20余天”入院。
既往有高血压病史5余年，糖尿病病史5余年。
查体：全身皮肤巩膜黄染。
腹部MR+MRCP示：肝内外胆管扩张，十二指肠乳头占位。
ERCP+活检示：十二指肠乳头腺癌。
手术过程：患者取仰卧“人”字位，麻醉生效，导尿，消毒，铺巾，于脐下缘做10mm 切口，穿刺气腹穿刺针建立CO2气腹，气腹压14mmHg，置入10mm Trocar，放置腹腔镜探查见戳口无出血，腹内脏未见损伤及异常，直视下常规五孔法建立术者及助手操作孔，置入腹腔镜器械。
探查腹腔见：腹腔内无腹水，腹壁、网膜、盆腔未见转移结节；肝脏大小、形态基本正常，轻度淤胆样改变；胆囊约8cm×5cm×4cm，质硬，张力较高，胆囊壁表面轻度水肿；胆总管无明显扩张；肿瘤位于乳头部，大小约2cm×2cm，质硬。
决定依据术前方案行腹腔镜胰十二指肠切除术。
打开胃结肠韧带，分离解剖网膜囊暴露胰腺前面，解剖游离胃窦部及十二指肠球部，分离、结扎、离断胃网膜右血管。
沿胃网膜右静脉寻找肠系膜上静脉，仔细分离静脉与胰颈部的细小分支，建立胰腺颈部后方隧道。
分离、结扎、离断胃右血管，用切割闭合器距幽门约4cm离断胃壁。
利用超声刀Kocher切口将十二指肠及胰头向左翻，显露左肾静脉。
用切割闭合器距离屈氏韧带约15cm离断空肠。
沿胰腺上缘切开被摸，清扫肝总动脉周围淋巴结，肝十二指肠韧带骨骼化，显露并结扎切断胃十二指肠动脉，清扫神经淋巴组织。
游离胰腺下缘，注意保护肠系膜上血管。
用超声刀离断胰腺颈部，注意保护胰管。
逆行切除胆囊。
肝总动脉下段横断，近端黏膜柔软，远端结扎封闭。
悬吊肠系膜上静脉，紧贴肠系膜上动脉右侧切除胰腺钩突及其系膜，完整切除胰十二指肠标本，将其装入取物袋。
将封闭的空肠经结肠后系膜上提，行胰管-空肠黏膜端侧吻合，主胰管放置支撑管，距该吻合口约8cm处行肝总管-空肠端侧吻合。
临床腔镜下胰十二指肠切除术后血糖变异意义、现状分析、控制血糖护理流程及五阶梯营养治疗原则
临床腔镜下胰十二指肠切除术后血糖变异意义、现状分析、控制血糖护理流程及五阶梯营养治疗原则腹腔镜胰十二指肠切除术中胰腺手术在解决胰腺或胰腺邻近器官疾病的同时，由于胰腺切除导致胰腺内分泌功能损害，造成对血糖代谢的影响甚至产生变异性波动，加强LPD患者的术中血糖监测和控制以减少并发症的发生，制定出术后个体化营养方案对患者术后康复具有重要临床意义。
现况分析血糖变动的意义：血糖的变异性是指患者自身血糖水平的波动以及不同患者之间血糖水平变化。
胰腺手术围术期血糖管理对于减少血糖异常相关并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。
控制血糖护理流程血糖监测方案：（1）对正常饮食患者，监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖；（2）对禁食患者，每4—6 h监测1次血糖；（3）对持续静脉输注胰岛素的病人，术中血糖波动风险高，低血糖难以被发现，故应1～2 h监测1次血糖；(4)若血糖≤3．9mmol／L，应及时给予纠正低血糖措施。
并增加血糖监测频度，直至低血糖得到纠正。
血糖控制目标：血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格，增加低血糖风险。
5、饮食管理患者的营养状况与手术是否顺利及术后康复密切相关。
患者营养状况差，术中容易发生休克，术后易引起感染、创伤愈合延迟等问题。
五阶梯营养治疗原则第一阶段：饮食+营养教育：是所有营养不良患者首选治疗方法，经济、实用、有效。
是所有营养不良治疗基础，轻度营养不良患者使用该阶梯治疗可完全治愈，营养教育包括营养咨询、饮食指导、饮食调整。
第二阶段：饮食+口服营养补充：口服营养补充(ONS)是以特殊医学用途(配方)食品经口服途径摄入，补充日常饮食的不足，每HONS 提供400~600kcal能量才能发挥作用。
第三阶段：全肠内营养：在没有进食条件下，所有营养素完全由肠内营养制剂提供。
喂养途径:鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘、空肠造瘘。
第四阶段：部分场内、肠外营养：在临床工作中PEN+PPN是更现实的选择，肠内营养耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少。
《2024年腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术临床疗效对比分析》范文
《腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术临床疗效对比分析》篇一一、引言胰十二指肠切除术是一种复杂的手术，常用于治疗胰腺、胆道和十二指肠的疾病。
随着医疗技术的进步，腹腔镜技术逐渐在外科手术中广泛应用。
本文旨在对比分析腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）的临床疗效，探讨两种手术方式的优势与不足。
二、方法1. 研究对象本研究选取了近期接受胰十二指肠切除术的患者，其中一部分接受了LPD，另一部分接受了OPD。
2. 手术方法LPD采用腹腔镜技术进行手术操作，而OPD则采用传统的开腹方式进行。
详细记录两种手术方式的操作步骤及术中、术后的相关指标。
3. 评价指标对比分析手术时间、术中出血量、术后恢复时间、术后并发症发生率、住院时间及生活质量等指标。
三、结果1. 手术指标比较（1）手术时间：LPD相较于OPD有相对较长的手术时间，这主要是由于腹腔镜手术的精细操作需要更多的时间。
（2）术中出血量：LPD的术中出血量通常低于OPD，因为腹腔镜手术具有更好的视野和更小的手术创伤。
（3）术后恢复时间：LPD的术后恢复时间较短，患者通常能够在较短的时间内恢复正常饮食和活动。
2. 术后并发症及住院时间LPD的术后并发症发生率较低，主要并发症如切口感染、胰瘘等的发生率均低于OPD。
此外，LPD的住院时间也较短。
3. 生活质量的改善根据生活质量评估问卷的反馈，LPD患者在术后生活质量改善方面表现出较好的效果，其中包括疼痛减轻、活动能力恢复以及心理状态的改善等。
四、讨论腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术在临床疗效上存在显著差异。
LPD具有术中出血量少、术后恢复快、并发症发生率低等优势，而OPD虽然操作时间较短，但往往伴随着较大的手术创伤和较高的并发症风险。
这些差异主要归因于腹腔镜手术的小创伤性和精准性，以及术后康复的快速性。
然而，LPD 也存在手术时间较长的问题，这需要医生在手术过程中进行精细的操作和更长时间的专注。
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巡回护士注意事项
1、手术大出血可能性大，巡回护 士应留置16G留置针 2、保护好病人皮肤受压处贴压疮贴 防护
3、长时间的手术，大量输液， 和 麻醉影响，均可导致患者术中体温 降低，应予患者保暖，预防术中低 体温 4、术前备两个有效吸引器
5、与患者进行良好沟通，减轻患者 恐惧心理 6、手术病人术前各项管路妥善固定， 防止脱出
目录
ONTENTS
胰十二指肠的解剖 1
胰十二指肠切除术手术步骤及 配合
2 适应症与禁忌症
3
4 用物准备
注意事项 5
解剖位置
1、胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三 部分。 2、胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的 中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。 胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。 3、胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自 胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管， 最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口 于十二指肠大乳头。
11
手术步骤及配合
检查腹腔有无黏连， 视诊，触诊肝脏，评 估所有腹腔表面是否
存在转移性病变
探查
依次游离网膜囊、结肠肝 曲系膜（暴露胰头）、胰 腺下缘、胰腺上缘、解剖 肝十二指肠韧带（用电钩； 需悬吊肝脏）
游离
离断
①离断十二指肠（距幽门 2~3cm） ②游离胆囊 ③离断胆总管 ④离断空肠 ⑤离断胰颈（胰管用剪刀剪断）
1
2
3
4
在 脐 下 切 开 一 5cm 小 口 ， 放置切口保护器，取出标 本
冲洗腹腔，检查有无出血、 放置引流管
16
手术步骤及配合
17
手术步骤及配合
手套边悬吊
18
用物准备
1、手术仪器：腹腔镜系统、电刀、超声刀、吸引器x2、变温毯、输血加温器 2、手术用品：大容器、大敷包、手术衣、手术中单、腹包(腹不全)、低温腹腔 镜器械 3、一次性用品：7*7敷贴、镜套、皮针、圆针、11#刀片、3-0可吸收线x2、 1#可吸收线、3-0~6-0prolene、1 #4#7#丝线若干、3-0自封线、荷包线、冲 洗管路、20ml空针、吸引器管x2、手套若干、电刀、T管、引流管、引流袋、 胰管引流管 4、特殊用品：trocar一套、12mmtrocar x2、强生直线切割闭合器、钉仓、 超声刀、大中小号结扎夹若干、钛夹、可吸收夹、 5、特殊手术器械：胆道取石钳（大勺）、肠钳、腔镜下血管阻断夹、腔镜吸引 器x2备胆道镜
12
手术步骤及配合
1 胰腺导管对空肠粘膜的吻合（4-0prolene）
2 在空肠导管相应位置打开直径相当的口
胰腺导管对 空肠的吻合
3 胰管后壁与空肠吻合（5-0prolene或 PDSII）胰管支撑管的固定
4 将支撑管放入空肠后胰管上壁、前壁下壁 与空肠吻合
5
胰腺残端与空肠的吻合
13
手术步骤及配合
术中需用缝线时与医 生及时沟通询问所需 线的长短提前准备
根据医生习惯做2个置物袋
及时收走台上暂不用的器 械，保证手术野器械规范 放置
21
感谢聆听！
4
胆囊的解剖
。
胆囊位于肝脏下面，正常胆 囊 长 约 8~12cm ， 宽 3~5cm ， 容 量 约 为 30~60ml。
6
十二指肠的解剖
十二指肠介于胃与空肠之间，十二指肠成人 长度为20~25cm，管径4~5cm，紧贴腹后 壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最 深且最为固定的小肠段，胰管与胆总管均开 口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接 受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化 功能十分重要。
①
②
③
胰腺 胆管空肠吻合（3-0自封线)
文本标题二
文本题三
14
手术步骤及配合
①
②
③
④ 十二指肠空肠的吻合 ①3-0薇乔连续缝胰合后腺壁
②3-0薇乔缝合前壁 ③3-0薇乔浆膜层包埋
文本标题二
⑤ 文本标题三
15
手术步骤及配合
与普通开腹手术相同，逐 层缝合手术切口
与巡回护士共同清点手术 物品，关闭Trocar孔
腹腔镜胰十二指肠切除术
手术室
王晓彤
胰十二指肠切除术是一种复杂且创伤很大的腹 部手术，传统的胰十二指肠切除术包括远端胃 切除术，并切除胰头、十二指肠、空肠起始 15cm胆总管和胆囊。并且需要做胆总管、胰管、 胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠 切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门 的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。保留 幽门的胰十二指肠切除术保留了胃窦、幽门和 十二指肠近端2-3cm并与空肠吻合以恢复胃肠 道连续性
7、关注手术进程，术中配合医生调 整胃管及营养管 8、及时提供用物，做好清点、记录 工作
20
器械护士注意事项
切除的病理组织及时确认，并分开 放置，病理应使用钳子夹起
B
手术过程中注意力集中， 及时准确传递器械及材料
D
手中拿一湿纱布， 随时擦拭超声刀
F
A
C
E
G
术前做好手术器械准备，并分类放 置，熟悉特殊器械的用法及功能
7
1、胰头CA
1
2
适应 症
2、其他壶腹部周围结构 （胆管、壶腹部或十二指肠）
如果肿瘤累及十二指肠近端、
幽门和胃窦，则进行传统的
胰十二指肠切除手术
8
1、腹腔内已有广泛转移 4、胰腺癌侵犯肠系膜上血管
1
2
禁忌 症
4
3
2、严重营养不良、全身情 况差、重要器官功能衰退， 不能承受重大手术者
3、不能耐受气腹或无法建立 气腹者，腹腔内广泛粘连和 难以显露、分离病灶者等
9
术前的准备
01
麻醉
气管插管全麻，留置中心静脉，监测动脉 血压
02
体位
仰卧 人字位，放置肩托，上肢收于体侧，注 意上肢管路不要压伤患者皮肤
03
机器位置
腔镜放置于病人头端，电刀超声刀等放于医 生身后不耽误其手术
10
手术步骤及配合
1、消毒、铺单、准备腹腔镜用物。 2、建立气腹 3、建立工作通道（共5个）呈V型排列，肚 脐下置10mmTrocar（观察孔），肚脐两侧 各置一12mmTrocar，左右肋缘下腋前线各 置一5mmTrocar。