生活饮用水卫生监督检查表
生活饮用水卫巡查记录表
卫生计生监督协管现场检查记录
（生活饮用水）
一、基本情况
单位名称：
单位地址：
负责人：联系电话：
二、检查结果是否缺项
1、有生活饮用水卫生管理制度。
□□□
2、有水质污染报告制度和突发水污染事件应急预案。
□□□
3、涉水产品有卫生许可批件、产品检验合格证明等相关
资料。
□□□4、水源防护措施到位，水源防护地带设置有固定的警示
标牌。
□□□
5、供水设施有清洗、消毒记录。
□□□
6、直接从事供、管水人员已经取得有效健康合格证明。
□□□
7、定期对水质进行检测，有水质检测报告。
□□□
8、按照规定取得《生活饮用水卫生许可证》。
□□□
9、二次供水单位的水箱、水塔、蓄水池等符合相关要求。
□□□
陪同检查人签名：协管员签名：、
年月日年月日
备注：检查情况符合内容的，在“是”对应的□内打“√”；不符合内容的，在“否”对应的□内打“√”；没有此项内容，在“缺项”对应的□内打“√”。
学校生活饮用水卫生监督检查表(完整版)
水箱周围2米内无污水管线及污染物
每年对水质检测不少于1次，水质检测合格
自备供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
建立卫生管理规章制度
设施设备有消毒记录
使用消毒剂有卫生许可批准文件
消毒剂生产单位有卫生许可证
自备水必须远离污染源
有安全防护设施
查看消毒设施运转情况
学校生活饮用水卫生监督检查表
项目
检查内容
检查结果
饮用水类型：
市政供水、自备水、பைடு நூலகம்次供水、分质供水、直饮水、其他
二次供水
有卫生许可证，卫生许可证是否在有效期内
有卫生管理制度
有设施运转、保养、清洗、消毒记录
每年对设施进行一次全面清洗、消毒
清洗消毒单位有资质
清洗消毒人员有健康证
清洗消毒人员经卫生知识培训合格
学校提供饮水方式
学校提供：开水、桶装水、分质水、自带开水、饮料、无；
学生是否喝生水
爆发传染病人数
2013年是否因饮用水卫生发生传染病（起/发病人数人）
水质检测合格
直接从事供、管水人员应每年进行健康检查，上岗前应当取得“健康合格证明”
分质供水
有卫生放可证，卫生许可证是否在有效期内
建立健全生活饮用水卫生管理规章制度
有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作
使用的涉及饮用水卫生安全产品必须符合卫生安全和产品质量标准的有关规定，并持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件，方可在集中式供水单位中使用
建立放水、清洗、消毒和检修制度及操作规程
有贮水设备定期清洗消毒记录
有水质检测合格报告
水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，必须有消毒设施，且设施正常运转
生活饮用水卫生监督巡查记录表
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和 人员 培训 卫生制度和人员
二、集中式供水单位
三、涉及饮用水卫生 安全产品
被监督巡查表
被巡查单位： 检查大类 检查小类 卫生许可证 检查内容 有无卫生许可证、是否超过有效期限 有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效 是否有卫生管理制度和人员 是否配备水质检验仪器、设备和人员 集中式供水水质检验 是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验 是否向当地卫生行政部门报送检测资 料 饮用水污染事故 销售单位 使用单位 有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告 销售的产品是否取得卫生许可批准文 件 是否有卫生许可批准文件 卫生巡查人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 巡查日期： 检查结果 年 月 日
饮用水监督检查表
饮用水专项监督检查表
附表1. 集中式供水单位监督检查表（一）
*卫生管理情况中“健康相关产品卫生许可批件”依照《卫生部关于印发<涉及饮用水卫生安全产品分类目录>的通知》（卫监督发[2007]261号）规定，无需取得卫生许可批件的产品不计入使用数量
附表1. 集中式供水单位监督检查表（二）
实验室名称：
自身检测☐委托检测☐
*供水单位检测能力检查应包括市政水厂和自建水厂自身检测能力。
委托供水集团检验室或中心检验室进行检测的项目，需另行填写《集中式供水单位监督检查表》（二），并注明单位及实验室名称
附表2. 二次供水单位监督检查表标准编码：☐☐☐☐☐☐
2.同一地址存在多个二次供水设施，用水单位不同的，分别填写二次供水单位监督检查表。
(完整版)生活饮用水卫生监督巡查记录表
是否配备水质检验仪器、设备和人员
二、集中式供水单位
集中式供水水质检验
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
三、涉及饮用水卫生 销售单位
安全产品
使用单位
被巡查单位： 日
检查大类
生活饮用水卫生监督巡查表
巡查日期：
年月
检查小类
检查内容
检查结果
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
一、卫生许可、体检 体检 、培训、卫生制度和
人员 培训
卫生制度和人员
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作
是否经卫生知识培训、培训证是否有 效
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被巡查单位陪同人（签字）：
卫生巡查人员（签字）：
年月日
年月日
饮用水卫生检查记录表
饮用水卫生监督检查记录表
学校名称：
学校地址：
一、饮用水卫生
1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：
2、是否制定饮用水卫生管理制度：
有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水
饮水设施设备是否定期消毒：
有无消毒记录：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：
4、自备供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
5、二次供水
是否持有效卫生许可证：
管水人员是否持有效健康证明：
蓄水设施是否定期清洗消毒：
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：
是否提供开水：
6、分布式供水
水源：地面水地下水
有无水源卫生防护：是否合格：
使用前是否消毒
使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：
是否提供开水：
7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)
陪同人：检查人：检查日期：。
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表
(完整版)宿舍饮用水定期检查记录表检查记录
检查内容说明
水源检查
- 检查水源是否清洁，无异味或悬浮物
- 检查水源是否有漏水现象
- 检查水源是否符合卫生标准
饮用水器具检查
- 检查饮用水器具的洁净程度
- 检查饮用水器具是否有破损或漏水现象
- 检查饮用水器具是否符合卫生标准
饮用水处理设备检查
- 检查饮用水处理设备的运行状态
- 检查饮用水处理设备的消毒情况
- 检查饮用水处理设备的滤芯更换情况
饮用水样本检测
- 取样进行饮用水检测
- 检测饮用水中的微生物和有害物质含量
- 对检测结果进行记录和分析
结论
根据以上的定期检查记录，宿舍饮用水的质量良好，符合卫生标准。
建议继续保持定期检查，并及时处理发现的问题，以确保宿舍饮用水的安全和卫生。
备注
- 备注1
- 备注2
- 备注3
签字
检查人员：________________ 日期：________________。
饮水卫生检查表
分散式供水□
水源防护设施是否符合卫生要求
是否定期对水源水质进行消毒
供应桶装水□
索证：有（企业卫生许可证□、检验报告□）无□
专兼职人员负责生活饮用水卫生管理工作
有□无□
供水设施取得卫生许可证
是□否□
饮用水供水项目、选址、设计审查和竣工验收，符合卫生标准
是□否□
管水人员有卫生知识培训证及健康体检证明
学校供水形式及设施
市政供水□自建集中式供水□二次供水□桶装水□
饮水消毒
氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧□
饮水供应
有（开水□、桶装水□、直饮水□）无□
自建集中式供水□
类型及防护
水源类型：井水□泉水□河水□水库□窖水□
水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□其他□
水源地（水井、泉水、河水）有防护措施
分散式供水：未经集中处理直接从水源取水饮用的方式。
有企业卫生许可证检验报告无专兼职人员负责生活饮用水卫生管理工作有无供水设施取得卫生许可证是否饮用水供水项目选址设计审查和竣工验收符合卫生标准是否管水人员有卫生知识培训证及健康体检证明有无有建立防止水质污染的应急报告制度有无饮用水水质及检验频次达到半年一次是否存在的问题
表5
学校卫生专项检查表（饮用水卫生检查表）
有□无□
有建立防止水质污染的应急报告制度
有□无□
饮用水水质及检验频次达到半年一次
是□否□
存在的问题：
落实卫生监督意见整改情况：
备注：集中式供水：由水源集中取水，经统一净化处理和消毒后，由输水管网送至用户的供水方式（包括公共供水和单位自建设施供水）。
二次供水：用水单位将来自城市集中式供水系统的引用水经贮存或再处理（如过滤、软化、矿化、消毒等）后，经管道输送给用户的供水方式。所用的加压，贮存（水箱、蓄水池等），管线等设施即为二次供水设施。
卫生监督协管检查表
供水单位基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（生活饮用水）一、基本情况单位名称：负责人：联系电话：单位地址：邮政编码：供水人口数：万，日需水量：m3设施基本结构：蓄水池口水箱口水处理：(过滤口软化口矿化口消毒口其他口)二、检查结果1、制度、设施与记录（1）卫生管理制度：有口无口（2）水质污染报告制度：有口无口（3）水质污染防范措施：有口无口（4）设施清洗、消毒和检验记录：有口无口2、卫生管理人员数：，持有健康证人数：，卫生知识培训人数：3、设施卫生安全（1）设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口（2）蓄水池周围10m 以内无污染源：有口无口（3）水箱周围2 m内有无污染管线及污染物：有口无口（4）室外蓄水池出入口应高于地面20—50cm；并设有防护设施：有口无口（5）饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口;入口有无上锁装置：有口无口（6）溢水管与泄水管是否与下水管直接连通：是口否口（7）涉水、消毒产品是否具有有效卫生许可批件：是口否口（8）每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口（9）每年对水质进行检验，并有检验报告：是口否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校基本情况登记表卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称负责人地址电话教学班学生数男女寄宿生数男女教职工校医保健教师一、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有□否□因病缺课登记本：有□否□病因追踪登记本：有□否□每月统计数据：有□否□传染病报告登记：有□否□电话、网络报告登记本：有□否□患传染病学生康复出院登记本：有□否□检验儿童预防接种证记录：有□否□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□公共场所预防性消毒记录本：(学校有传染病疫情发生时检查)二、消毒产品使用情况消毒产品名称卫生许可批件：有□否□生产日期：有□否□保质期：有□否□三、学生宿舍卫生生均面积≧3㎡：有□否□整洁：有□否□开窗通风：有□否□地面干净：有□否□无积水：有□否□四、健康教育开设健康教育课：有□否□每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有□否□有固定的卫生知识宣传栏：有□否□有教师：有□否□教案：有□否□五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
学校饮用水卫生监督检查记录表
学校饮用水卫生监督检查记录表第一篇：学校饮用水卫生监督检查记录表学校饮用水卫生监督检查记录表学校名称：学校地址：一、饮用水卫生1、供水方式：市政供水二次供水自备供水分布式供水其它：2、是否制定饮用水卫生管理制度：有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水饮水设施设备是否定期消毒：有无消毒记录：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：4、自备供水是否持有效卫生许可证：管水人员是否持有效健康证明：水源：地面水地下水有无水源卫生防护：是否合格：蓄水设施是否定期清洗消毒：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：是否提供开水：5、二次供水是否持有效卫生许可证：管水人员是否持有效健康证明：蓄水设施是否定期清洗消毒：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：是否提供开水：6、分布式供水水源：地面水地下水有无水源卫生防护：是否合格：使用前是否消毒使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：是否提供开水：7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)陪同人：检查人：检查日期：第二篇：学校饮用水卫生监督检查记录表柏林镇卫生院学校名称：对学校饮用水卫生监督检查记录表学校地址：一、饮用水卫生1、供水方式：政府供水二次供水自备供水分布式供水其它：2、是否制定饮用水卫生管理制度：有无饮用水卫生管理人员：专职/兼职3、市政供水饮水设施设备是否定期消毒：有无消毒记录：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否提供开水：4、自备供水是否持有效卫生许可证：管水人员是否持有效健康证明：水源：地面水地下水有无水源卫生防护：是否合格：蓄水设施是否定期清洗消毒：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：是否提供开水：5、二次供水是否持有效卫生许可证：管水人员是否持有效健康证明：蓄水设施是否定期清洗消毒：使用的消毒产品：有无卫生许可批件：供水设备周围有无污染物：是否提供开水：6、分布式供水水源：地面水地下水有无水源卫生防护：是否合格：使用前是否消毒使用的消毒产品：有无卫生许可批件：是否定期监测水质：是否提供开水：7、其它供水方式具体情况：(直饮水清洁消毒桶装水索证等)陪同人：检查人：检查日期：第三篇：学校卫生监督巡查记录表附表7 学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无×）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。
学校生活、饮用水卫生状况检查表
单位（盖章）
唐山市丰润区白官屯镇郭官屯小学
检查内容
有（是）
无（不是）
学校是否成立供水安全管理领导小组
是
是否有供水管理制度
是
供水是否有专人负责
是
供水人员是否有健康证
有
学校是否提供开水供应
无
学校是否提供桶装水（饮水机是否定期消毒且留有记录）
是
学校生活用水是否集中供水
是
学校生活用水是否为二次供水
无
填表人：张显伟填表日期：.9.11单位负责人（签字）：
不是
二次供水贮水池（箱）是否有净化消毒措施
无
自备水源学校是否取得卫生行政部门签发的卫生许可证
有
自备水源学校是否每年进行一次水质监测（有检测报告且存档）
是
自备水源学校水井周围30米内是否有厕所、渗水坑、化粪池等污染源
无
学校每学期是否进行供水管网的检查和维护
是
存在问题及整改措施
（整改措施要有具体的工程量和预算）
饮用水卫生安全情况排查统计表
附表1：
饮用水卫生安全情况排查统计表
填报单位：（盖章）填报日期：202X年月日
批准：审核：编制：
注：1.饮用水已纳入质量安全市场准入管理，所有产品上应有QS标志。
2.饮/净水机制水时要看清机器的卫生状况，机器管理的巡视及滤芯更换及清洁频率记录。
3.加强对水质处理器、输送水管道等供水设施的运行及管理，做好运行/检测记录，邀请第三方机构对水质定期检测检验。
4.可附相关支撑性材料，如检测报告、产品合格证、措施方案等。
5.“饮用水卫生防范措施”主要为其它饮用水来源的项目填写。
生活饮用水卫生监督检查表
生要求 从业人员保持良好个人卫生习惯，不在生产场所
进行有碍生活饮用水卫生的活动
有健全的生活饮用水卫生管理规章制度，对可能 卫生管理制 发生污染的环节，制订和落实防范措施，加强检 度和组织 查，严防污染事 件发生。
制定突发事件应急预案 。
有健全的卫生管理网络，设置专职或兼职卫生管 理人员。
涉及饮用水卫生安全产品符合产品卫生安全标准
的有关规定，持有省级以上卫生行政部门颁发的 卫生许可批准文件及检 测报告。
按规定开展生活饮用水的检验，测定项目及符合 水质检验 卫生标 准要求。
检验频率符合卫生标准 要求。
水质检验记录保持完整，档案保存完 好。
从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合 格 从业人员卫 证明。
记 范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产 源自相 同。水源 卫生 防 护
在防护地带 设置固定的告示牌，并采取相应的水 源保护 措施。 取水点周围 半径 100米的水域内，无捕捞、网箱养
殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的 任 何活动。 地表 取水点上游 1000 米 至下游 10 0米的水域内无工业 水 废水和生活污水排放，其沿岸防护范围内无垃 圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装
卸垃圾、粪便及有毒有害化学物品的码头；无有 毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能
污染该段水域水质的活动 。
水处理及卫生设施能正 常运转。
各类储水设备定期清洗 和消毒，并有记录。 卫生设施及 涉水产品 各类取水制水送水设备建立清洗、消毒和检修制
生活饮用水定期检查记录表
生活饮用水定期检查记录表
周河九年制学校生活饮用水定期检查记录表
检查内容存在问题拟整改措施整改时间整改单位
责任人饮用水是否来
源正常渠道
水井、水塔周边
是否存在污染
水井、水塔有无
加盖、加锁
检查人签名：学校主管领导签名:
20 年月日…………………………………………………………………………………………周河九年制学校生活饮用水定期检查记录表
检查内容存在问题拟整改措施整改时间整改单位
责任人饮用水是否来
源正常渠道
水井、水塔周边
是否存在污染
水井、水塔有无
加盖、加锁
检查人签名：学校主管领导签名:
20 年月日。
生活饮用水日常卫生监督检查表
被检查单位名称：负责人：联系电话：
检查项目
现场检查情况
基本
情况
水源类型、供水人数、日供水量
供水工艺
净水剂、消毒剂名称
卫生
许可证管理
有无卫生许可证
证件填写项目是否与实际
相符
法人姓名、住址、身份证号
许可证登记地址是否与实际相符
是否相符（）经营地址：
经营项目是否与实际相符
是否相符（）经营项目：
是否制定生活饮用水水污染事故应急预案，落实情况
是否建立卫生管理档案，档案内容是否完整
卫生管理制度档案（）、卫生记录( )、涉水产品卫生许可批件和索票索证( )、供管水人员管理( )、卫生监测管理( )、卫生管理( )
日常制水管理情况
日常制水记录
是否完整
投放药剂记录
是否完整
制水设施清洗消毒记录是否完整
卫生许可证是否在醒目位置公示
公示栏
有无公示栏
是否在醒目位置公示，公示项目与实际相符（含项目是否齐全）
供管水人员
管理
供管水人员健康证和卫生知识培训合格证持有情况
供管水人员健康体检和培训记录是否完整
供管水人员个人卫生情况
卫生
管理
有无卫生管理员
卫生制度是否齐全
证照管理制度（),供管水人员健康检查、卫生知识培训考核及个人卫生制度( ),卫生档案管理制度( ),设施设备维护保养制度( )
设施设备日常运转、维护记录
是否完整
涉水产品索证记录是否完整
水质
检测
情况
水质自检情况
水质抽检情况
现场水质卫生监督快检情况
环境
卫生
情况
水源地是否设置防护标识、周围是否无污染
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集中式供水水质检验 二、集中式供水单位
是否按照规定对水源水、出厂水、末 梢水定期进行水质检验
是否向当地卫生行政部门报送检测资 料
饮用水污染事故
有关单位或责任人是否采取措施、消 除污染，并向当地卫生行政部门报告
设施卫生要求
设施周围环境是否整洁，是否有良好 的排水条件 水箱是否有相应的透气管和管罩；透 气管的管罩是否完好；水箱入孔是否 加盖，并高出水箱面5cm以上；水箱 盖是否上锁；饮用水水箱或蓄水池是
卫生制度和人员Байду номын сангаас
是否有卫生管理制度和人员
工程项目验收
有无卫生行政部门参加
水质卫生 二、集中式供水单位 饮用水水源保护区
饮用水水质是否符合卫生标准和规范
是否修建危害水源水质卫生的设施、 是否从事有碍水源水质卫生的作业
集中式供水水质处理
有无水质净化消毒设施
检查大类
检查小类
检查内容
检查结果
是否配备水质检验仪器、设备和人员
三、二次供水 设施设计卫生要求
设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶 的距离是否大于80cm； 溢水管与泄水管是否与下水管道直接 连通；水箱的泄水管是否设在水箱的 底部
检查大类
检查小类
检查内容 水箱的容积、设计是否超过用户48小 时的用水量；水箱周围2m内是否有污 水管线及污染源 蓄水池周围10m内是否有渗水坑和堆 放的垃圾
检查结果
设施设计卫生要求 三、二次供水
供水管线与其他管线是否直接连通
设施日常使用卫生要求
是否每年对设施进行一次全面的清洗 消毒，并对水质进行检验
销售单位 四、涉及饮用水卫生 安全产品 使用单位
销售的产品是否取得卫生许可批准文 件
是否有卫生许可批准文件
被检查单位陪同人（签字）： 年 月 日
卫生监督人员（签字）： 年 月 日
生活饮用水卫生监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查小类 检查内容 检查日期： 年 月 日 检查结果
卫生许可证
有无卫生许可证、是否超过有效期限
体检 一、卫生许可、体检 、培训、卫生制度和 人员 培训
有无体检合格证、是否超期；患病是 否仍直接从事供、管水工作；病原携 带者是否仍直接从事供、管水工作 是否经卫生知识培训、培训证是否有 效