糖尿病肾病病例分析
糖尿病肾病病例+理论
性 ➢ 结节性肾小球硬化（K-W结节），
少见但特异性较高 渗出性病变 ➢ 沉积在毛细血管袢的纤维素帽 ➢ 沉积在肾小囊内侧的肾小囊滴
病例分析
辅助检查 2013-6-27 尿常规：尿酮体+，尿蛋白3+，尿糖2+； 2013-6-27 血生化：血糖12.88mmol/l，总胆固醇8.29mmol/l，尿 素氮10.2mmol/l，肌酐120.7umol/l。（莱阳市中医医院） 2013-7-224h尿蛋白定量：9.80g/24h；血生化：白蛋白27.4g/l,尿 素氮4.43mmol/l,肌酐89umol/l。糖化血红蛋白：10.8% 2013-7-3尿常规示：尿蛋白3+，尿比重1.013，尿潜血+-；神经传 导速度示：双侧正中神经传导减慢，双侧胫神经传导减慢。眼底 检查示：双眼可见硬性渗出及出血点。 2013-7-6 泌尿系超声：1.左肾囊肿；2.前列腺增生 2013-7-18肾穿病理：弥漫性结节硬化型糖尿病性肾病（山东大 学齐鲁医院）
病例分析
病例分析——13年治疗
糖尿病饮食； 低盐低脂优质蛋白饮食 测血压qd；测血糖qid 门冬胰岛素30 ； 二甲双胍（格华止） 奥美沙坦 胰激肽原酶 硫辛酸 前列地尔 金水宝胶囊
病例分析
辅助检查
5-3-17 （莱阳市中医医院）
• 尿常规：尿蛋白3+，尿糖+； • 血生化：总胆固醇5.2mmol/l，尿素氮12.1mmol/l，肌酐
• 3、遗传和环境因素
•
遗传：家族聚集性/ACE基因多态性
•
后天：肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性均为危险因素
病理
1.肾小球病变（主要）
病例分析：糖尿病肾病患者的药学监护
初步诊断
1.糖尿病 2.糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级 4.缺血性脑血管病 5.白内障 6.青光眼 7.支气管哮喘 8.肾功能不全
初始治疗方案
药物作用
药物名称
剂量及间隔 给药途径
降糖治疗 诺和灵30R注射液
（12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h）
降压治疗
苯磺酸氨氯地平片 螺内酯片 复方利血平氨苯蝶啶片 替米沙坦片 芦黄参花胶囊
➢ 用药后SCr值上升>30％，甚至>50％，即为异常。它主要见于肾缺血时， 在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导致肾 小球滤过率显著下降，SCr异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注， 若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB，若不能纠 正，则不能再用这类药。
高血压
微量白蛋白尿
蛋白尿
心肾终点事件
治疗靶点
治疗靶点
最终目标
• 降低血压
• 控制蛋白尿
• 降低心肾终点事件
美国高血压协会（ASH）推荐：
1.高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿
2.所有高血压合并糖尿病患者均应给予ACEI或ARB起始治疗
3. ACEI或ARB应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量
第二点：发热及呕吐
• 患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高37.7℃，追问其 原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。
入院后痰培养结 果回报：
加用头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g，q12h
药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。
• 入院后第15日，患者血糖控制尚可，血压控制在130/80mmHg以下，无其他 不适主诉，出院。
糖尿病肾病经典病例讨论
生存率提高
通过及时有效的治疗，患者的生存率 得到提高，生活质量得到改善。
04 病例分析
病因分析
遗传因素
糖尿病肾病的发生与遗传因素密 切相关，部分患者可能携带易感
基因，增加患病风险。
环境因素
长期高血糖、高血压、高血脂等环 境因素可加速糖尿病肾病的发生和 发展。
免疫反应
免疫系统异常也可能参与糖尿病肾 病的发生，导致肾脏损伤。
控制其他慢性疾病
积极治疗高血压、高血脂等慢性疾病，减少 对肾脏的损害。
治疗结果
血糖控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血糖 水平得到有效控制，减少高血糖对肾 脏的损害。
血压控制
通过药物治疗和非药物治疗，使血压 水平得到有效控制，降低尿蛋白，延 缓肾功能恶化。
症状改善
通过治疗，患者的水肿、乏力、腰酸 等症状得到缓解或消失。
02 诊断过程
初步诊断
01
02
03
04
初步诊断
医生根据患者的症状、体征和 实验室检查，初步判断是否为
糖尿病肾病。
症状
患者可能出现多饮、多尿、体 重下降等糖尿病症状，以及高
血压、水肿等肾病症状。
体征
医生对患者进行体格检查，观 察是否有水肿、高血压等体征
。
实验室检查
通过尿常规、肾功能检查等， 初步评估肾脏功能。
情变化。
对糖尿病肾病的进一步研究建议
病因研究
深入研究糖尿病肾病的发病机制，为预防和治疗提供更多理论依 据。
新药研发
鼓励开展新药研发，寻找更有效的治疗药物和方法，提高治疗效 果。
临床试验
开展大规模的临床试验，验证新的治疗方案和药物的疗效和安全 性。
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病例讨论糖尿病肾病
7.2
TC 6.83
胰岛素：
TG
C肽：5.35
LDL 4.53
血糖监测表（第一次入院）
日期
治疗方案
空腹血糖
பைடு நூலகம்
早餐后 2h
中餐后 2h
18-05-06
诺和龙 1mg Qd
8.4
18-05-07
18-05-08 18-05-09 18-05-10
诺和龙 1mg Bid 5.3
5.0 6.7 诺和龙 2mg Bid 5.3
? 左旋氨氯地平5mg Qd
? 瑞格列奈 2mg Bid
? 尿毒清颗粒5g Tid
? 美托洛尔片25mg Qd
? 包醛氧淀粉胶囊5粒 Tid
? 出院后未遵嘱复诊，未监测血压血糖，2018年11月左右 开始出现乏力、纳差，双下肢浮肿，自行购买“氢氯噻 嗪25mg Qd” ，症状无明显好转，体重较一年前下降 kg。 4月9日第二次入院。
BUN 13.21 4.21 CR 212.80 UA 543
BUN 10.16 4.63 CR 219.0 UA 571
BUN 13.21 CR 212.80 UA 543
BUN 23.69 2.7 CR 358.6 UA 617
糖化血红蛋 血脂 白
糖尿病二项
6.7
TC 5.17
TG 1.05
LDL 3.12
2个分期
I：肾脏结构正常 II：运动后微量白蛋白尿
III（亚临床糖尿病肾病） ：持续性微量白蛋白尿， 尿常规尿蛋白阴性，GFR正 常或接近正常，血压略高
IV（临床糖尿病肾病）：尿 常规蛋白阳性，可伴水肿 和高血压，GFR下降
V（终末期糖尿病肾病）：
糖尿病肾病病例分享及血糖管理
药物治疗
使用血管紧张素转换 酶抑制剂（ACEI） 或血管紧张素受体拮 抗剂（ARB）等药物， 以降低尿蛋白和保护 肾脏功能。
透析和移植
对于晚期尿毒症患者， 可能需要接受透析或 肾脏移植治疗。
03 血糖管理
血糖管理的意义
控制病情发展
通过有效的血糖管理，可以控制糖尿病病情的发展，减少并发症的 风险。
死亡风险增加
糖尿病肾病患者死亡风险较正常人明显增加。
糖尿病肾病的治疗方法
控制血糖
通过药物治疗和饮食 控制，将血糖控制在 正常范围内，以减缓 肾脏损伤。
控制血压
通过药物治疗和改善 生活方式，将血压控 制在正常范围内，以 保护肾脏功能。
饮食调整
限制蛋白质摄入量， 控制盐、脂肪摄入， 增加膳食纤维摄入等。
案。
合理饮食
患者应遵循低糖、低脂、低盐 的饮食原则，控制热量摄入， 保持营养均衡。
适量运动
患者应进行适量的有氧运动， 如散步、慢跑、游泳等，以增 强身体免疫力，促进新陈代谢 。
保持良好心态
患者应保持积极乐观的心态， 避免过度焦虑和抑郁，有利于
血糖的控制和管理。
对医护人员ห้องสมุดไป่ตู้建议
提高诊疗水平
医护人员应不断学习和掌握最新的糖 尿病诊疗技术和知识，提高诊疗水平。
糖尿病肾病的症状
早期症状
01
微量白蛋白尿、夜尿增多、水肿等。
中晚期症状
02
大量白蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全等。
晚期症状
03
尿毒症、心脑血管疾病等。
糖尿病肾病的危害
肾功能不全
随着病情的发展，患者可能出现肾功能不全，最终导致尿毒症。
心脑血管疾病
糖尿病肾病(CKD5期)个案分析
糖尿病肾病（ＣＫＤ５期）个案分析作者：来源：《糖尿病新世界》2009年第03期病例简介糖尿病肾病患者，男，83岁，身高170cm，体重55公斤。
退休大学教师，生活自理。
患2型糖尿病15年，6年前发现尿蛋白阳性，5年前血肌酐增高，高血压病史4年。
2006年9月开始住院糖尿病肾病门诊随访。
一个月前开始下肢水肿，目前无水肿，无力，每天基本卧床，活动仅限于必要的生活如入厕、吃饭等。
无恶心、呕吐症状。
尿量正常2000ml左右。
常常上午和夜间低血糖，因此来肾内科门诊向营养师咨询。
1.日常饮食情况：早餐：半个苹果中餐：牛奶250毫升，丝瓜150克，菠菜50克晚餐：米饭1碗（100克）、肉末25克，青菜50克2.用药情况：使用胰岛素50R，早10单位，晚8单位；同时使用2种降压药和降脂药物。
3.化验检查：血肌酐：289mmol/L；尿酸560mg/dl ；尿素21.7 mmol/L；血钾5.51 mmol/L；空腹血糖4.7 mmol/L；血压140/60mmHg；糖化血红蛋白控制在5.4%～6.3%；甘油三脂 1.29mmol/L；总胆固醇6.82mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇5.51 mmol/L。
其余化验正常。
病例分析营养师了解上述情况后，认为目前患者存在的问题：高血钾、高血尿酸、高血脂、高血压、血糖不稳定，经常上午和夜间低血糖、目前为慢性肾脏病（CKD）的分期为5期、活动量很少、心理负担重。
营养处方1.饮食的改变建议由于血尿酸高限制高嘌呤的食物，但是鸡蛋、牛奶、淀粉、米面、青菜、水果、植物油属于低嘌呤食物，尽量选择这些食物满足患者热量、蛋白质等营养素的需要。
患者需限制高钾食物，尽量选择瓜茄类如西葫芦、冬瓜、黄瓜、丝瓜，以及白菜、圆白菜等含钾低的食物，同时建议患者向医生咨询其用药中有无引起高血钾的药物。
日常饮食参考：早餐：牛奶250毫升，面包2片（1量主食），凉拌时令青菜加餐：上午9-10点半个苹果午餐：主食2量，1个鸡蛋，时令青菜半斤以上（若叶类青菜用开水烫过再炒制，为了去掉钾元素）晚餐：主食2量（尽量用麦淀粉）时令青菜半斤以上加餐：睡前1杯酸奶采取循序渐进的限盐方式，用一个月时间将食盐食用量降至2～3克/天。
糖尿病肾病病例理论
预后和治疗——控制血糖
1.血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）不超过7%；对 中老年患者，HbA1c控制目标适当放宽至不超过7%~9%。 （个体化治疗）
2.抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、 噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4） 抑制剂、胰高血糖素样肽1（GLP-1）类似物及胰岛素。
诊断
➢ 肾脏病理(金标准)
主要依据:肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和 K-W结节等 辅助指标:糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型
肾小球基膜增厚
肾小球系膜增生：又分为轻度（Ⅱa）和重度（Ⅱb） 结节性硬化（Kimmelstiel-Wilson 病变）：至少有 1 个肾小球发生系 膜基质结节增大
可引起低血糖等不良反应，这些药物在GFR低于60 ml·min·-1·1.73 m-2时需酌情减量或停药
预后和治疗——控制血压
1.血压控制目标：
糖尿病患者的血压控制目标为140/90 mmHg，对年轻患者或合并肾 病者的血压控制目标为130/80 mmHg
2.降压药物的选择：
➢ ACEI或ARB是治疗糖尿病肾病的一线药物。 （控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展） ➢ ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、
病例分析
既往史（—） 个人史：吸烟30余年，40支/天；饮酒20余年，白酒半斤 /天，否认其他不良嗜好 婚育史：22岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查：T ：36.5 ℃,P：64次/min，R：17次/分，BP： 158/73mmHg，体重:72kg，身高170cm。双下肢轻度水肿。
糖尿病肾病病例
糖尿病肾病病例在临床实践中，糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量。
本文将以一名糖尿病肾病患者的病例为例，对其疾病特点、诊断和治疗方法进行详细探讨。
病例概述本病例患者为一名53岁的男性，已被确诊为糖尿病患者8年。
他主要的症状包括频尿、多尿、尿量增加等，以及下肢水肿和体重下降。
经过尿常规、肾脏超声等检查，确诊为糖尿病肾病。
疾病特点糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，其特点主要表现在以下几个方面：1. 慢性肾病进展：糖尿病肾病常以慢性肾小球肾炎的形式出现，随着疾病发展，病理改变逐渐加重，最终导致肾小球滤过功能受损。
2. 临床表现多样：患者早期可无明显症状，但随着疾病进展，可出现尿量增多、蛋白尿、高血压、水肿等。
晚期病变严重时，还可以出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、乏力等。
3. 心血管疾病风险增加：糖尿病肾病患者心血管疾病的风险明显增加，包括心肌梗死、中风等。
诊断方法针对糖尿病肾病的诊断，主要依赖于以下几种方法：1. 尿常规检查：尿常规检查可以发现蛋白尿、微量白蛋白尿等异常指标，是筛查疾病的常用方法。
2. 肾功能评估：通过检测血清肌酐、血尿素氮等指标，评估肾脏的滤过功能，判断肾功能是否受损。
3. 肾脏超声：肾脏超声可以检查肾血流情况、肾大小和形态等，用于评估肾脏病变的程度。
4. 肾活检：对于病情不明朗或治疗效果不佳的患者，可进行肾活检以确诊病理类型和病变程度。
治疗方法针对糖尿病肾病的治疗，既要控制糖尿病本身的病情，也要针对肾病的特点进行治疗。
以下是一些常用的治疗方法：1. 血糖控制：通过饮食控制、运动和药物治疗等手段，使血糖水平保持在合理范围内，以减少肾脏的损伤。
2. 控制高血压：高血压是糖尿病肾病的常见并发症，通过降低血压，减轻肾脏的负担，可以延缓疾病进展。
3. 限制蛋白摄入：适当限制蛋白摄入可以减轻肾脏的负担，减少尿毒症的风险。
4. 药物治疗：根据病情严重程度，可选用ACEI、ARB等药物以延缓疾病进展，必要时还可以使用免疫抑制剂等治疗手段。
一例糖尿病肾病患者降压降脂的病例分析
1例糖尿病肾病患者个体化用药的病例分析糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，主要包括肾小球滤过率低于60ml·min-1·1.73m-2或尿蛋白比肌酐比值(ACR）高于30mg/g持续超过3个月。
糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K—w(Kimmelstiel—Wilson)结节等，是病理诊断的主要依据[1]。
糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。
目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。
糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标[2]。
本文结合一例严重糖尿病肾病患者，分析用药方案，为其制定个体化治疗方案。
1病例概况1.1 病史患者，女性，63岁，身高160cm，体重74kg，因“发现血糖升高20年，双下肢水肿3月”入院。
患者20年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，约3-4次/夜，餐后2小时血糖波动于18-19mmol/L，诊断为2型糖尿病。
予甘精胰岛素16u ，瑞格列奈控制血糖。
平素血糖空腹8-10mmol/L，餐后血糖13-14mmol/L。
后自行停用瑞格列奈。
3个月前出现双下肢水肿，时有眼睑水肿，当地医院诊断糖尿病肾病，为求进一步诊治，遂来我院门诊。
病程中，患者感四肢发凉，无明显手足麻木，时有头晕、头痛、心慌，无胸闷、憋喘，无尿频尿急，无腹痛。
高血压病史15年，血压最高达210/90mmHg，服用“尼群地平10mg，qd，氢氯噻嗪25mg，qd，倍他乐克25mg，qd”降压药物，平素血压控制160/80mmHg 左右。
35年前行阑尾炎手术，2013年因糖尿病视网膜病变致眼底出血行手术治疗。
否认外伤、输血史。
1.2 诊疗经过患者入院尿常规：尿糖 :2+ ;尿蛋白 :3+ ;红细胞 :28.30 个/uL。
糖尿病肾病的分析报告
糖尿病肾病的分析报告
糖尿病肾病是指由糖尿病造成的肾脏损害，是糖尿病最严重的并发症之一。
糖尿病肾病通常发生在糖尿病患者中长期高血糖情况下，与高血糖对肾脏的直接损害和血管损伤有关。
早期肾病一般无明显症状，当发生肾功能衰竭时，病人可能会表现为水肿、高血压、蛋白尿等症状。
本次分析报告目的是了解糖尿病肾病的发病情况以及预防和治疗的方法。
1. 发病情况：糖尿病肾病主要发生在糖尿病患者中，尤其是长期未得到有效控制血糖的患者。
统计数据显示，糖尿病肾病已经成为我国慢性肾脏病最主要的原因之一，患病率逐年上升。
2. 病理变化：糖尿病肾病的病理变化主要表现为肾小球的增大和基底膜的增厚，此外还伴有肾小管和间质的病理改变。
这些变化导致了肾小球滤过功能的损害，从而出现尿蛋白等症状。
3. 早期诊断：早期糖尿病肾病通常无明显症状，因此建议糖尿病患者进行定期尿液检查，以发现是否存在蛋白尿等早期肾脏损害的迹象。
4. 预防和治疗：有效的控制血糖是预防和治疗糖尿病肾病的关键。
除了良好的血糖控制外，合理饮食和适量运动也是必不可少的。
此外，药物治疗也是必需的，例如血压控制药物可以降低血压和减轻肾脏的负担。
对于已经发展到晚期肾病的患者，可能需要透析治疗甚至肾移植。
总结起来，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，患病率逐年上升。
通过控制血糖、合理饮食、适量运动和药物治疗等手段可以预防和治疗糖尿病肾病。
尤其是早期诊断和治疗，对于保护肾功能和延缓糖尿病肾病进展非常重要。
病例讨论糖尿病肾病
病例讨论糖尿病肾病糖尿病肾病，又称糖尿病肾病症或糖尿病性肾病，是由于糖尿病引起的肾脏损害。
它是糖尿病患者最常见的并发症之一，常常导致肾功能不全和慢性肾衰竭。
本文将通过病例讨论的方式，探讨糖尿病肾病的病因、临床表现、诊断和治疗，以及预防该病的措施。
病例讨论：病例：一名53岁的男性患者，有10年糖尿病病史，最近查血肌酐升高，尿蛋白阳性，并伴有浮肿的症状。
根据这位患者的病史和症状，我们可以初步判断他可能患有糖尿病肾病。
病因：糖尿病肾病的病因复杂，主要包括高血糖、高血压、高脂血症等。
长期高血糖会损伤肾小球的滤过膜，导致蛋白尿和肾小球滤过率下降。
高血压会使肾小动脉硬化，进而引起肾血流量减少和肾小球高压，加速肾小球的损害。
临床表现：糖尿病肾病早期通常无症状，随着疾病的进展，患者可能出现尿蛋白阳性、血尿、肾功能不全等症状。
浮肿是该病的常见症状之一，主要是由于肾功能下降引起的水和盐的潴留。
糖尿病肾病还可能导致贫血、高血压等其他并发症。
诊断糖尿病肾病主要依靠尿蛋白定量以及肾功能的评估。
24小时尿蛋白定量超过150mg/天被认为是糖尿病肾病的标志之一。
此外，还可以通过血肌酐、血尿素氮等指标的检测来评估肾功能。
治疗：糖尿病肾病的治疗旨在控制血糖、控制血压、减轻尿蛋白和保护肾功能。
1. 控制血糖：通过饮食控制、药物治疗或胰岛素注射等方式控制血糖水平，减少进一步的肾损害。
2. 控制血压：严格控制血压，减轻对肾脏的损伤。
常用的降压药物包括ACE抑制剂、ARB等。
3. 减轻尿蛋白：控制蛋白摄入，限制蛋白尿的产生。
抗凝血药物、抗炎药物等也可用于减轻尿蛋白。
4. 保护肾功能：始终密切监测肾功能，及时调整治疗方案。
必要时可以进行血液透析或肾移植等治疗。
预防：预防糖尿病肾病的关键在于控制糖尿病本身。
糖尿病患者要坚持规律的饮食、适量运动，按时服药，并定期复查血糖、肾功能等指标。
此外，戒烟限酒、保持健康的体重和血压也是预防糖尿病肾病的重要措施。
糖尿病肾病病例分享及血糖管理
该患者HbA1C波动于4.5-5.7，与血糖值不匹配
Hb
110 105 100 95 90 85 80 75 70
23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 空腹
Hb(g/L)
血糖
2015.3
午餐后
2015.9
晚餐后
2016.3
实验室检查
2015年9月：
血常规：Hb 76g/L； 肾功： BUN27.93mmol/L，Cr 781umol/L，UA 574umol/L； HbA1c：5.7%。 2016年7月： 肌电图：1.双侧腓神经运动及感觉传导损伤；2.双侧胫神经F 波损伤。 心脏彩超：左心增大，左室壁增厚，升主动脉增宽，主动脉 钙化，主动脉轻微返流，右室侧壁心包腔微量积液。 血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成
• 如何使用胰岛素达到血糖的良好控制？目标？
Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2005
透析对胰岛素需要量的影响
• 10名2型糖尿病肾病患者，平均透析时间2.3年，给予每日2200kcal标准饮食，行24小时正葡萄糖 钳夹,以使在透析前24h、透析中及透析后24h的血糖维持于5.5±1.1mmol/L，记录上述三个阶段胰 岛素需要量
血液透析
30R8-10u R6-8-10u
2013年版中国糖尿病防治指南征求意见稿
血糖控制目标
• DCCT及UKPDS研究 将血糖控制于正常或接近正常水平可以减少微血 管并发症的发生和发展
UKPDS结果：HbA1c每降低1%的收益
任一糖尿病 相关终点 微血管病变 心肌梗死
病例分析：糖尿病伴肾功能不全病例分析
患者基本情况
基本信息
?安某，女，69岁，身高156cm，体重48.0kg，BMI：19.72㎏/㎡， 腰围75.0cm，臀围92.0cm
主诉
?口渴、多饮、多尿伴体重下降20余年
现病史
?患者20余年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降 约10㎏，于外院测随机血糖偏高，诊断为“糖尿病”，口服格列本 脲片（剂量不详）治疗，未系统监测血糖。5年前因视物模糊于辽 宁中医院复查后，口服阿卡波糖片（具体不详）治疗，监测空腹血 糖7-8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L，1年前自行更换降糖方案 ，改为口服瑞格列奈片1mg、3/日至今，监测空腹血糖6-7mmol/L ，餐后2h血糖8-11mmol/L。患者病来四肢凉，无麻木、疼痛感， 双下肢无明显浮肿。
病例分析
既?心往肌史缺血、右束支传导阻滞10余年，未系统治疗。多发性腔隙性 脑
梗病史10余年，未系统治疗。2008年患肾功不全，口服芦黄参花胶囊、 金水宝胶囊、开同胶囊治疗。高血压病史5年，血压最高达160-170/90100mmHg，间断口服缬沙坦80mg、1/日，替米沙坦80mg、1/日治疗， 未系统监测血压。
改善循环 抗血小板聚集 稳定斑块
前列地尔铁剂与钙结合10u形g 成难溶性1复/日合物，现患者静服滴用多 阿司匹林糖铁复合物监胶1测0囊0肝m纠g功正、贫肌血酸1激，/日酶因。此需要注意口两服药不 阿托伐他应汀同时服用，10m服g用的间隔时1/晚间至少为2小时口。服
保肾
芦黄参花胶囊
0.9g
3/日
口服
延缓肾功进展 复方α酮酸片
控制滤血过压率—下—降首、选浮血肿管..紧.）张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在 V期13：0晚/80期m糖m尿Hg病以肾下病;有，明尿显毒蛋症白尿和(或)肾功能损害者，血压应<125/75 mmHg。
糖尿病合并肾病7例分析
糖尿病合并肾病7例分析关键词糖尿病肾病资料与方法2002～2006年住院确诊为糖尿病合并肾病患者7例，其中男5例，女2例。
最终以肾穿刺病理诊断确诊。
6例为糖尿病合并肾病，其中微小病变性肾病2例，轻度系膜增生性肾小球肾炎1例，急性肾小管间质病变1例，膜性肾病1例，IgA 肾病1例。
糖尿病肾病合并急性肾小管间质病变1例。
病史：出现水肿、蛋白尿、血尿或肌酐升高等时，糖尿病史0.5～2年3例，10～15年2例，>20年2例。
辅助检查：大量蛋白尿5例，尿蛋白1～2g/日2例，镜下肾小球源性血尿(每高倍视野>30～40个)3例，血肌酐升高3例，有眼底改变1例。
治疗及转归：在用胰岛素积极控制血糖的基础上，4例经激素治疗蛋白尿消失，2例经补液扩容等治疗后肾功能好转，1例经激素加环磷酰胺治疗后尿蛋白明显减少。
讨论糖尿病合并某肾病，如得到及时的治疗，肾功能可部分或完全恢复正常，尿蛋白减少或消失。
因此，糖尿病合并肾病的早期诊治是非常重要的。
糖尿病合并肾病不一定是糖尿病肾病，还可能是糖尿病基础上发生的原发性或其他继发性肾脏病，或糖尿病肾病合并肾病，正确诊断是非常重要的。
肾穿刺病理诊断尤其重要，可指导治疗，判断预后。
下列情况提示糖尿病合并其他肾病，应考虑肾穿刺，以便确诊。
①糖尿病肾病一般于糖尿病发病10～20年出现，如糖尿病发病至大量蛋白尿出现的时间过长或过短时。
②如有大量蛋白尿时，血压仍正常，一般Ⅲ期糖尿病肾病50%以上有高血压。
③肾小球源性血尿较显著。
④肾功能恶化速度过快，一般糖尿病肾病每年肌酐消除率下降2～20ml/分。
⑤出现大量蛋白尿时无视网膜病变。
⑥合并系统性疾病的临床表现时，如系统性红斑狼疮的皮疹、发热、关节痛等。
⑦缺乏糖尿病肾病的高危因素，如微量白蛋白尿、家族聚集性、吸烟、高胆固醇血症、视网膜病变、血糖控制不理想等。
最新病历讨论(糖尿病肾病讨论)(劳海燕).-精品课件
既往史：高血压史4年，糖尿病史10年，颈部淋巴结核病史已愈， 曾经前臂动静脉内瘘术，双侧动静脉内瘘已闭塞，有头孢菌素过 敏史。
用药史
2006年6月在某医院因血糖升高10余年，双侧颈 部疼痛2月，胸闷，夜间阵发性呼吸困难入院，予 硝普钠、西地兰、速尿治疗，并予降压、降糖、 抗感染治疗，并因淋巴结结核予正规抗痨治疗， 治疗约3周，患者因出现肝功能异常而停利福平， 一周后复查肝功能正常。
糖尿病肾病的早期诊断标准是持续性微量白蛋 白尿（30~300mg/24h）。
在确定糖尿病肾病的诊断后，明确的分期和准 确测定肾功能是非常必要的。
肌酐清除率是衡量肾功能的重要指标之一。
Cockroft-Gault公式：估算肌酐清除率（Cr）=［140年龄（岁）］×体重（ K g ）F/血Cr(umol/l)
肌酐比值>2.5 mg/mmol,其中9例大量白蛋白尿妊娠妇女(24小时尿白
蛋白量>300 mg)的白蛋白/肌酐比值>25 mg/mmol。
103例24小时尿白蛋白定量<30 mg妊娠妇女的白蛋白/肌酐比值<2.5 mg/mmol。
结果表明,24小时尿白蛋白量与随机尿样中白蛋白/肌酐比值间的相关 性达80%。
式中F为常数，男性为1.23，女性为1.04。
糖尿病肾病的早期诊断和预测指标
微量白蛋白尿期尚存在可逆性，此时如进行干 预治疗。
肾小球基膜增厚及负电荷发生改变，肾小球毛细血管存在着高滤过状态， 使得有高度选择性的小分子白蛋白尿排出。持续性的微量白蛋白是临床
糖尿病肾病的很好预测指标，其敏感性约为78%，特异性约98% 。
进展。 (2007年KDOQI指南和ADA建议) 尽早强化血糖控制,使HbA1c＜7%。
2型糖尿病合并肾病中医辨证治疗案例分析
2型糖尿病合并肾病中医辨证治疗案例分析病例一：患者，男，60岁。
糖尿病病史10年，近1年来出现蛋白尿、水肿等症状，诊断为糖尿病肾病。
就诊时，患者全身乏力，口渴欲饮，小便频数，大便干结，舌红苔黄，脉弦细。
中医辨证为气阴两虚，湿热内蕴。
治疗原则为益气养阴，清热利湿。
方剂选用六味地黄丸合五味消毒饮加减。
经过3个月的治疗，患者乏力、口渴等症状明显改善，蛋白尿减少，水肿消退。
病例二：患者，女，55岁。
糖尿病病史8年，近半年出现肾功能减退，诊断为糖尿病肾病。
就诊时，患者腰膝酸软，乏力明显，口渴欲饮，大便干结，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证为肝肾阴虚，湿热内蕴。
治疗原则为滋养肝肾，清热利湿。
方剂选用知柏地黄丸合五味消毒饮加减。
经过6个月的治疗，患者腰膝酸软、乏力等症状明显改善，肾功能稳定，尿蛋白减少。
病例三：患者，男，62岁。
糖尿病病史12年，合并肾病综合征，就诊时，患者全身水肿，尿蛋白（+++），乏力明显，舌质暗红，苔黄腻，脉弦细。
中医辨证为脾肾阳虚，湿热内蕴。
治疗原则为温补脾肾，清热利湿。
方剂选用金匮肾气丸合五味消毒饮加减。
经过9个月的治疗，患者水肿消退，尿蛋白减少，乏力症状明显改善。
中医辨证治疗2型糖尿病合并肾病具有明显的优势，为患者提供了更多的治疗选择。
在今后的临床工作中，我们将继续探索和研究，为糖尿病合并肾病患者提供更优质的医疗服务。
糖尿病肾病，作为糖尿病的常见并发症之一，对患者的生活质量和身体健康造成了很大的影响。
中医治疗糖尿病肾病注重辨证论治，根据患者的个体差异，制定个性化的治疗方案。
在实际治疗中，我们会发现，糖尿病肾病的病情复杂多变，有些患者在治疗过程中会出现一些困难。
比如，有些患者病情较重，症状明显，需要长时间的治疗才能看到效果；有些患者病情较轻，但症状不典型，辨证难度较大，需要医生有丰富的临床经验才能准确判断；还有一些患者在治疗过程中，可能会出现一些并发症，如感染、心血管疾病等，这给治疗带来了更大的挑战。
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一、病例分析：
王XX，女，56岁，
主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。
病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC（-），近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。
刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。
胃纳一般，便溏，夜寐尚安。
查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清，精神一般，皮肤粘膜未见黄染，颈静脉无怒张，心率72次/分，律齐；两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无压痛，移动性浊音（-），肝脾肋下未及。
双下肢轻度浮肿。
舌质淡红，脉沉细。
辅检：尿常规：pro（2+）。
24h尿蛋白定量1.2g。
血钾5.2mmol/L。
肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。
血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。
空腹血糖9.5mmol/L。
糖化血红蛋白7.5%。
血浆白蛋白38g/L。
进一步问诊：
诱发因素：两年前及此次发病（如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等）。
若有发热，多久后发病。
主症特点：泡沫尿是一过性还是持续性；是否有肉眼血尿
伴随症状：有无口干、多饮、多尿等；有无关节红肿热痛、畸形；有无皮疹；有无体重减轻；有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等；是否有口苦，尿道有灼热感；有无小腹坠胀，劳累或进食油腻则发作加重等。
（结合十问歌）。
诊疗经过（略）
既往史：是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等，有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
过敏史：有无食物及药物过敏史（过敏性紫癜性肾炎）。
家族史：是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
进一步查体：颜面部及眼睑是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？
进一步辅助检查：ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA；肿瘤指标；肝功能、三对半；血常规、凝血功能；β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶；尿沉渣、尿相差、中段尿培养；B超、CT、造影、甚至膀胱镜；肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。
二、完善病史：
王XX，女，56岁，
主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。
病史：患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿，当时查尿常规示：pro（2+），RBC（3+），后于肾炎康复片、中草药治疗，病情时好时坏，自诉尿pro波动于+~2+，RBC波动于+，近一周自觉尿中泡沫增多，故来院就诊。
追问病史患者有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。
有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
此次发病以来，有无关节红肿热痛、畸形；无皮疹；无体重减轻；无发热、无尿频尿急尿痛。
刻下：小便混浊，小便乳白如脂膏，口干多饮，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，
形寒肢冷。
胃纳一般，便溏，夜寐尚安。
过敏史：无食物及药物过敏史。
查体：T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清，精神一般，正常面容。
皮肤黏膜未见紫癜及黄染。
双侧甲状腺未及肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR: 72次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显病理性杂音。
全腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。
四肢肌力、肌张力正常；可及足背动脉搏动，生理反射存在，病理反射未引出。
双下肢轻度浮肿。
舌质淡红，脉沉细。
辅检：尿常规：pro（2+）。
24h尿蛋白定量1.2g。
血钾5.2mmol/L。
肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。
血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。
空腹血糖9.5mmol/L。
糖化血红蛋白7.5%。
血浆白蛋白38g/L。
眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。
鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
（1）肾病综合征：“三高一低”。
（2）糖尿病肾病：有较长时间的糖尿病病史，且眼底检查示：糖尿病性视网膜病变。
可伴有肾损害变现。
（3）狼疮性肾炎：女性多，有发热皮疹关节炎的表现。
自身抗体指标阳性（ANA、ENA、ds-DNA、ANCA）、免疫球蛋白升高，补体下降。
找到狼疮细胞。
肾活检见广泛沉积于肾小球的免疫复合物。
（4）病毒性肝炎相关性肾炎：三对半。
（5）肿瘤相关性肾炎：体重减轻，肿瘤指标。
（6）过敏性紫癜性肾炎：过敏性、紫癜。
（7）泌尿道感染：有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等，尿细菌学检查常阳性。
中医类证鉴别：
（1）与膏淋相鉴别：两者均有小便混浊，但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感，无小腹坠胀等淋证症状，两者可鉴别。
即如《临证指南医案·淋浊》所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊”。
（2）与尿血相鉴别：尿血为小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状；而尿浊则是小便浑浊，白如泔浆，尿时无涩痛不利感为主症的疾患；从小便颜色可鉴别。
诊断：
西医诊断：糖尿病肾病IV期；糖尿病视网膜病变
诊断依据：
1）主诉：反复泡沫尿两年余，加重一周。
2）刻下：患者小便混浊，小便乳白如脂膏，精神萎靡，消瘦无力，腰膝酸软，头晕耳鸣，面色咣白，形寒肢冷。
胃纳一般，便溏，夜寐尚安。
3）辅检：尿常规：pro（2+）。
24h尿蛋白定量1.2g。
血钾5.2mmol/L。
肾功能：尿素5.4mmol/L；血肌酐162umol/L；尿酸333umol/L。
血脂：TG 1.5mmol/L，TC 4.8mmol/L。
空腹血糖9.5mmol/L。
糖化血红蛋白7.5%。
血浆白蛋白38g/L。
眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。
4）既往史：有糖尿病病史10余年，平素予以诺和灵30R（早16u 晚8u）控制血糖，血糖控制欠佳。
中医诊断：尿浊肾阳亏虚证
病因病机：多由过食肥甘油腻食物，脾失健运，酿湿生热，或某些疾病后，湿热余邪未清，蕴结下焦，清浊不分，而成尿浊。
热邪伤络，或脾肾气虚阳衰，气不摄血，或阴虚火旺，伤络血溢，可引起尿浊夹血。
本病的病机：湿热下注，脾肾亏虚。
3.治疗原则：
西医：
1）饮食控制：控制蛋白的摄入，以优质蛋白质为主（减少肾脏负担）。
且患者高血压，双下
肢浮肿，注意水钠的摄入。
2）控制血糖、降血压、降蛋白、保护肾功能（目前患者尿蛋白>1.0g，BP应该控制在125/75mmHg）：尽量选用ACEI、ARB（首选代文，注意高钾、肾功能损害），可选用CCB。
3）抗凝及抗血小板聚集：因患者伴有血尿且有双下肢浮肿，可配合抗凝剂治疗，如拜阿司匹林。
中医
治则：温肾固涩
方药：鹿茸补涩丸加减
人参15g 黄芪15g 菟丝子12g 桑螵蛸9g 莲肉6g 茯苓12g 肉桂3g 山药15g
鹿茸9g 制附子6g等。
三、专业提问：
1.糖尿病肾病分期：
①1期：GFR升高，尿白蛋白排泄率（UAER）及血压正常。
血糖可恢复。
②2期：糖尿病5-15年，GFR升高，UAER及血压正常。
但病理上出现肾小球基底膜增厚和
系膜基质增多。
需应用胰岛素治疗。
③3期：糖尿病6-15年，GFR正常或轻度升高，血压正常或有升高趋势，出现微量白蛋白尿，
尿MA20-200mg/L；或UAER为30-300mg/24h，或随意尿白蛋白/肌酐女性>3.5mg/mmol （50mg/g），男性>2.5mg/mmol（35mg/g）。
④4期：糖尿病10-15年，GFR下降，高血压，尿白蛋白明显增多，尿MA>200mg/L或UAER
为300mg/24h。
出现大量蛋白尿。
⑤5期：肾衰竭，GFR明显下降，高血压。
2 可发生的变证：
水肿，癃闭、关格、胸痹、呕吐、鼓胀等。