社会保障概论第二章医疗保险
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险政策解读一、引言医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人员提供医疗费用的报销和补偿。
本文旨在对医疗保险政策进行解读，详细介绍医疗保险的相关内容。
二、医疗保险的基本概念及原则1、医疗保险的定义和目的2、参保人员范围和条件3、医疗保险的基本原则3.1 公平原则3.2 共济原则3.3 资金平衡原则三、医疗保险的参保流程1、参保登记与缴费1.1 参保登记要求和流程1.2 缴费方式及标准2、医疗保险卡的申领与使用2.1 医疗保险卡的申领条件和流程2.2 医疗保险卡的使用和注意事项3、医疗费用报销和结算3.1 医疗费用报销范围和比例3.2 报销流程及材料要求3.3 医疗费用结算方式和流程四、医疗保险政策的补充说明1、长期护理保险政策解读1.1 长期护理保险的定义和目的1.2 长期护理保险的参保条件和范围1.3 长期护理保险的报销标准和流程2、大病保险政策解读2.1 大病保险的定义和目的2.2 大病保险的参保条件和范围2.3 大病保险的报销标准和流程五、附件本文档附带以下附件供参考：1、医疗保险申请表格六、法律名词及注释1、参保人员：指符合一定条件并已缴纳医疗保险费的个人或单位。
2、缴费方式：指参保人缴纳医疗保险费的方式，可以选择月缴、季缴或年缴等不同方式。
3、报销范围：指医疗保险覆盖的医疗费用项目，一般包括药品费、诊疗费、住院费等。
4、医疗费用结算方式：指参保人在就医后，向医疗机构支付部分费用后，由医疗保险机构进行后续报销的方式。
第二章 社会保障制度概要《社会保障概论》PPT课件
二、社会保障的概念
（1）社会保障的对象。完全的社会保障应该把全 体社会成员列为保障的对象。
（2）社会保障的责任主体。社会保障作为一种社 会制度，其责任的主体主要是政府。
（3）社会保障的目的。总体上说，社会保障是为 了保证社会的稳定，促进整个社会经济的协调、 稳定发展。
（4）社会保障的资金与受保障者收益。
福利型
保险型
强制储蓄型。
一、发达国家社会保障制度的再建
2. 发达国家社会保障制度的共同特征 （1）以国家举办为主体，采取立法等强制手
段建立起来。
（2）普遍福利为特色。 （3）资金来源的多渠道。 （4）多层次的管理和监督机构保障制度运行。
一、发达国家社会保障制度的再建
3.发达国家社会保障存在的共同性问题 （1）社会保障开支庞大，造成政府财政负担
第四，社会救助强调国家及社会对社会救助对象的 责任和义务。
社会救助的三个方面
一是自然灾害救助。 二是失业破产救助。 三是孤寡病残救助。
三、社会福利
广义的社会福利实际上是广义的社会保障的同义 语，是国家和社会对全体社会成员提供的全部物 质和文化生活的保障和福利，除前述社会保险， 社会救助外，还包括其他旨在改善与提高国民生 活质量的物质福利，以及全部公共的文化、教育、 卫生、体育设施和服务。
第三，建立城镇职工医疗保险制度。
第四，改革完善社会救助，逐步建立城市居民 最低生活保障制度。
第五，社会保障管理体制的改革。 第六，社会保障的法律制度建设有了较大发展。
三、中国社会保障制度存在的问题
第一，社会保障还没有实现全社会的覆盖。
第二，社会保险资金管理体制不够完善。
第三，各项社会保险制度有待进一步改革和 完善。
社会保障概论
第一章社会保障概论1.【名词解释】郑功成：社会保障是国家或社会依法建立的，具有经济福利性的，社会化的国民生活保障系统。
2.大社会保障概念：经济概念，服务概念，精神保障3.社会保障的特点：公平性（范围待遇、过程）、社会性（制度开放、筹资、管理监督）、福利性、法治规范性（强制与规范）、多样性、刚性发展4.社会保障的本质特征——最终责任主体：国家或社会，社会性目标：为全体社会成员（全体居民）基本生活权利提供安全保障，公平性；稳定社会，促进社会经济协调发展资金来源：国家财政+企业+个人，经济福利社会性项目：以特定社会问题存在并需要国家经济援助的方式解决为设立条件，多样性、发展性、刚性方式：自成体系的国民收入分配与再分配方式，自身独特的规律，特殊性5.【比较特点】【反复出现】英国福利性保障制度——体系完整覆盖面广，与福利制度相联系分类合理，体现不同功能财政负担繁重，福利刚性明显新加坡储蓄型保障制度——征收具有强制性、支取不存在随意性（最低存款保证）；筹资模式是完全积累式的，雇主和雇员按规定比例支付社会保险费；公积金记入个人帐户个人的公积金存款与本人的劳动贡献和工资收入紧密结合在一起；中央公积金功能多样，是综合性的自我保障体系；美德保险型保障制度——与收入相关的保险金以自我保护和自我支持为主6.因国情不同、国民的需求不同、历史变化和政府指导思想不同而不同7.我国社会保障包括：社会救济——最低层次社会保险——基本层次社会福利——高层次社会保障社会优抚——特殊性质的社会保障8.社会保障制度应遵循的原则：与经济社会相适应、普遍性与选择性、互济性法制性、公平原则、责任分担原则第二章社会保障发展和变迁1.影响社会保障发展进程的因素：经济，社会，道德伦理，政治2.【社会保障历史发展（立法）】【反复出现】【必考】萌芽时期——1601年英国济贫法原因：社会动荡，教权衰落，王权兴起代表人物：亚当斯密，马尔萨斯，李嘉图，萨伊认识局限性：忽略了救助的社会和生产积极意义社会保险制度建立时期——1883年疾病保险法、1884年工伤事故保险法、1889年老年和残疾保险法德国一系列法律标志着第一个完整的社会保险体系的建立原因：社会化大生产，工人阶级贫困，马克思主义传播，俾斯麦内安抚、外扩张代表理论：德国新历史学派基本特征：权利义务相结合，根本目的在解除社会成员后顾之忧，基本保障型，保障过程规范化，强制性社会保险形成制度时期——1935年美国社会保障法原因：20s30y经济大萧条代表理论：凯恩斯经济理论充分发挥时期——20世纪中叶英国贝弗里奇报告背景：二战后反作用力；冷战标志：以英国福利国家建成为起点改革时期——20s70y末至今改革的背景“滞胀”【简答】（1）经济增长率低（2）全球化下的放松规制和探底竞争（3）人口结构变化存在问题：（1）消弱了企业的市场竞争力（成本高昂）（2）国家财政负担加重（3）管理体制僵化、效率低、成本高（4）缺乏创新机制（缺乏创新动机）（5）养懒汉改革目的（1）更适应社会需求（2）更合理的资金收效关系（3）进一步扩大个人选择的余地改革方法开源：扩面、增税（提高缴费上限、费率，征收社会保障所得税）节流：调整社会保障条件以缩小保障范围；减少社会保障给付时间等；推迟退休积极劳动力市场政策等3.社会保障的主要模式福利国家型社会保险型强制储蓄型国家保障型4.改革经验：【简答】尊重本国国情，追求长期稳定协调发展，健全法律制度，社会保险一体化教训：国家包办社会保障事务和福利的高速膨胀，将带来严重的社会保障财政危机社保水平过高会助长国民惰性，影响国家竞争力社保体系的残缺不全会使有关社会问题进一步恶化规律：与社会经济发展相适应（特定社会时期，结构，问题，目标）采用经济援助手段必须有相适应的经济基础刚性发展规律——需求不断增长，制度化保障，保障水平和范围刚性发展5.我国社会保障模式是国家-社会保障制国家主导，政府干预，国家和政府共担责任，社会化面临的主要问题：体系不完善，安全网存在漏洞立法滞后；忽略乡村，不平等；效率低；责任划分不清第三章社会保障相关关系1.社会保障涉及基本理论范畴：公平与效率：公平是主要核心目标（保障范围，待遇，过程），效率为次要市场与政府：市场失灵与社会保障，政府失灵与社会保障政府介入社会保障的弊端：无法反应偏好，权利义务不对等，低效率权利与义务：国际：保障生活，安定秩序企业：为员工提供一部分社会保险资金义务个人：劳动义务，缴费义务个人权利：在遭遇风险和生活困难时，有权获得生活资料保障基本生活的权利2.社会保障与收入分配目标：“扩中提低”与基本生存社会保障与收入分配方式：按劳分配，按需分配社会保障与收入分配层次：初次，再次，第三次（慈善）3.【重点】社会保障与劳动力流动：社保制度不统一，板块分割，各自为政对劳动力市场造成了分割，不利于流动4.【重点】社会保障与劳动力流动【收入效应，替代效应】社会保障越好，劳动力供给越少社会保障给付相当于收入纯增加，一般只有收入效应，不愿意参加劳动（养懒汉）社会保障税征收具有收入与替代效应收入减少，收入效应是努力工作，替代效应是减少工作5.【重点】社会保障与劳动力需求社会保障下转移支付（社会救助等）——扩大了需求，增加劳动力需求成本增加——替代效应下，资本替代劳动，劳动力减少规模效应下，提高了价格，需求减少，缩减规模，劳动力减少6.社会保障与促进就业：恢复劳动能力，参与市场竞争积极劳动力市场政策，失业保险用于培训统一完善的社会保障体系的建立，有利于形成统一开放的劳动力市场7.社会保险与商业保险共性：分担风险，风险转移，损失赔偿，充足的基金区别：性质不同（公共与私人），目标不同，管理体制不同商业保险对社会保险的补充第四章社会保障基金与管理1.社会保障基金：是国家依法筹集并用于保障国民基本生活和增进国民福利的专项资金，它是社会保障制度的物质基础。
《医疗保险》PPT课件
6.1 医疗保险的内涵
2、医疗保险的特点 现收现付性
一般当年收进，当年或第二年支出
保险的服务性
保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保 险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外， 其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补 需方，也存在补供方
给付频率高，费用难以控制
给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖 于医疗机构，患者与医疗机构易合谋
6.3 医疗保险的缴纳
1、单位缴纳义务 医疗期：
企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作 医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单 位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：
实际工作年限十年以下的，在本单位工作年 限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。 实际工作年限十年以上的，在本单位工作年 限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的 为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十 五年以上二十年以下的为18个月；二十年以 上的为24个月。
Байду номын сангаас
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数 缴费比例：
国家： 在职职工：单位：6%；个人：2% 退休人员：不缴纳 上海： 在职职工：单位：12%；个人：2%
单位的12%，其中，10%为基本医保费，2% 为地方附加医保费
退休人员：不缴纳
6.3 医疗保险的缴纳
2、缴费比例和基数
缴费基数
6.1 医疗保险的内涵
3、参加医疗保险的好处 病有所医
修复自身身体障碍，恢复健康
医有所保
劳动者一旦患病，直接导致其不能正常进行工 作劳动，医有所保，就能使其不会“贫困交加 ”、“因病致贫”
降低费用
参加医疗保险，进入互济程序，生病后费用有 所降低
有病也可参保
医保相关知识点集合
1.医疗保险：广义的医疗保险，又称全民健康社会保险，即保险待遇覆盖全民的社会保险制度；狭义的医疗保险仅指劳动者及其供养亲属患病或非因工负伤在生活和医疗救治方面获得物质帮助的一种社会保险制度。
在我国，疾病保险和医疗保险经常互用。
2.医疗保障：医疗保障制度是指，劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，国家和社会团体对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。
3.医疗保险管理：医疗保险管理是指通过一定的机构和程序，采取一定的方式、方法和手段，对医疗保险活动进行计划、组织、指挥、协调、控制及监督的过程。
按照管理层次来划分，它可以分为国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理两个层面。
4.医疗保险的性质：福利性、强制性、经济型与公益性5.医疗保险的特征：（1）保险对象的普遍性；（2）涉及面的广泛性和复杂性；（3）赔付的短期性和经常性；（4）补偿形式的多元性；（5）费用测算的复杂性。
6.医疗保险的作用：（1）根本作用：稳定社会生活；再分配功能；扩大有效需求；保障社会生产。
7.医疗保险的基本原则：（1）社会化原则（2）全员参保原则（3）保障基本医疗需求的原则（4）公平和效率相结合原则（5）财政专户管理、专款专用原则（6）费用三方分担原则（7）以支定收、量入为出、收支平衡、略有结余原则（8）合理偿付医疗费用原则（9）谁参保、谁受益原则（10）合理偿付医疗费用原则8.社会医疗保险与商业医疗保险的区别：（1）保险的性质不同；（2）保险对象不同；（3）保险关系不同；（4）保险费的负担程度不同；（5）保险金的给付及其标准不同。
9.三大目录：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录、基本医疗保险医疗服务设施标准目录10.基本医疗保险基金分为：统筹基金和个人账户两部分11．医保支付方式的优缺点：医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式，即第三方付费（也就是我们通常所说的保险报销费用）。
社会保险概论
参考书目
《社会保险通论》 刘 雄 主编
中国劳动社会保障出版社 2006.8 第1版
《社会保障概论》 刘 畅 编著
北京大学出版社 2012.7 第1版
本课程概要
本课程拟安排如下章节内容：
第一章 社会保险概述 第二章 社会保险的历史演进 第三章 社会保险管理 第四章 社会保险基金 第五章 养老保险
本课程概要
第六章 第七章 第八章 第九章
医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险
学习要求
坚定信念，全心投入。 认真准备，发现问题。 勤于思考，互动参与。 系统掌握，重点深入。
社会保险概论
西北政法大学政治与公共管理学院
刘华平 2014.3
Email: liu-wang-bin@ 电话：85385208
本课程概要
社会保险作为社会保障系统的重要分支，是本 专业学习的核心课程之一。
本课立足于我国社会保险改革实际，着重介绍 社会保险的基础知识和基本原理，社会保险产 生和发展规律。要求同学们全面
自考“社会保障概论”教学案例（3）
「资料5」 2003年度劳动和社会保障事业发展统计公报 社会保险 （⼀）养⽼保险 年末全国离退休⼈员4523万⼈，⽐上年末增加300万⼈。
其中离休⼈员141万⼈，退休⼈员4382万⼈。
城镇基本养⽼保险的覆盖⾯继续扩⼤。
2003年末，全国参加基本养⽼保险的⼈数为15506万⼈，⽐上年末增加770万⼈。
其中，参保职⼯11646万⼈，参保离退休⼈员3860万⼈，分别⽐上年末增加518万⼈和252万⼈。
全国企业参保⼈数为13882万⼈，⽐上年增加603万⼈。
其中，参保职⼯10325万⼈，参保离退休⼈员3557万⼈，分别⽐上年末增加395万⼈和208万⼈。
全年企业离退休⼈员养⽼⾦基本做到了按时⾜额发放。
到年末，企业退休⼈员实⾏社会化管理⼈数达到2933万⼈，⽐上年末增加1499万⼈，社会化管理率达到84.5%. 全年全国基本养⽼保险基⾦收⼊3680亿元，⽐上年增长16%.其中征缴收⼊3044亿元，同⽐增长19.3%.各级财政补贴基本养⽼保险基⾦530亿元，其中中央财政补贴474.3亿元。
全年全国基本养⽼保险基⾦⽀出3122亿元，同⽐增长9.8%.期末基本养⽼保险基⾦累计结余2207亿元。
有条件的地区积极推进农村养⽼保险事业。
年末全国参加农村养⽼保险的⼈数为5428万⼈，共积累农村养⽼保险基⾦259.3亿元，⽐上年末增加26亿元，全年共有198万农民领取了养⽼⾦，当年⽀付保险⾦15亿元。
（⼆）医疗保险 城镇职⼯基本医疗保险覆盖⾯进⼀步扩⼤。
年末全国绝⼤部分地级以上统筹地区组织实施了基本医疗保险，参保⼈数10902万⼈，⽐上年末增加1501万⼈。
其中参保职⼯7975万⼈，参保退休⼈员2927万⼈，分别⽐上年末增加1049万⼈和452万⼈。
全年基本医疗保险基⾦收⼊890亿元，⽀出654亿元，年末个⼈账户基⾦滚存结余积累291亿元，统筹基⾦滚存结余379亿元。
（三）失业保险 失业保险的作⽤进⼀步增强。
年末全国参加失业保险的⼈数为10373万⼈，⽐上年末增加191万⼈。
社会保障概论
社会保障概论考试题型：混选20分名词解释20分（答题格式：主体对象方式目的）简答30分论述30分（答题格式：原理+自己分析）重点内容：第一章社会保障概述1、社会保障的概念（与社会福利的区分）广义：狭义：（社会福利：（一）状态：人类社会，包括个人、家庭和社区的一种正常和幸福的状态。
涉及范围很广，主要包括社会问题的调控，社会需求的满足和实现人的发展潜能。
（二）制度：1、广义：国家和社会为实现社会福利状态所做的各种制度安排。
2、狭义：是指国家和社会通过有关政策或立法向全体社会成员提供的，旨在改善生活质量的福利措施和社会服务的社会保障制度，它是在劳动报酬和其他社会保障项目之外的给付和服务。
）2、社会保障构成体系中国社会保障体系的构成：中国社会保障的主要内容：（1）社会救济（最低层次）——最低层次的社会保障（第六章）内涵：国家与社会面向有贫困人口与不幸者组成的社会脆弱群体提供款物救济和扶助的一种生活保障政策。
通常被视为政府的当然责任或义务采取非供款制与无偿救助方式目标是帮助社会脆弱群体摆脱生存危机，以维护社会秩序的稳定。
外延：灾害救济、贫困救济、其他针对社会脆弱群体的扶助措施（2）社会保险（核心）——基本保障（第七章）以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业、死亡等特殊事件为保障内容的一种生活保障政策，强调受保障者权利与义务相结合，采用收益者与雇用单位等共同供款和强制实施的方式，目的是解除劳动者的后顾之忧，维护社会的稳定。
—待遇水平的确定与受保障者的收入水平直接关联，是收入关联制度—交费是受益的前提条件，供款与劳动者的薪资水平直接关联—解决劳动者未来的和不确定的风险（社会救助：解决脆弱社会成员的即期生存危机）（3）社会福利（最高层次）——高层次社会保障（第八章）国家和社会通过社会化的福利实施和有关福利津贴，以满足社会成员的生活服务需要并促使其生活质量不断得到改善的一种社会政策。
责任主体本质：经济福利性社会化（开放式）供给：服务保障目标（4）社会优抚——特殊性质的社会保障（略）（此部分内容进一步理解详见第六、七、八章，重点掌握：内容、层次、资金来源、群体、给付方式）我国社会保障构成与特点：3、社会保障分类体系（主要了解有代表性的国家）（1）英国：英国是最早以立法形式建立社会保障的国家。
医疗保险的名词解释
医疗保险的名词解释随着现代医疗技术的不断进步和人们对健康的关注度的提高，医疗保险成为了现代社会不可或缺的一部分。
医疗保险，顾名思义，是指为了在个人面临疾病、疾病或其他健康问题时提供资金支持的一种保险形式。
本文将从医疗保险的定义、类型、运作方式及其优势等方面进行解释。
医疗保险的定义与分类医疗保险是一种个人、集体或全国性组织以保费作为代价，为参保者提供医疗费用支付或提供相关健康服务的保险形式。
根据参保者的身份，医疗保险可分为个人医疗保险和集体医疗保险。
个人医疗保险是个人自愿选择并缴纳保费，保险公司会对参保者的医疗费用进行支付。
而集体医疗保险则是由雇主或其他组织为员工或团体购买的医疗保险。
医疗保险的运作方式医疗保险的运作方式主要通过参保者缴纳保费、保险公司进行风险评估、理赔处理和费用支付等环节来进行。
参保者在缴纳保费后，保险公司会根据其规定的保险计划，对其参保者的医疗费用进行支付。
而为了避免欺诈行为和滥用保险权益，保险公司通常会对参保者的医疗费用进行审核并进行理赔处理。
医疗保险的优势医疗保险作为一种保险形式，具有以下几个显著的优势。
首先，医疗保险可以有效分担个人医疗费用的负担，减轻因突发疾病带来的经济压力，保障人们的健康。
其次，医疗保险能够提供多样化的医疗服务，包括门诊、住院、手术、药品等，在被保险人面临医疗需求时提供全面的保障。
此外，医疗保险还能提供紧急医疗服务和全球范围的医疗保障，在出差或旅行时也能获得及时救治。
不同国家的医疗保险制度不同国家的医疗保险制度存在一定的差异和特点。
以美国和加拿大两个国家为例，美国的医疗保险主要以商业保险为主，由个人或雇主购买，并且医疗保险并不是所有人都能得到，存在很多无法负担医疗费用的人群。
而加拿大则实行了全国范围的公共医疗保险制度，由政府统一管理和支付医疗费用，所有公民都可以享受到基本的医疗保障。
这些不同的医疗保险制度反映了不同国家对医疗保障的重视程度以及经济、社会情况的不同。
社会医疗保险学复习资料
社会医疗保险学复习整理第一章:1.疾病风险〔简答) P2疾病风险指由于患病或意外损伤所产生的风险，其既有风险的共同特征，也具有自身的特点。
共性：客观性、损害性、不确定性、可测性及开展性等。
特点：①影响因素的复杂性②补偿方式的不确定性③群体性与社会性2.社会医疗保险及商业医疗保险的区别〔简答〕P3①保险的性质不同：社会医疗保险以福利性、强制性为主，它是国家通过立法强制实施的一种社会保障制度，其目的是保障人民安康，减少卫生资源浪费；而商业医疗保险偏重于盈利性，自愿投保、退保。
②保险的性质不同：一定的政策、法律规定应该投保的人都是社会医疗保险的对象，而商业性医疗保险那么以自愿投保并符合投保标准的人作为保险对象。
③保险关系不同：在社会医疗保险中，保险人及被保险人的关系是以法律为根底建立的；而在商业医疗保险中，保险人及被保险人的关系是根据保险合同确定双方的权利及义务的一种契约关系。
④保险费的负担程度不同：社会医疗保险费用一般由国家、用人单位与个人分担，个人负担局部较少；而商业医疗保险的保险费主要是由被保险人负担。
⑤保险金的给付及其标准不同：社会医疗保险以保障参保人根本医疗需求为给付标准，保险金数额一般根据病伤情况而定；商业性医疗保险保险金给付主要以投保人所缴保险费的数额为标准，按保险合同定额给予补偿。
3.社会医疗保险〔名词〕P4社会医疗保险是国家通过立法，强制性地由国家、单位与个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。
4.社会保障制度〔名词〕P5社会保障制度是以国家或者政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，并保障其根本生活的制度。
体系〔简答〕P5四个构成：社会救助、社会保险、社会福利、社会优抚五个险种〔社会保险〕：生育保险、养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险6.属地化管理原那么〔名词〕P9这是社会医疗保险管理的重要原那么。
社会保障概论知识点
社会保障概论第一章导论社会保障制度：以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活的制度。
社会保障的内涵1、责任主体——国家或政府2、物质基础——国民收入再分配（来转移支付提供物质基础，主要是提供钱与服务。
）3、目标——基本生活[社会保险]（最低生活[社会救济]）4、保证（依据）——社会立法社会保障的外延社会保险、社会救济（主要介绍）社会福利、优抚安置（次要介绍）社会保险：是保障劳动者及其家属在其工伤、年老、疾病发生时而给予参保人及其收益人一定经济补偿的社会保障制度。
体现权利——义务对等关系。
社会救济：由国家、政府按法定标准在公民无法满足最低生活水准时而给予其最低生活保障的一种制度。
（只享有权利）社会福利：最不好下定义①一种为：实现个人潜力的各种服务广义：一切改善人们物质生活与精神生活的各种公共措施。
狭义：集体福利（单位福利）社会福利——面向全体公民（医院、图书馆、体育馆、公园）——面向特殊人群（孤儿、无依无靠老人）②一种为：为了提高全社会成员的生活水平和生活质量的社会政策总称。
是社会保障最高层次，对象是全体公民，涉及范围广，不同经济发展水平，不同经济体制，不同国家之间有很大差别。
优抚安置：指国家和社会依照法律对社会上的特殊公民为保卫国家安全和人民生命财产而做出贡献的军属、烈属、残废军人、退伍官兵所给予的优待和抚恤。
社会保障的特征：公平特征、社会化特征、福利性特征、法制规范性特征、多样性特征、刚性发展特征社会保障的功能：实现社会公平、维护社会稳定、提高生活质量、促进经济发展社会保障的特点：社会安全为目标、社会立法为手段、社会公平为原则（政府行为）人道主义为本色（社会互助）社会保障制度的历史沿革1601年，英国《济贫法》的颁布——社会保障制度的萌芽（社会救济/助）规定：济贫是教区的义务，向地方征收济贫税（在教区范围内每家人应该缴钱），成立全国范围内济贫机构，设立监察人员。
社会保障概论教学大纲
《社会保障概论》教学大纲Social Security Introduction Syllabus课程名称：《社会保障概论》总学时（学分）：48（3学分），其中讲授44学时，自修4学时。
面向专业：一、课程性质、地位和任务社会保障思想的起源可以说是与人类社会的形成同步的，过上有保障的、幸福的、安定的生活是人类社会建立以来就一直存在的追求。
而社会保障作为一项制度安排则是工业社会的产物，具体说来产生于十九世纪，经过一个多世纪的发展，世界上大多数国家已逐步建立了较为完整的社会保障体系。
无论是社会福利还是社会保障都是人类社会文明进步的表现。
《社会保障概论》是社会工作专业的基础理论课程之一，课程结合我国社会福利与社会保障方面的实际情况，从社会保障的思想渊源入手，探讨社会福利思想对现代社会保障制度发展的影响，并尽可能从理论与实例上阐明社会福利、社会保障、社会工作、社会保险等概念，并对养老、医疗、失业、工伤、生育等社会保险项目，以及社会救助、社会福利、社会慈善等内容进行具体讲解，旨在使社会工作专业的学生能对社会保障的理论渊源、历史发展以及社会保障体系的现实状况有基本的框架理解。
前续课程：社会学概论、社会问题概论、现代社会福利思想后续课程：社会政策与法规、社会行政、社会工作理论与实务本课程总学时48,其中理论教学44学时，实践、自学学时4学时，共3学分，具体学时分配如下：二、教学目标和基本要求通过对本课的学习，要求学生了解和掌握《社会保障概论》的理论渊源、历史发展以及社会保障体系的基本内容和现实状况。
教学基本要求：1、要求学生掌握社会保障的基本原理，社会保障思想的历史演进，社会保障制度的经济基础；了解社会保障水平及其测定，以及社会保障管理。
2、要求学生掌握社会保障的历史发展，社会保障所涉及的理论思考，社会保险中基本的四种险种；了解社会救济与社会福利事业的相关知识。
3、能够运用所学的知识结合当代中国社会保障制度的情况解决和分析现实问题。
医疗保险PPT【27页】
参保人员调离本地，个人医疗帐户资金随同转移，无法转移的可将个人帐户结存额退还本人，同时注销个人帐户。 参保人员死亡的，个人帐户余额可由其合法继承人继承。
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二、保险费征缴
（一）申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
急诊结算程序：
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（1）异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。 （2）异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
保险费征缴
结算程序
报销流程
一、账户管理：
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内，由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请，并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后，15日内为职工建立个人帐户，并制发个人帐户结算卡。 参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时，用现金支付。
三、结算程序
01
02
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。 经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的会医疗保险
自考社会保障概论章节考试重点
自考社会保障概论章节考试重点第一章：社会保障制度的产生历史发展§1.1社会保障制度产生的经济、社会背景一：社会保障制度的历史（一）辞源：（Social security ）1、1935 美国《社会保障法》首次提出2、1941 《大西洋宪法》（Atlantic Charter）两次3、1944 《国际劳工组织大会》《费城宣言》4、1948.12 联合国《人权宣言》正式被使用（二）定义（P4）社会保障制度是以国家或政府为主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对公民在暂时或永久丧失劳动能力以及由于各种原因生活发生困难是给予物质帮助，保障其基本生活的制度。
二：社会保障对个人的意义1、天有不测风云，人有旦夕祸福。
不防不行，不保不行。
2、最无法抗拒的风险：越好越老，老无新养。
老态龙钟疾未消，更甚俗事败幽情。
3、人生三大风险：有什么别有病，没什么别没钱。
少年、中年、老年。
三：社会保障制度是市场经济正常运行的必要条件：1、市场经济是生产社会化的大规模经济。
a、家庭保障力下降b、社会保障成为必要。
2、市场经济是竞争经济3、市场经济发展的周期性（经济危机→内需不足）4、市场经济是以应用科学技术为基础的经济。
5、任何社会中存在的先天性疾病、残障或各种原因导致的无依无靠者需要社会救助。
市场经济效率高但风险大，社会保障可以发挥减震器的作用。
英国：1834年《新济贫法》德国：1883年《疾病社会保险法》美国：1935年《社会保障法》二战后兴起了“福利国家”运动，形成了以救助、保险、福利为主要内容的现代社会保障体系。
§1.2 社会保障制度的理论基础一：古代：人类对理想社会的探索包含了十分丰富的社会保障思想。
（一）中国：孔子——“大同思想”（二）西方：柏拉图《理想国》，之后又出现了诸如：英国，莫尔《乌托邦》；意大利，康帕内拉《太阳城》；法国，傅立叶《和谐社会》；英国，欧文《劳动公社》二：19世纪初（一）福利国家理论：办公共福利事业，缓和阶级矛盾。
社会保障中医疗保险的包含哪些内容
社会保障中医疗保险的包含哪些内容在⽇常的⽣活与⼯作中，⼈们对于社会保障中医疗保险的包含哪些内容也是着重关注的，许多⼈可能只是对其有⼀定的了解，但是对其具体是怎样的，可能还不太清楚，接下来就由店铺⼩编为⼤家带来关于社会保障中医疗保险的包含哪些内容的解答，希望对⼤家有所帮助。
⼀、社会保障中医疗保险的内容通常包含养⽼保险、失业保险、⼯伤保险、医疗保险、⽣育保险。
(⼀)养⽼保险：即劳动者因年⽼丧失劳动能⼒时，在养⽼期间发给⽣活费，以及⽣活⽅⾯给以照顾。
(⼆)失业保险：即劳动者在失业期间的⽣活费、医疗费的给付以及转业培训、⽣产⾃救及职业介绍等保障措施。
(三)⼯伤保险：即劳动者因⼯负伤，暂时或永久丧失劳动能⼒后的⼯资收⼊补偿，也是对因⼯负伤劳动者的医疗护理和⽣活照顾措施。
(四)医疗保险：即劳动者在患病期间的收⼊补助和在医疗护理⽅⾯的保障措施。
(五)⽣育保险：即⼥职⼯在⽣育期间的收⼊补助和保障措施。
其中养⽼保险包括城镇职⼯基本养⽼保险和新型农村社会养⽼保险;医疗保险包括城镇职⼯基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。
⼆、扩展资料1、维护稳定不⾔⽽喻，完善的社会保障制度是减少社会动荡的“稳定器”。
建⽴覆盖城乡居民的社会保障体系是降低城乡居民⽣存风险、促进社会稳定的迫切需要。
2、促进公平覆盖城乡的完善的社会保障体系，⼀⽅⾯可以保障每个社会成员都享有平等的国民待遇，都能够获得最基本的⽣存权和发展权;另⼀⽅⾯，社会保障通过筹集资⾦，对于城乡居民中低收⼊基于⽣活所必需的帮助，在他们年⽼、疾病、失业等情况发⽣时提供保障。
对经济活动所造成的收⼊分配不均进⾏了再分配，缩⼩了贫富差距，促进了社会公平，具有调节收⼊分配的功能。
健全覆盖城乡的社会保障体系，可以充分发挥其实现社会公平的“调节器”功能。
3、满⾜需求保障城乡居民的基本⽣活和基本医疗需求，是社会和谐的基础和前提，也是社会保障的核⼼功能。
社会保障通常被称为社会的安全⽹或社会减震器，国家建⽴覆盖城乡居民的社会保障体系，就是保障城乡居民在年⽼、失业、患病、⼯伤、⽣育时的基本⽣活和基本医疗需求。
社会保障概论教学大纲
社会保障概论教学大纲基本教材：孙光德、董克用主编.社会保障概论[修订版].中国人民大学出版社，第4版。
第一章社会保障的定义、体系结构及其功能（重点）For personal use only in study and research; not for commercial use一、课时分配：3课时二、教学要求：通过本章的学习，了解社会保险、社会救济、社会福利各自的含义、内容，对比把握三者在社会保障体系中的地位，理解其各自不同的特点，掌握社会保障的基本功能，要求联系经济学知识分析社会保障制度的经济效应。
三、主要内容：第一节社会保障的定义及其基本体系结构（一）定义：社会保障是以政府为责任主体，依据法律规定，通过国民收入再分配，对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因而生活发生困难的国民给予物质帮助，保障其基本生活的制度。
（二）社会保障体系基本结构第二节社会保险（一）定义：要重点把握社会保险的含义：就是以国家为主体，对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧失劳动能力，或虽有劳动能力无工作亦即丧失生活来源的情况下，通过立法手段，运用社会力量，给这些劳动者以一定程度的收入损失补偿，是指能继续享有基本生活水平，从而保证劳动力再生产和扩大再生产的正常运行，保证社会安定的一种制度，（二）地位：知道社会保险是社会保障的核心部分。
原因有三点:：1、它的保障对象是劳动者，即人口中最主要的部分；2、它承担的风险最多；3、它所占用的资金也是社会保障中最大的部分；（三）特点：强制性、储蓄性、互济性、补偿性；（四）内容：老年社会保险、疾病社会保险、失业保险、工伤社会保险、生育社会保险、残障社会保险、死亡社会保险。
第三节社会救济（一）定义及地位：社会救济亦即社会救助，是国家通过国民收入的再分配，对因自然灾害或其他经济、社会原因而无法维持最低生活水平的社会成员给予救助，以保证其最低生活水平的制度。
（二）社会救济与社会保险不同：1、对象不同；2、目标不同；3、经费来源不同；（三）对象：无依无靠、完全没有生活来源的人；由于意外灾害一时困难的人；生活水平低于或仅相当于国家法定最低生活标准的人；（四）内容：归为两大类：贫困救济和灾害救济，其中灾害救济工作的主要形式包括紧急救济行为、灾害预防、灾害预警服务三种。
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疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机 构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通 报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。
2. 针对医生违规的行为，相关部分应该如何处理。 （1）劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构服务 的监督检查，
5.加强农村卫生服务网络建设，推进农村医疗卫生体制改革，促进农村 医疗卫生服务的能力和水平。
城镇居民基本医疗保险制度
为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的 目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基 本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份 选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年 试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步 覆盖群体城镇非从业居民。
思路分析： 1.相关的法律政策： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 第二部分规定：
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴 费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为 本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费 率可作相应调整。 2.共同缴纳的优势： 实行基本医疗保险费由国家、用人单位和职工共同担负的 制度，可以扩大医疗保险的筹集渠道，可以增强职工自我 保障和节约医疗费用的意识，可以减轻国家和用人单位负 担。 3.结论：张小强不想交纳医疗保险费的想法是错误的。
案例分析
医疗保险制度相关的政策法规：
1998年12月《国务院关于建立城镇职工基 本医疗保险制度的决定》 1999年5月 《城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构管理暂行办法》
案例分析1：
• 王磊，某公司职工。2004年8月，王磊 因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗 费15824元。出院后，王磊到医疗保险 经办机构报销。经疗保险经办机构审核 后发现，王磊的主治医生有“搭车”开 药、滥用大型物理检查和重复检查的问 题。
视不同情况责令其限期改正或通报卫生行政部门给 予批评，或取消定点资格。 （2）对于有关医务人员，可根据情况取消医生的处 方权或者建议医疗机构对其给予在3年内不能晋级、 晋职的处分。 3.未来应进一步完善： 未来搞好社会医疗保险制度改革的工作，必须进步 一建立起医院、患者和社会保险经办机构相互间福、 相互制约的医疗管理机制。
• 医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国 家或地区社会保障水平与社会发展的重要标志。
思考
一国医疗保险覆盖率的高低受哪些 因素的影响？
医疗保险基金的筹集
筹资渠道 筹资模式 缴费方式
*政府专门税收 *雇主与雇员缴费 *公共财政补贴 *利息与滞纳金
*现收现付制 *积累制 *混合制
*固定保险费金额 *与工资或收入挂钩 *按区域或职业缴费
问题：企业未及时办理社会 医疗保险，是否应该承担相 关的责任？
分析思路： 1.案例所涉及的相关规定： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体 企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位及其职工．都要参加基本医疗 保险。 2.本案中，某公司是依法成立的中国企业法人，应依法参加 基本医疗保险，并按照国家有关定缴纳医疗保险费。 公司
以深圳为代表的“混合型”
三
大
改
以镇江、九江为代表的“统账结合型”
革
模
式
以海南省为代表的“双轨并行式”
在广泛试点的基础上，国务院于1998年12月颁布 了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。
• 城镇职工基本医疗保险制度的内容：
坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制
由于未按规定缴纳基本医疗保险费，致使白丽丽患病时无 法享受基本医疗保险待遇，由此造成的损失应该由公司负 责。 3.结论：公司应该报销白丽丽的医疗费。
案例分析3：
张小强，某企业工人。他认为医疗保险制度改 革以前，自己不缴纳医疗保险费；医疗保险制 度改革后，要求个人缴费不合理。
个人可以不缴纳医疗保险费吗？
储
作
营
医
蓄
医
医
疗
医
疗
疗
保
疗
保
保
险
保
障
障
模
障
模
模
式
模
式
式
式
中国医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度
城镇居民基本医疗保险制度
城镇职工基本医疗保险制度
• 计划经济体制下传统的职工医疗保障体制
劳保医疗
企业
企业成本
公费医疗
机关、事业单位
财政拨付
思考
传统职工医疗保障制度有哪些 弊端？
• 市场经济体制下城镇职工基本医疗保险 制度的建立与完善
形成社会统筹和个人账户相结合的原则 合理确定基本医疗保险统筹范围
加强医疗服务管理、积极推进医药卫生体制改革 妥善解决有关人员的医疗待遇
新型农村合作医疗制度
• 人民公社制度
农村传统的合作医疗
• 家庭联产承包责任制
新型的农村合作医疗
2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，为我国 建立新型农村合作医疗制度提出了政策框架和指导意 见。
医疗保险的特征
与其他社会保险 共同具有的特征
自己的特点
强制性 互济性 福利性 社会性
普遍性 待遇支付形式为非定额的费用补偿
涉及面广，运作机制更复杂 使用频率高，费用难以控制
强制参保
权利和义务 对等
医疗保险的 实施原则
基本保障
平等和效率 相结合
医疗保险的产生与发展
• 发源地：欧洲 • 中世纪晚期，手工业者自发成立行会组织。到19世纪
末，“共济会”、“友谊会”等互助性团体已经覆盖 欧洲一半以上人口。 • 医疗保险制度正式产生的标志：1883年德国政府颁布 《疾病保险法》。 • 1922年，日本制定了《健康保险法》。 • 目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗 保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。
医疗保险的基本内容
第二章 医疗保险
学习目标
1. 了解医疗保险的基本特征、基本原则 2. 掌握医疗保险的筹资机制以及费用偿付
方式 3. 掌握医疗保险的几种以及社会医疗保险
模式的运作 4. 全面认识中国医疗保险的改革和发展
医疗保险概述
什么是医 疗保险？
医疗保险是人们因疾病、生育或意 外伤害需要治疗时，由国家或社会 向其提供必需的医疗服务或经济补 偿的制度。包括由政府提供的社会 医疗保险和由市场提供的商业医疗 保险。
问题：医生违规应该如
何处理？？
思路分析：
1.医生违反的相关法律条例： 根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 11条规定： 社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务 范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支 付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责 任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议， 对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。
案例分析2：
百丽丽，北京人。 从1994年初，开始在某中港合资 公司工作。 2000年10月至2001年1月间，因换心肌 梗塞病住院治疗，住院期间公用医疗药品费5.3万余 元。 2001年3月病愈上班。上班后多次要求公司为其报 销其住院期间的医疗费。但是公司认为，住院期间 公司发给她的工资中已经包含了医疗费用，拒绝为 其报销。 无奈，白丽丽向北京市劳动争议仲裁委员会申诉， 要求公司为其报销医疗费用。 2001年5月北京市劳动争议仲裁委员会经调查认为， 公司发给白丽丽的工资中并不包括医疗费用，据此 决裁公司为其报销医疗费用3.7万余元。
新农合制度的基本内容
1.基本原则：农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资原则；以收定 支，保障适度原则；先行试点，逐步推广原则。
2.原则上以先（市）为统筹单位，由各级卫生行政部门负责管理。
3.新农合每年的个人缴费不低于10元，地方财政的资助不低于人均10 元，中央财政对中西部除市区以外的“参合”农民按人均10元补助。 4.农村合作医疗基金主要补助“参合”农民的大额医疗费用或住院医疗费 用。基金管理按以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行。 专款专用，专户储存。
基金管理：纳入社会保障基金财政专户统筹管理，单独列帐。
服务管理：原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。
充分发挥城市社区服务组织等的作用。
未来发展趋势——全民医保与城乡统筹
• 我国医疗保险的发展模式，社会各界已达成较为统 一的共识：
费用分担 社会统筹
社会化管理
基本保障
成本控制 定点服务
《中华人民共和国社会保险法 （草案）》第24条提出：“省、 自治区、直辖市人民政府根据实 际情况，可以将城镇居民基本医 疗保险和新型农村合作医疗统一 标准，合并实施”。从长远来看， 一个城乡统筹的医疗保险制度是 我国医疗保险发展的方向。
医疗保险费的支付
• 医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和 对医疗服务机构的补偿方式上。
不同支付方式的比较
支付方式
按服务项目 按人头 总额预算 按病种 工资制
费用控制
很差 非常好 非常好 好 良
服务质量
很好 良 良 良 良
管理
非常难 非常容易 容易 容易 容易
其他医疗保障模式
强
国
制
合
私
家