抗菌药物临时采购申请表.doc
抗菌药物临时采购审批表
科室负责人签字
年 月日
主要负责人签字
年 月日
医疗机构主要负责人 签字
年 月日
采购时间
本次采购为该药品本年度第
次采购(本年度采购次数不得超过5次） 该表至少存档保存2年
医疗机构抗菌药物临ห้องสมุดไป่ตู้采购审批表
填表人： 医疗机构名称
用药患者姓名
用药患者诊断
用药患者病原学检测结果
临时采购抗菌药 物品规
药品通用名
填表人联系电话：
申请病区/床号
住院号/病案号
商品名
剂型 规格 数量
申请来临时采购 理由或情况说明
申请科室意见
药事管理与药物 治疗学委员会意
见
医疗机构意见
申请医师签字
年月日
临时采购抗菌药物申请表
临床科室治疗医师填写申请单
申请科室主任审批
药剂科主任审批
分管院长
抗菌药物临时采购申请单
药品名称
剂型
规格
数量
生产厂家
申请科室
申请医师
申请时间
使用对象患者姓名住号临床诊断使用理由
☆细菌培养结果
☆药物敏感试验结果
☆相关专家会诊意见
☆抗感染治疗方案
申请科室主任
签字
药剂科主任
意见
药事管理与药物治疗学委员会主任意见
备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否列入常规药品采购程序。(申请理由须按要求详尽填写，否则视为无效申请)
特殊使用级抗菌药物使用和采购申请表
所申请药物是否对该病原菌敏感□是□否
此次患病已用 抗菌药物
申请药品名 称
口医院控制使用的：□盐酸莫西沙星注射液 □注射用头他哌舸钠舒巴坦钠（进口）
:□特殊使用级：□盐酸头抱毗炳□亚胺培南/西司他丁钠□笑罗培南□比阿培南□万古霉素
□上述目录以外的新药：药品名称
药品规格
药品剂型需用数量
（申请人填 写）
申请人（签字）：时间：年月日
会诊意见：会诊专家：
申请科室意见
申请科室主任（签字）ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ时间：年月日
药剂科意见
药剂科主任（签字）：时间：年月日
分管院长意 见
分管院长（签字）：时间：年月日
药事委员会 意见
院长（签字）：时间：年月日
备注
特殊使用级抗菌药物申请表
基本情况
科室：患者姓名：住院号：
诊断
1.2・3.
用药目的
□治疗性用药（经验性用药W5天用量）□预防性用药（预防用药W2天用虽：）
感染情况
部位：感染诊断：
T:°C（日期：）
W
R
PCT：CRP：G实验：GM试验：影像学：
病原学检査
是否已送病原学检査
ZI是标本（日期：）□否
细菌培养及药敏结果
理由
申请医师（签名）：时间：年月日
科主任意见
科主任（签名）：时间：年月日
临床药学室意 见
科主任（签名）：时间：年月日
专家会诊情况 及意见
会诊专家（签名）：时间：年月日
发药人
签字：时间：年月日
抗菌药物临时釆购申请表
申请科室
患者姓名
住院号
用药目的
□治疗性用药
医院药品临时采购申请表
汶上县人民医院药品临时采购申请表
申请科室：申请时间：年月日
病人姓名
住院号
（或特殊疾病证号）
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
药品通用名剂型规格数量
临床诊断：
（申请使用抗菌药物者，必须注明患者微生物送检结果）
主诊医师签名：科主任签名：年月日农合、医保办公室意见：
主任签名：年月日药剂科意见：
主任签名：年月日业务院长意见：
业务院长签名：年月日院长意见：
院长签名：年月日说明：临时采购药品必须办理一次性申请手续。
药品临时采购申请表
4、申请理由：包括但不限于：1、医院现在药物对该疾病治疗效果的局限性，临购该药 对治疗的价值；或其他理由；2、患者姓名、住院号、诊断，药物用法用量、用药天 数；3、是否签署知情同意书。
生产厂家： 挂网入围情况：□低价药□补充药□基药□新药
供货单位： 药品采购资料是否齐备：□是□否
中标价（元）： 零售价（元）：
分管院长意见：
日期：年 月 日
注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必需而一次性购买使小组会议集体讨论决定，并做好会议讨
记录备查。
药品临时采购申请表
申请科室 ： 申购日期： 年 月 日
【药品名称】通用名 商品名：
剂型： 规格： 单位： 申购量：
申请人签名： 科室负责人签名： 计划使用日期：
申请理由：
申请科室管理小组成员签名：
会议日期： 年 月 日
药学部门意见：
药剂科主任签名： 年 月 日
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
负责人签名： 年 月 日
7.医疗机构临时采购目录以外抗菌药物申请表
机构名称
机构类别
机构等级
经卫生行政部门备案的抗菌药物目录中总计品种数
总计品规数
上次启动临时采购程序购入抗菌药物日期
年月日
购入药物通用名
本次启动临时采购程序购入抗菌药物日期
年月日
购入药物通用名
同一通用名抗菌药物品种次数
是否重新调整本机构抗菌药品采购目录
1、申请临床科室及申请人信息
科室名称
申请人姓名
行政职务
执业范围
技术职称
抗菌药物处方ห้องสมุดไป่ตู้限
2、申请购入药物基本信息
药物名称
剂型
规格
单位
数量
3、申请购入抗药物使用对象及使用理由
4、本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组意见
顺号
成员姓名
行政职务
从事专业
技术职称
讨论意见
本人签字
医疗机构负责人意见及签字：
医疗机构印章
申请日期：年月日
卫生行政部门意见：
审批日期：年月日
填表必读：
1、此表由医疗机构申请购入临床科室填写。
2、经医疗机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后报市卫生局备案。
3、此表一式二份，一份市卫生局存档，另一份医疗机构留存备查。
抗菌药物临时采购申请单
申请科室主任签名：会诊专家签名：会诊专家签名：
抗菌办组织
临床、药学、微生物等专家讨论审核
我院抗菌药物目录内有无同类药物：有□无□
我院抗菌药物目录内药物是否可替代拟申请药物：是□否□
讨论结论（是否同意采购并说明理由）：
专家签名：、、、、年月日
总金额（元）：________(单价)×________（采购量）＝____________
临床科室填写
申请
药品资料
抗菌药物通用名
商品名
剂型
ห้องสมุดไป่ตู้规格
患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
感染诊断
申请药物
所依据的病原学及辅助检查结果
用量
________（单次用量）×_____(次/天)×_____（天数）＝_________
科室组织专家讨论结论
（用药理由）
我院抗菌药目录内通用名不同但对患者所患疾病具相似药理、治疗作用药品使用情况：
院长审核意见
签名：年月日
备注：
1.申请临时采购抗菌药物需有病原学和抗菌药物敏感试验结果支持。若我院现有抗菌药物品种可替代拟申请品种时，不应提出临时采购申请。
2.科室主任和2名及以上相关专业医院特殊使用级抗菌药物会诊专家讨论同意，提出抗菌药物临时采购申请。提交申请时科室需同时提供拟申请用药患者的病历。病历中应有与申请药物相关的会诊记录和与申请药物相关的病原学等辅助检查结果。
目录外抗菌药物临时使用申请表
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年 月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由申请科室留存（存入住院病历） 。
日
目录外抗菌药物临时使用申请表
姓名 诊断 申请药 物名称 规格 性 别 年 龄 科 室 床 号 申请时间 剂型 用法 预计天数 住院 号
申请用 药理由
科室主任签字： 年 月 医务科 意见
日
医务科主任签字： 年 月
日
分管院 长意见
分管院长签字： 年月
日
药剂科 意见
药剂科主任签字： 年 月 注： 《目录外抗菌药物临时使用申请表》一式两份。 此联由药剂科留存。
日
抗菌药物临时采购制度、程序
抗菌药物临时采购制度和程序第一条临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入我院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。
由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一份量采购。
第二条抗菌药物临时采购由临床各科室主任提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。
报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报抗菌药物管理工作小组审核，同意后由药学部门一次性购入使用。
属于特殊情况紧急性用药的，报医务科、药剂科审查，确认情况属实后，报主管领导审批后购买，事后到抗菌药物管理工作小组备案。
第三条药品购进后第一时间通知临床申请科室，处方一次性开走，用不完不准退药。
第四条医务科、药剂科和抗菌药物管理工作小组应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，对同一临床科室在1个月内连续2次以上或全院临床科室在1个月内连续5次以上申请临时采购同一通用名抗菌药物时，抗菌药物管理工作小组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。
附件：附表：抗菌药物临时采购申请表附表：抗菌药物临时使用申请表限制级抗生素临时使用流程:根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》等，结合我院实际，急诊病人住院后，需要使用限制级抗生素时，有接诊住院医师启动临时使用程序。
1.认真填写抗菌药物临时使用申请表，申明理由。
2.由医院信息系统设置，住院医师接诊病人后，每个病人只能开一次限制级抗生素，作为临时医嘱执行。
3.抗菌药物临时使用申请表交由上级医师或科主任审批后，交（医务科、药剂科、医院感染科）审核。
4.确认为合理使用后，由上级医师改为长期医嘱。
5.职能科将审核结果留存备查，定期反馈。
抗菌药物目录外药品临时采购程序
抗菌药物目录外药品临时采购程序为规范医院抗菌药物购用管理，依据《抗菌药物临床应用管理办法》（国家卫计委令第84号）及国家卫计委《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，严格控制抗菌药物购用品种品规数量。
因特殊感染患者治疗需求，临床医师选用我院抗菌药物供应目录外抗菌药物的，启动临时采购程序如下：
主管医师填写《抗菌药物临时采购申请表》
（一式两份）
临床科室主任签字
抗菌药物临床应用管理组讨论
药学部临时一次性购入使用
程序说明：
1.《抗菌药物临时采购申请表》一式两份，药事管理与药物治疗学委员会存档一份，药库采购员存档一份。
2.药品采购数量以满足患者治疗需要量为准。
3.同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。
如果超过5例次，药事管理与药物治疗学委员会需讨论是否将该品种列入医院抗菌药物供应目录，调整后的采购目录总品种数不得增加。
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红河州第四人民医院抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：床号/ 病历号：主要诊断：
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：规格：请购数量：
主管医生签名：科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
相关实验室数据：WBC：NECT ： C 反应蛋白：
ALT：CREA ：BUN ：
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的抓主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：签名：日期：
抗菌药物专家指导组意见：医务处意见：
分管院长意见：
备注：此表仅用于医院35 种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一
通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次，如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。