抗菌药物临时采购申请表.doc
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红河州第四人民医院抗菌药物临时采购申请表
申请科室：
患者姓名：床号/ 病历号：主要诊断：
申请抗菌药物通用名：
生产厂家：规格：请购数量：
主管医生签名：科室主任签名及盖章：
与感染有关的主要诊断：
相关实验室数据：WBC：NECT ： C 反应蛋白：
ALT：CREA ：BUN ：
病原学检查及药敏结果：
申请临时采购抗菌药物的抓主要理由：
相关临床科室会诊意见：
会诊人员科室：签名：日期：
抗菌药物专家指导组意见：医务处意见：
分管院长意见：
备注：此表仅用于医院35 种抗菌药物之外临床必需品种的申请，临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一
通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次，如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。