不良事件汇总
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如延迟、遗忘、丢失、破损、 未按急需急送、品种规格错误 等
团队
标本送出后无监督 部份病历资料丢失 一性物品医保收费问题
医护沟通方式粗暴
环境卫生差物品放置混乱 医护沟通方式粗暴
层流滤器更换无相应应急保护 措施及准备 制定相应应急流程（范艳黔）
合计
1
包括诊疗记录丢失、未按要求 记录、记录内容失实或涂改、 无资质人员书写记录等
治疗错误
患者、部位、器材、剂量等选 择错误；不认真查对事件
护理不良 导管操作
如摔倒、坠床、误吸、误咽、 未按医嘱执行禁食/禁水、无约 束固定、烧烫伤事件等
静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵 塞、连接错误等
医疗技术检查 输血事件
输血引发丙肝
GEM3000检测值误差 设备摆放不规范造成设备损坏 呼吸机清洁维护不到位 喉镜灯丢失
脱机造成病人双侧气胸
深静脉导管滑脱
气管导管滑脱
SBT中吸氧管插入过深至双侧
气胸
输液泵进水损坏
输血前末抽输血 前四项，查对制 度不到位
A2床封存病历残 缺 产科转科病历不 完善
盆腔引流管扯脱
A5床气管导管脱 管
2012年
描述
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
医护安全 不作为 非预期
包括针刺、锐器刺伤、接触化 疗药、传染病等导致损害的不 良事件； 医疗护理工作中已发现问题， 但未及时处理及汇报，导致的 不良后果加重等事件
非预期重返ICU或延长住院时间
针刺伤2人
1 1
非预期重返1例
知情同意 诊疗计录
如知情告知不准确、未行知情 告知、未告知先签字同意、告 知与书面记录不一致、未行签 字同意等
医护间信息传递不到位2例 医师间信息传递不到位 护士间信息传递不到位2例 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急值传递不到位
病情变化家属联系错误 科室环境卫生检查护士长未通过 内分泌转科病人血管活性药物交 接不到位、护理对血管活性药基 本知识久缺
1、A6与A7床尿 培养结果医师间 信息传递错误 2、口头医嘱执行 差异 3、电子医嘱传递 滞后（平均4至8 小时）
方法技术错误 遗忘、未治疗、延期、时间或
程序错误、不必要的治疗、灭 菌/消毒错误、体位错误等
抗菌素执行时间滞后 医嘱开具至执行时间滞后 肠內营养开具至执行时间滞后 背制度造成低血糖处理延迟
营养饮食 放射安全 物品运送
其他
如饮食类别错误、未按医嘱用 餐或禁食等
如放射线泄露、放射性物品丢 失、未行防护、误照射等
检查人员无资质、标本丢失或 弄错标本、试剂管理、医疗信 息沟通错误；迟报、漏报、错 报结果等 医嘱、备血、传送及输血不当 引起的不良事件
设备器械使用 设备故障或使用不当导致的不 良事件
医师与家属淡话意见不统一
气管导管滑脱 引流管检查不及时
灌肠后出血 患者自行拔除深静脉导管
气管导管滑脱 胃管自行拨除
GEM报告医师签名
药物调剂分发 医嘱、处方、给药、调剂等不
良事件
血管活性药配制错误 血管活性药配制错误 口服药物执行错误
医嘱开出时间延迟 医嘱形式不统一
口服药物发放错误（乙肝）、 进修人员去甲肾配制错误
查对制度落实不到位
生长抑素配制错误
信息传递错误
医师、护理、医技判定意见错 误、医嘱错误（口头及书面） 、危急值及其它传递方式错误
团队
标本送出后无监督 部份病历资料丢失 一性物品医保收费问题
医护沟通方式粗暴
环境卫生差物品放置混乱 医护沟通方式粗暴
层流滤器更换无相应应急保护 措施及准备 制定相应应急流程（范艳黔）
合计
1
包括诊疗记录丢失、未按要求 记录、记录内容失实或涂改、 无资质人员书写记录等
治疗错误
患者、部位、器材、剂量等选 择错误；不认真查对事件
护理不良 导管操作
如摔倒、坠床、误吸、误咽、 未按医嘱执行禁食/禁水、无约 束固定、烧烫伤事件等
静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵 塞、连接错误等
医疗技术检查 输血事件
输血引发丙肝
GEM3000检测值误差 设备摆放不规范造成设备损坏 呼吸机清洁维护不到位 喉镜灯丢失
脱机造成病人双侧气胸
深静脉导管滑脱
气管导管滑脱
SBT中吸氧管插入过深至双侧
气胸
输液泵进水损坏
输血前末抽输血 前四项，查对制 度不到位
A2床封存病历残 缺 产科转科病历不 完善
盆腔引流管扯脱
A5床气管导管脱 管
2012年
描述
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
医护安全 不作为 非预期
包括针刺、锐器刺伤、接触化 疗药、传染病等导致损害的不 良事件； 医疗护理工作中已发现问题， 但未及时处理及汇报，导致的 不良后果加重等事件
非预期重返ICU或延长住院时间
针刺伤2人
1 1
非预期重返1例
知情同意 诊疗计录
如知情告知不准确、未行知情 告知、未告知先签字同意、告 知与书面记录不一致、未行签 字同意等
医护间信息传递不到位2例 医师间信息传递不到位 护士间信息传递不到位2例 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急值传递不到位
病情变化家属联系错误 科室环境卫生检查护士长未通过 内分泌转科病人血管活性药物交 接不到位、护理对血管活性药基 本知识久缺
1、A6与A7床尿 培养结果医师间 信息传递错误 2、口头医嘱执行 差异 3、电子医嘱传递 滞后（平均4至8 小时）
方法技术错误 遗忘、未治疗、延期、时间或
程序错误、不必要的治疗、灭 菌/消毒错误、体位错误等
抗菌素执行时间滞后 医嘱开具至执行时间滞后 肠內营养开具至执行时间滞后 背制度造成低血糖处理延迟
营养饮食 放射安全 物品运送
其他
如饮食类别错误、未按医嘱用 餐或禁食等
如放射线泄露、放射性物品丢 失、未行防护、误照射等
检查人员无资质、标本丢失或 弄错标本、试剂管理、医疗信 息沟通错误；迟报、漏报、错 报结果等 医嘱、备血、传送及输血不当 引起的不良事件
设备器械使用 设备故障或使用不当导致的不 良事件
医师与家属淡话意见不统一
气管导管滑脱 引流管检查不及时
灌肠后出血 患者自行拔除深静脉导管
气管导管滑脱 胃管自行拨除
GEM报告医师签名
药物调剂分发 医嘱、处方、给药、调剂等不
良事件
血管活性药配制错误 血管活性药配制错误 口服药物执行错误
医嘱开出时间延迟 医嘱形式不统一
口服药物发放错误（乙肝）、 进修人员去甲肾配制错误
查对制度落实不到位
生长抑素配制错误
信息传递错误
医师、护理、医技判定意见错 误、医嘱错误（口头及书面） 、危急值及其它传递方式错误