新产程解读
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新产程标准及处理
1
新产程图产生的背景
全球剖宫产率的急剧↑ ； 产程延长和停滞是主要指征；
20 世纪50 年代中期，Friedman博士 通过评估纽约Sloane医院收 治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线 - Friedman产程图或产程标准。 3个要点： （1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时； （2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇 1.5cm/h； （3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。 Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、 缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。
14
新产程图带来的思考
产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的 骨盆、宫缩、羊水、胎心、血象、胎方位
15
第二产程延长的危害
羊膜绒毛膜炎↑ 产科创伤↑ 子宫动脉裂伤 膀胱裂伤 肠管裂伤 输尿管损伤 子宫切口延裂
2
传统产程图在现代面临的挑战
母体年龄偏大 孕前及孕期BMI偏高
胎儿体重的增加
新的问题
体力劳动减少
引产来自百度文库群及适应证增多
无痛分娩的比例增多
3
新产程图产生的背景
1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其 中2/3为初产妇，1/3为经产妇； 研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活 跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时 100%的产妇进入活跃期。
5
新产程图
6
新产程图产生的背景
第二产程也是产程研究的焦点 Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠 定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准 采用分娩镇痛初产妇 采用分娩镇痛经产妇 未行分娩镇痛初产妇 未行分娩镇痛经产妇 4h 3h 3h 2h
7
新产程图产生的背景
2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等 有相似之处，提出： 2-hour threshold may be too short before 6cm. 4hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太长” 意思是宫口开大6cm前，2h产程不进展可以继续观察 ；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处 理。
美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD） 美国母胎医学学会（SMFM） 美国妇产科医师学会（ACOG）
9
新产程标准及处理的专家共识（2014，China）
活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后如 宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞。 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。
产后出血 ↑ 伤口合并症 产褥病率↑
尽可能避免第二产程剖宫产！！！
16
第二产程延长与出生结局
数据来自2002-2008年美国12个医疗中心（19所医院） 的回顾性队列研究，包括43810名初产妇及59605名经 产妇，单胎，大于等于36周，头先露，第二产程指从宫 口开全至胎儿娩出。 第二产程根据2000年ACOG指南，按3-2-2-1h来定义
Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):57-67.
11
新产程标准及处理的专家共识（2014,China）
第二产程延长的诊断标准： (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产 程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长 ；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展 可诊断。 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h 产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延 长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以 诊断。
------对Friedman产程图的挑战和质疑
4
新产程图产生的背景
2002~2008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇 纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良 好的分娩结局。
主要发现 （1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢； （2）没有发现明显的减速期； （3）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适； （4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常 曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman 曲线）来判断； （5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯 状而非既往的光滑曲线形。
活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
10
新产程标准及处理的专家共识（2014,China）
潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）并不作为 剖宫产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断 引产失败。 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然 有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程 不作为剖宫产指征。
8
新产程图的推广(2012,USA)
Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm; 修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。 Safe prevention of the primary cesarean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义
12
新产程标准及处理指南的特点
不推荐在潜伏期进行剖宫产。 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢 但仍进展者可观察至最终分娩。 只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始
13
新产程图带来的思考
新产程图非标准产程图，产程有个体差异 对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理 和降低剖宫产率
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新产程图产生的背景
全球剖宫产率的急剧↑ ； 产程延长和停滞是主要指征；
20 世纪50 年代中期，Friedman博士 通过评估纽约Sloane医院收 治的500名初产妇产程数据建立了正常分娩进展的标准及分娩曲线 - Friedman产程图或产程标准。 3个要点： （1）活跃期的拐点大约位于宫口扩张3~4cm时； （2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇 1.5cm/h； （3）第二产程延长的诊断分别为初产妇2小时，经产妇1小时。 Friedman产程图增加了太多的产科干预：人工破膜的广泛使用、 缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖宫产率的增加。
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新产程图带来的思考
产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的 骨盆、宫缩、羊水、胎心、血象、胎方位
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第二产程延长的危害
羊膜绒毛膜炎↑ 产科创伤↑ 子宫动脉裂伤 膀胱裂伤 肠管裂伤 输尿管损伤 子宫切口延裂
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传统产程图在现代面临的挑战
母体年龄偏大 孕前及孕期BMI偏高
胎儿体重的增加
新的问题
体力劳动减少
引产来自百度文库群及适应证增多
无痛分娩的比例增多
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新产程图产生的背景
1986年，Peisner等纳入1699名产妇进行产程研究，其 中2/3为初产妇，1/3为经产妇； 研究结果：在宫口开大3cm时75%的产妇没有进入活 跃期，4cm时50%的产妇没有进入活跃期，6cm时 100%的产妇进入活跃期。
5
新产程图
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新产程图产生的背景
第二产程也是产程研究的焦点 Zhang的研究打破了有关第二产程时限“2h规则”，奠 定了现在广泛认可的“4-3-3-2”标准 采用分娩镇痛初产妇 采用分娩镇痛经产妇 未行分娩镇痛初产妇 未行分娩镇痛经产妇 4h 3h 3h 2h
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新产程图产生的背景
2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等 有相似之处，提出： 2-hour threshold may be too short before 6cm. 4hour limit may be too long after 6cm, 即“2h太短，4h太长” 意思是宫口开大6cm前，2h产程不进展可以继续观察 ；宫口开大6cm后，4h产程不进展或停滞状态需要处 理。
美国国家儿童和人类发育研究所（NICHD） 美国母胎医学学会（SMFM） 美国妇产科医师学会（ACOG）
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新产程标准及处理的专家共识（2014，China）
活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志。 活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6cm后如 宫缩正常，而宫口停止扩张≥4 h可诊断活跃期停滞。 如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6 h可诊断活跃期停滞。
产后出血 ↑ 伤口合并症 产褥病率↑
尽可能避免第二产程剖宫产！！！
16
第二产程延长与出生结局
数据来自2002-2008年美国12个医疗中心（19所医院） 的回顾性队列研究，包括43810名初产妇及59605名经 产妇，单胎，大于等于36周，头先露，第二产程指从宫 口开全至胎儿娩出。 第二产程根据2000年ACOG指南，按3-2-2-1h来定义
Laughon SK1, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and maternal outcomes with prolonged second stage of labor. Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):57-67.
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新产程标准及处理的专家共识（2014,China）
第二产程延长的诊断标准： (1) 对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h产 程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长 ；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展 可诊断。 (2) 对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3 h 产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延 长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2 h无进展则可以 诊断。
------对Friedman产程图的挑战和质疑
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新产程图产生的背景
2002~2008年Zhang进行了一项前瞻性研究，纳入了62415名产妇 纳入标准：单胎足月妊娠、自然临产、头先露、经阴道分娩且良 好的分娩结局。
主要发现 （1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢； （2）没有发现明显的减速期； （3）活跃期的起始点在宫口扩张6cm更为合适； （4）应该应用分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常 曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线（Friedman 曲线）来判断； （5）宫口开大的数据是间断性采集的，产程曲线的绘制应该呈阶梯 状而非既往的光滑曲线形。
活跃期停滞可作为剖宫产的指征。
10
新产程标准及处理的专家共识（2014,China）
潜伏期延长（初产妇＞20 h，经产妇＞14 h）并不作为 剖宫产指征。 破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断 引产失败。 在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然 有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程 不作为剖宫产指征。
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新产程图的推广(2012,USA)
Preventing the First Cesarean Delivery 明确了活跃期的起始点为宫口扩张6cm; 修改了活跃期 停滞和第二产程停滞的定义。 Safe prevention of the primary cesarean delivery 同时明确了潜伏期延长的剖宫产指征、引产失败的定义
12
新产程标准及处理指南的特点
不推荐在潜伏期进行剖宫产。 初产妇可无明显活跃期曲线（最大加速期），产程缓慢 但仍进展者可观察至最终分娩。 只要母儿状态良好，6cm较4cm更适合作为活跃期开始
13
新产程图带来的思考
新产程图非标准产程图，产程有个体差异 对产程的真正过程需要重新理解，争取更好的产程管理 和降低剖宫产率