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内科电子病历模板

内科电子病历模板

住院病历姓???名:李**???? ?????? ? 出生地:**县**镇**村性???别:男??? ???? 常住地址:?? **县**镇**村年? ??龄:64岁???????入院时间:2010年3月26日婚? ??况:已婚??? ???? 病史采集时间:2010年3月26日民??? 族:汉???????? ??????? 职?????? ?业:农民病史陈述者:本人???????可靠程度:可靠过敏史:无主?? 诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周。

现病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。

近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院,患者自发病无意识丧失,无恶心呕吐及大小便失禁。

? 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院,患者步入病房。

既往史:否认肝炎、结核病史,无外伤手术及输血史。

三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。

患高血压病两年。

个人史:生于本地无疫地疫区接触史,预防接种史不详,有30年抽烟史,每日一盒。

??婚育史:23岁结婚,生有二子,均健康家族史:无??过敏史:无。

体格检查T 36.7℃P 84次/分R 20次/分BP130/80mmHg一般状况:神清、精神尚可、形体适中,查体各作,步入病房。

皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,无皮疹。

浅表淋巴结:无肿大。

头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常。

眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏。

耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,,嗅觉正常。

口腔:咽部无充血,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中,伸舌居中。

颈部:无抵抗、强直、压痛,气管位置居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。

电子住院病历模板

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xxxxxx 乡中心卫生院住 院 病 历姓 名:罗xx原 籍: 贵州xxx 年 龄:28岁住址(单位): xxxxxxx 村11组 性 别: 男入 院 日 期: 2013年5 月12日 职 业:农民病 历 日 期: 2013年 5月12日 婚 否:已婚 病史申述者:患者本人(可靠)主 诉:外伤后头部流血20分钟。

现病史:20分中前,患者路上行走时时,不幸被车撞倒,跌伤关面部,当即血流不止,伤后无昏迷,无恶心,未呕吐,患者自行用手压迫止血急来我院,以“多处软组织伤”收住院。

既往史:既往体健,否认急慢性床染病,无手术及药物过敏史,生于本地,无外地长期居住史。

个人史:个人生活规律,无特殊嗜好,家族中无特殊可记。

家族史:否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体 格 检 查T :℃ R :20次∕分 P :78次∕分 BP :120∕80mmHg发育正常,营养中等,神智清楚,扶入病室,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不大,头颅大小形态如常,双侧瞳孔等大正圆,对光反应敏感。

耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛,口唇无发绀,伸舌居中,咽部不充血,扁桃体不大,胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常,叩诊清音,肺呼吸音清,未闻及干,湿鸣音,心尖搏动不弥散,心界不大,心率 次/分,律齐,住院号:107874 床 号:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,肠平软,未见肠型及蠕动波,未扪及异常包块,无压痛,肝脾肋下无触及,肝肾区无叩击痛,脊柱,四肢无畸形,神经系统生理反应存在,病理反射未引出。

专科情况:头顶部有一3cm大小之皮肤裂伤,创缘整齐,血流不止,深达骨膜,面部挫伤面积约5×110cm2大小。

辅助检查头颅、腰椎X线DR未风异常。

初步诊断:1、头皮裂伤2、面部软组织挫伤医师签名:xxx首次病程记录2013年5月12日10AM患儿,罗卜,女,38岁,汉族,家住淤泥乡下云村11组。

因“外伤后头部流血20分钟”于2012年5月12日入院。

电子病历标准模板

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住院病历主诉:刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。

现病史:患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血,出血量不大(具体不详)伴胸闷、气促。

无咳嗽。

咯痰、咯血。

无头晕,心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适,现场简单包扎后急送我院就诊。

门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。

既往史:既往体健,无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史;否认有肝炎,肺结核等传染病史;否认有输血、外伤、重大手术病史;否认有食物、药物过敏史;接种疫苗不详。

个人史:出生于原籍,生活在当地,否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。

无吸烟史,无不良生活嗜好。

月经婚育史:14岁初潮, 3-5/27-30,末次月经2012-7-25,经量中等、白带无明显异常,无痛经史。

已婚未育。

家族史:家庭成员体健,否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。

体格检查T:36.8℃;P:78次∕分钟;R:26次∕分钟BP:110/70mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,自主体位,查体合作,步入病房。

全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅发育正常无畸形,毛发分布均匀,双眼球活动自如,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,间接反射存在;鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻唇沟无变浅,无鼻翼煽动,面部肌肉及口角无歪斜。

口唇无紫绀,口腔无溃疡,牙龈无出血,咽粘膜无充血水肿,扁桃体无肿大;外耳道通畅,双外耳道无脓性分泌物,无耳聋耳鸣双耳病程记录住院号20120436姓名:蒋蓉性别:女年龄:24岁科室:外科病房:303-7 听力正常。

颈软,气管居中,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝—颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形,无桶状胸。

右侧胸部呼吸动度降低,触觉语颤减弱,呼吸音降低,叩诊呈鼓音,左肺正常。

双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心界在正常范围内,心前区无异常隆起,心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上,心尖部无震颤及猫喘,心界不大,心率78次∕分钟,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

医院电子病历模板

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医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号:记录日期:年月日门诊编号:记录日期:年月日复诊病历姓名:王方刚病案号C65238925病程记录姓名:王方刚性别:男年龄:29岁日期:xx年-2-8至3-5日日期:xx年-2-8患者今日无不适,查体:BP:100/60mmhg,HR90次/分,呼吸平稳,神清,双肺H,腹软,叩诊到外1/4时成浊音,移浊(+)。

昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。

季田日期:xx年-2-10患者近两日无特殊不适,查体:BP110/60mmhg,HR:100次/分,呼吸较平稳,双肺(一),腹膨隆,触诊肝脏未及,脾明显增大,肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处,移浊(+),液波震颤(+),肠鸣音6-7次/分,肚诊:未及外痔,肿块,指套无染血。

双下肢不肿。

季田日期:xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次,送检,结果回报,WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛,予654-Ⅱ肌注后缓解,查体基本同前。

化验回报:血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能:TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期:xx年-2-15患者近几日无特殊主诉,仅党乏力。

查体,Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡,神志尚清,心肺(一),腹仍膨隆,触诊无压痛,未及包块,脾大小同前,移浊(+)。

电子病历模板

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姓名XXX籍贯河南省X X县(市)性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2011 年00月00日00:00时民族X族病史采集日期2011 年00月00日00:00时职业X X病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史XXX记录日期2011 年00月00日00:00时主诉:不超过20个字_____________________________________________________现病史:~ ...........既往史:既往体健,否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敬史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史:14岁农,50岁,既往月经周期规则,量正常。

白带正常。

无痛经史。

婚育史:30岁结婚,育1子,配偶及子女身体健康。

否认近期有性生活。

家族史:父母已故(死因具体不详)。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36.5°C脉搏100次/分呼吸18次/分血压190/90mmHg发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,慢性病容,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

毛发生长、分布正常,有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍口、出血、滤泡,巩膜无黃染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敬,辐犊反射正常。

病案首页模板

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病案首页模板患者姓名,XXX 性别,男年龄,45岁科室,内科。

住院号,XXX 入院日期,XXXX年XX月XX日。

主诉,右侧胸痛、气促2周。

现病史,患者2周前出现右侧胸痛、气促,无明显诱因,无发热、咳嗽、咳痰等症状。

未在其他医院就诊。

未行治疗。

既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病史。

否认手术史、外伤史、输血史。

否认过敏史。

个人史,吸烟史20年,平均每天20支。

饮酒史20年,每天饮酒量约100克。

否认药物过敏史。

家族史,否认家族遗传性疾病史。

体格检查,T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP 140/90mmHg。

神志清楚,言语清楚。

查体,心率90次/分,心律齐,未闻及杂音。

肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。

腹软,未扪及包块,肝、脾未及大。

四肢无浮肿。

辅助检查,心电图示,窦性心律,ST-T改变。

心肌酶,CK-MB 25U/L,cTnI 0.02ng/ml。

血常规,WBC 8.5×10^9/L,Hb 140g/L,PLT 180×10^9/L。

血生化,ALT 30U/L,AST 25U/L,BUN 5mmol/L,Cr 80umol/L,CK 100U/L,LDH 200U/L。

心脏彩超,左室收缩功能下降,EF 45%。

初步诊断,急性冠脉综合征。

处理措施,1. 给予氧气吸入,保持呼吸道通畅。

2. 心电监护,动态心电图监测。

3. 静脉给予硝酸甘油,降低心肌耗氧量。

4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。

5. 血压监测,必要时给予降压药物。

观察指标,1. 观察血压、心率、呼吸情况。

2. 观察心电图动态变化。

3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。

注意事项,1. 严密观察病情变化,及时处理。

2. 加强宣教,指导患者戒烟限酒,控制饮食。

3. 注意营养支持,维持水电解质平衡。

出院情况,患者症状缓解,生命体征平稳。

遵医嘱出院,建议定期复查,规范用药,戒烟限酒,合理膳食,加强锻炼。

电子病历模板

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姓名:张三
住院号:801252
科室:内科
一、门(急)诊诊断
高血压发病(2月初例发)
二、病史
患者张三,男,40岁,未婚,于今年2月初时出现疲劳、头晕症状,前来就诊。

2月中日出现上述症状加重,因而就诊本院,血压偏高(212/118mmHg),体查有右侧气管 key 点:异常收缩、隆起,提示可能为高血压发病。

三、化验检查
* 临床化验:血常规检查结果:白细胞
14.32,中性粒细胞
51.48%,血尿素氮138mmo/l,血压偏高(212/118 mmHg),尿常规正常;
* 电解质:钠140mmol/L,钙2.58mmol/L,钾5.00mmol/L;
* 肝脏:葡萄糖3.58mmol/L,总胆红素27.6μmol/L,嗜酸性粒细胞比值为6.9;
* 甲状腺:促甲状腺素8.9pmol/L,游离甲状腺素22.0pmol/L,抗甲状腺素促性抗体为阴性;
* 激素:睾酮7.12nmol/L,促卵泡激素1.26IU/L
四、诊断
高血压发病(2月初例发)
五、治疗
* 中药:降压、补肾、益气、改善缺血;
* 西药:降血压、利尿;
* 特殊治疗:静息休息
六、病情变化
在本院内科住院7天后,血压逐渐下降,且上述症状得到改善。

七、出院诊断
高血压病,尚未停药。

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1。

主诉:全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2。

现病史:患儿于9天前受凉后出现发热,最高体温38.6摄氏度,无寒战、惊厥,自服“退热药”(具体不详),体温可降至正常。

2天后患儿热退,但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳,无气喘及气促.为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林,肺力咳,祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详),效果欠佳,仍有咳嗽。

今日就诊于我院,以“支气管肺炎”收入院,病程中患儿精神、饮食、睡眠可,近2日有呕吐,为胃内容物,非喷射性,量不多,无腹痛腹泻,大,小便正常,体重无明显变化。

{}[][][][][]{}3.查体:{T:[36。

8]℃; P:[120]次/分; R:[30]次/分; BP:[0]/[0]mmHg}.[发育正常],[营养中等]。

神志[],精神[可],[自动体位],[抱入病房],[查体合作]。

全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好,无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。

头部[无畸形,前囟未闭。

平坦(15*15mm)]。

[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全],巩膜[无黄染],结膜[无充血水肿],{角膜透明},{双侧瞳孔等大等圆,直径约为[4]mm},对光反射{灵敏},[眼球活动自如],耳廓{正常,无畸形},{外耳道通畅},{无异常分泌物},[鼻外形正常无畸形],[无鼻翼煽动],{双侧鼻腔鼻塞},{右清水样分泌物},{口唇[红润,无皲裂及色素沉着]},[伸舌居中],口腔粘膜[无异常,牙0枚],[扁桃体未发育],咽部[充血中度],咽反射[正常]。

[颈软,无抵抗],[未见颈静脉怒张],颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音],气管[居中],甲状腺{未发育},[未触及明显震颤],{未见包块}。

[胸廓对称无畸形],胸骨[无压痛],肋间隙[正常],{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动[两侧对称],语颤[两侧对称,正常],{未触及胸膜摩擦感},{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。

心前区[无隆起],心尖搏动[不能明视],[未触及震颤]。

电子病历模板(入院记录、首次病程记录)

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下面是余秋雨经典励志语录,欢迎阅读。

不需要的朋友可以编辑删除!!关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的,可惜在那个至关重要的时代,青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗,而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。

结果,脸颊上还没有皱纹的他们,却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。

2.我不赞成太多地歌颂青年,而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。

陷阱一生都会遇到,但青年时代的陷阱最多、最大、最险。

3.历史上也有一些深刻的哲人,以歌颂青年来弘扬社会的生命力。

但这里显然横亘着一种二律背反:越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付,但他们恰恰因为年轻,无法与真正的坚持相斡旋。

4.青年时代的正常状态是什么,我想一切还是从真诚的谦虚开始。

青年人应该懂得,在我们出生之前,这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年,我们什么也不懂,能够站正脚下的一角建设一点什么,已是万幸。

5.中年是对青年的延伸,又是对青年的告别。

这种告别不仅仅是一系列观念的变异,而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。

6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。

你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖,而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织,似乎更贴近了,却又显示出自己的独立存在,你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援,空前的脆弱和空前的强大集于一身。

7.中年人一旦有了当家体验,就会明白教科书式的人生教条十分可笑。

当家管着这么一个大摊子,每个角落每时每刻都在涌现着新问题,除了敏锐而又细致地体察实际情况,实事求是地解开每一个症结,简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。

这时人生变得很空灵,除了隐隐然几条人生大原则,再也记不得更多的条令。

8.中年人的坚守,已从观点上升到人格,而人格难以言表,他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。

他们知道,只要坚守着自身的人格原则,很多看似对立的观点都可相容相依,一一点化成合理的存在。

电子病历模板示例

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急性胰腺炎主诉:腹痛、恶心、呕吐*{小时、天}现病史:患者于{小时、天}前{无明显诱因、饮酒后、进食高脂饮食}后出现腹痛,为{剑下、上腹、下腹、脐周} {阵发性、持续性、阵发性加剧}{绞痛、刀割样痛、烧灼样痛、钻顶样痛、隐痛、钝痛、胀痛},程度{剧烈、中等},{有、无}他处放射,向腰背部放射,{餐后痛、饥饿痛},与体位{有、无}关,弯腰抱膝位可减轻,{伴、不伴}恶心、呕吐,呕吐胃内容物及胆汁,{有、无}咖啡色液体,{有、无}{畏寒、发热、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、皮疹、皮下出血、皮肤黄染、搔痒、烦躁不安、意识障碍、},病后急来我院就诊,为进一步诊治收入院。

患者自发病以来饮食少,小便无异常,有排气,排便少。

鉴别诊断:1.胆系结石:患者多有上腹疼,疼痛可向腰背部放射,可出现黄疸,查体肝区叩痛,Murphy氏征阳性。

B超或CT可发现胆系结石,肝功以直接胆红素升高为主,该患者应行CT检查明确。

2.消化性溃疡并穿孔:可有慢性反复腹痛,突发加重,疼痛可向腰背部放射,伴腹膜炎体征,肝浊音界消失,腹透示膈下游离气体,该病人无相关病史,体征及腹透不支持。

3.急性心肌梗死:表现为胸痛、胸闷,伴有低血压,心律失常,ECG及心肌酶谱有相应改变,该病人表现不符,可行上述检查除外。

4. 主动脉夹层:表现为胸痛或腹痛,程度剧烈,呈撕裂样,常放射到腰背部及下肢,主动脉超声或CT有助诊断。

诊疗计划:1、内科护理常规,禁饮食,监测生命体征,记尿量。

2、给予抑酸、减少胰酶分泌、抑制胰酶活性治疗3、给予抗生素治疗4、维持水电解质平衡,保持血容量及对症营养支持治疗。

本模板只是给大家提供参考借鉴用,如果涉及到外科有专科查体,需要把查体内容也写上去。

有手术的科室,需要把常做的手术对应的手术经过、术中风险告知内容也写上去。

电子病历模板

电子病历模板

电子病历模板电子病历模板如下:
患者信息:
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 职业:
主诉:
- 患者主要症状或不适:
现病史:
- 症状开始时间:
- 症状发展过程:
- 相关检查结果:
既往史:
- 过去是否有类似症状或疾病:- 既往疾病或手术史:
家族史:
- 家族中是否有类似症状或疾病:
体格检查:
- 患者体温:
- 血压:
- 心率:
- 呼吸频率:
- 体重:
- 身高:
化验检查:
- 血常规:
- 尿常规:
- 生化指标:
- 影像学检查结果:
- 其他检查结果:
初步诊断:
- 针对患者的症状和检查结果提出的初步诊断:
治疗方案:
- 针对初步诊断,制定的治疗方案:
随访计划:
- 下次随访时间和内容:
备注:
- 其他需要备注的信息:。

电子病历范本-范本模板

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住院病历姓名:科别: 床号:住院号:姓名:性别:年龄: 民族:婚姻状况: 籍贯:出生地:入院日期:病历叙述者:可靠程度:病史主诉:既往史:平素健康状况:良好传染病史:否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史:已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史:否认过敏史外伤史:否认外伤史手术史:否认手术史输血史:无其他:个人史:长期居留地:四川地方病地区居住情况:无特殊冶游史:否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟:饮酒:药物:住院病历姓名:科别:床号: 住院号:婚姻史:适龄结婚,配偶体健。

家族史:父亲:健在母亲:健在兄弟姐妹及子女:无特殊其他:月经生育史:经量一般,无痛经现象,经期规则。

妊娠次,流产0胎,早产0胎,死产0胎。

初潮年龄岁,行经天数3—5天,月经周期30—40天,末次月经期:体格检查一般情况:体温:脉搏: 次/分呼吸:次/分血压:/ mmHg 身高:cm 体重:kg发育:正常营养:良好表情:自如步态:正常神志:清楚配合检查:合作体位:自主皮肤黏膜:色泽:正常。

皮疹:全身皮肤未见皮疹。

皮下出血:全身皮肤未见皮下出血.水肿:全身皮肤未见水肿.淋巴结:全身浅表淋巴结未见肿大.其他表现:无头部:头颅:头颅大小正常,无畸形。

眼:眉毛,眼睑,结膜,眼球正常,双侧巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,双侧对光反射未见异常。

耳: 双耳外观未见异常,乳突无压痛,外耳道未见分泌物。

鼻:鼻部外观未见异常,无鼻翼煽动,鼻旁窦无压痛,鼻腔无分泌物.咽喉:扁桃体未见肿大,左正常,右正常,表面未见脓性分泌物,咽未见异常,声音:正常。

口腔:唇,舌,牙齿,牙龈正常。

住院病历姓名:科别:床号:住院号:颈部:颈部运动:经软无抵抗颈动脉:脉搏正常颈静脉:正常气管:居中肝—颈静脉回流征:阴性甲状腺:甲状腺无肿大,无压痛,未闻及血管杂音。

胸部:胸廓:未见异常乳房:双侧乳房对称、未见异常。

肺部:视诊:双侧呼吸东渡均匀对称,无增强或者减弱。

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1.主诉:全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时2.现病史:患儿于9天前受凉后出现发热,最高体温38.6摄氏度,无寒战、惊厥,自服“退热药”(具体不详),体温可降至正常。

2天后患儿热退,但出现咳嗽,呈非痉挛性非犬吠样咳,无气喘及气促。

为诊治就诊于我院,给予口服“阿莫西林,肺力咳,祖卡木颗粒”7天(具体剂量不详),效果欠佳,仍有咳嗽。

今日就诊于我院,以“支气管肺炎”收入院,病程中患儿精神、饮食、睡眠可,近2日有呕吐,为胃内容物,非喷射性,量不多,无腹痛腹泻,大,小便正常,体重无明显变化。

{}[][][][][]{}3.查体:{T:[36.8]℃; P:[120]次/分; R:[30]次/分; BP:[0]/[0]mmHg}。

[发育正常],[营养中等]。

神志[],精神[可],[自动体位],[抱入病房],[查体合作]。

全身皮肤粘膜{温暖、弹性良好,无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹},{全身浅表淋巴结无肿大及压痛}。

头部[无畸形,前囟未闭。

平坦(15*15mm)]。

[眼睑无浮肿、下垂及闭合不全],巩膜[无黄染],结膜[无充血水肿],{角膜透明},{双侧瞳孔等大等圆,直径约为[4]mm},对光反射{灵敏},[眼球活动自如],耳廓{正常,无畸形},{外耳道通畅},{无异常分泌物},[鼻外形正常无畸形],[无鼻翼煽动],{双侧鼻腔鼻塞},{右清水样分泌物},{口唇[红润,无皲裂及色素沉着]},[伸舌居中],口腔粘膜[无异常,牙0枚],[扁桃体未发育],咽部[充血中度],咽反射[正常]。

[颈软,无抵抗],[未见颈静脉怒张],颈动脉[搏动正常],[未闻及明显血管杂音],气管[居中],甲状腺{未发育},[未触及明显震颤],{未见包块}。

[胸廓对称无畸形],胸骨[无压痛],肋间隙[正常],{双侧乳房对称,无异常},呼吸运动[两侧对称],语颤[两侧对称,正常],{未触及胸膜摩擦感},{两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音}。

心前区[无隆起],心尖搏动[不能明视],[未触及震颤]。

病历书写电子模板

病历书写电子模板

最新病历书写电子模板(总18页)--本页仅作为文档封面,使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--抢救记录记录时间:参加抢救医务人员姓名及专业技术职务:病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施:医师签名:有创操作记录记录时间:操作名称:操作时间:操作结果及患者一般情况:不良反应情况:术后注意事项说明:操作医师签名:手术护理记录1.患者入手术室时间(精确到时分)离开手术室时间(精确到时分)患者去向:□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位:□仰卧位□截石位□侧卧位(□左□右)□俯卧位□其他3.输液情况:□无有(总量 ml)4.输血情况:□无有(全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U)5.皮肤情况:术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀使用:□无□有负极粘贴部位:□大腿(□左□右)□臀部(□左□右)□小腿(□左□右)其他7.止血带使用:□无□有部位:□上肢(□左□右)□下肢(□左□右)□其他8.加温装置:□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管:□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管:□无□病房带入□手术室置入11.标本留取:常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管:□无□有13.其他:巡回护士签名:在住院病人(或家属)知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解。

病人或家属意见:□已告知病情,同意就地治疗。

□已告知病情,同意不转院。

麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话)的基本内容列举如下:麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。

1.神经阻滞麻醉并发症:(1)局麻药中毒;(2)出血;(3)血胸、气胸;(4)神经损伤(5)误入椎管内;(6)其他。

2.椎管内麻醉并发症:(1)硬膜穿破(致颅内低压等);(2)全脊髓麻醉;(3)神经根损伤;(4)硬膜外血肿;(5)颅神经症状;(6)头痛;(7)感染;(8)脓肿;(9)导管折断;(10)栓塞甚至截瘫;(11)其他。

电子病历模板

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患者简介
张某,男,20岁,汉族,学生,住地址:xxx小区xxx
主诉
张某于2020年6月1日14:00左右查体,发现头部有疼痛感,体温为38.5度,出现发冷,寒战样征,眩晕,头部有轻度晕厥,反复呕吐,食欲不振,有轻微呼吸困难感。

现病史
患者由于头部疼痛厉害,于2020年6月2日17:00就诊,拟诊为急性部分性脑血管发作。

患者曾因考试压力而多做体力活动,未便宜休息,头部较为易疼,经常有头晕,眩晕,呕吐,体温较易升高,食欲不振等症状。

查体
体温38.5℃,血压138/91mmHg,呼吸频率20次/分,心率 110次/分,肝脾未触及。

头部淋巴结未触及, 颈椎侧弯肌力弱,其余正常。

神经系统检查:左上肢及右侧棘象头反射消失,腹壁反射未触及,对光反射及谵妄正常。

诊断
急性部分性脑血管发作。

医嘱
抗凝治疗:每日静滴吗啡
抗感染:每日口服新霉素
抗癫痫:每日口服磺胺
抗肠炎:每日口服消炎痛片
抗抑郁药:每日口服西药抗抑郁片
补水盐:每日静脉滴注复方氯化钠
物理预防:多休息,少运动,饮食调节,心理辅导
观察及检查
血压,心电图,磁共振,新鲜血清,CRP,血清谷丙转氨酶,血尿酸等。

复诊指示
若脑血管发作反复,症状持续时间较长,应及时进行复查,了解治疗效果。

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[泌尿]电子病历模板(泌外)主诉:进行性排尿困难1年,加重3天现病史:1年前无明显诱因出现尿频、尿等待,排尿时间延长、尿不尽感。

无尿频、尿急、尿痛,无腰区、膀胱区疼痛,无血精。

未予治疗。

近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜)。

3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重。

于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿、留置尿管处理。

现为进一步诊断治疗,来我院就诊。

门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。

自发病以来,神志清,精神、食欲可。

大便无异常。

既往史:既往体健,无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史。

系统回顾:头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史,无咳嗽咳痰,无呼吸困难。

循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛,下肢水肿、腹水,头晕、头痛、晕厥、血压增高史。

消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,无血压增高、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。

造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。

无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。

肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。

神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。

精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史。

个人史:出生并生活于陕西西安。

无疫地接触史,无放射物毒物接触史。

无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史。

婚姻史:已婚,26岁结婚,配偶体健。

生育史:1-0-0-1。

家族史:父母体健,否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。

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(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:(9)非手术治疗项目费:(临床物理治疗费:)
(10)手术治疗费:(麻醉费: 手术费:)
4.康复类:(11)康复费:
5.中医类:(12)中医治疗费:
6.西药类:(13)西药费:(抗菌药物费用:)
7.中药类:(14)中成药费:(15)中草药费:
8.血液和血液制品类:(16)血费:(17)白蛋白类制品费:(18)球蛋白类制品费:
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操பைடு நூலகம்编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
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离院方式□ 1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:4.非医嘱离院5.死亡9.其他
抢救情况:抢救﹍次 成功﹍次
临床路径管理:⒈完成□⒉变异□⒊退出□⒋未入□
说明:(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。
是否有出院31天内再住院计划□1.无 2.有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用(元):总费用__(自付金额:)
1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费:(2)一般治疗操作费:(3)护理费:
(4)其他费用:
2.诊断类:(5)病理诊断费:(6)实验室诊断费:(7)影像学诊断费:
(19)凝血因子类制品费:(20)细胞因子类制品费:
9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费:(22)治疗用一次性医用材料费:
(23)手术用一次性医用材料费:
10.其他类:(24)其他费:
主要诊断治愈好转情况:⒈治愈□⒉好转□⒊未愈□
诊断符合情况:⒈门诊与出院□⒉入院与出院□⒊术前与术后□
⒋临床与病理□⒌放射与病理□(0.未做⒈符合⒉不符合⒊不确定)
附件1
医疗机构(组织机构代码:)
医疗付费方式:□住 院 病 案首页
健康卡号:第 次住院 病案号:
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍
(年龄不足1周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市)市县籍贯省(区、市)市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省(区、市)市县电话邮编
户口地址省(区、市)市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门(急)诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断:
其他诊断:
其他诊断:
入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断:疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有,过敏药物:死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型□ 5.不详6.未查Rh□1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师
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