铁路调车险性事故案例教育

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调车转线越出站界事故案例

————作业事故分析案例
2017年4月4日，江岸机务段南线运用车间司机李柯、随乘司机顾魁元，株洲北清水塘公寓5时30分叫班，株洲北指导室5时48分酒精测试正常，株洲北机务段派班室6时40 分出勤，值乘HXD1B型391机车，出库后在株北六场与 HXD1B103、HXD1B386、HXD1B392附挂（HXD1B103机车本务，机车顺位依次为HXD1B103、HXD1B386、HXD1B391、 HXD1B392），8时12分株洲北六场开行51026次，9时35分到达捞刀河站4道停车，车站通知51026次HXD1B386、 HXD1B391、HXD1B392三台机车摘下准备在捞刀河站挂车。 HXD1B386机车由4道转出后，10时40分捞刀河站开放4道北头调车信号，联控通知HXD1B391机车4道转线进5道连挂 87708次，10时42分HXD1B391越过石长上行线下行方向反向XSF进站信号机（站界）停车，11时22分车站组织机车退回捞刀河站4道。构成铁路交通一般C类事故。
5.进一步完善作业指导书、安全风险提示卡内容。本着简单、直观、实用、关键突出的原则，由运用科牵头，组织安全、职教科及运用车间骨干力量进一步完善机车乘务员作业指导书、安全作业提示卡内容，针对关键作业中间站制定《一站一卡控调车作业指导书》。

6.强化现场作业控制。一是继续抓好视频、录音笔、调监设备日常运用维护，加大检索分析力度，明确职能科室、车间、车队管理人员抽调分析重点、关键作业环节、提报问题量化标准，弥补现场检查不足。二是持续抓好关键站场、偏远地区现场检查，运用车间、车队对大型站场、关键站场、机车换挂点做到月度覆盖检查，对关键偏远地区、关键时段定人、定量重点检查。
此次事故的直接原因是乘务员对站场设备不熟、业务素质差，站场设备默画、培训到位、日常隐患排查和盯控不到位。

铁路安全事故案例解析

铁路安全事故案例解析陇海线咸阳北站调车挤岔脱轨一般事故一、事故概况2000年元月24日晚，咸阳车务段咸阳北站运转一班值班。

3807次23时50分到达咸阳北站进5道，进行挂车作业。

值班员编制的调车计划为：5西顶岔外-21，5东出，6+20西出岔外+21连结，代车开车。

向信号员、调车长下达了调车计划。

调车长向担任连结员及机车司机传达了调车作业计划，随即开始作业。

当作业到5西岔外-21时，担当前方瞭望的连结员中途下车，中断瞭望和信号显示，致使推进车列越过关闭的D5信号机，挤坏1号道岔。

此时，控制台上挤岔铃响，值班员、信号员在未弄清挤岔铃响的真实原因的情况下，继续按计划进行作业。

当作业到6+20岔外连结，挂好车后，在带车进6道的途中，由于1号道岔被挤，而导致了守前第2、3、4位车脱线，构成调车挤岔脱轨一般事故。

二、原因分析1.连结员中途下车，中断瞭望和信号显示。

2.值班员编制调车计划心中无数。

3.值班员、信号员在发现挤岔铃响、1号岔区出现红光带后，未弄清其真实原因，仍继续进行作业，造成挤岔后脱线。

三、事故责任及处理1.连结员负主要责任，给予行政记过处分，罚款500元，下岗重新学习调车助理。

2.值班员负重要责任，降职为助理值班员，罚款500元，下岗半年，给予行政记过处分。

3.信号员负重要责任，给予行政警告处分，罚款300元。

四、采取措施1.加强对职工进行责任心教育，培养职工敬业爱岗、遵章守纪的良好风尚。

2.组织职工认真学习《铁路调车作业标准》和6502电气集中设备使用办法，提高处理非正常情况下的应变能力。

3.严格劳动纪律，坚决执行“八不准”的规定。

4.由安全、技术、教育科的有关人员组成帮教小组，对咸阳北站的职工进行帮教，以提高其政治和业务素质。

5.扩大教育面。

将此次事故，以段文下发各站，认真传达学习，吸取教训，采取措施，争取安全形势的好转。

宝成线宝鸡车站运转车长漏乘一般事故一、事故概况1995年8月12日，在宝鸡车站。

铁路调车一般事故案例教育

铁路调车一般事故案例教育一、调车脱轨1．事故概况1993年11月7日9：39，绥化站一班北调计划3032次8：52分进9道补轴作业，17道挂14辆，9道给14辆编1312次，当9道给14辆编组1312次列车时，轧上脱轨器，造成脱线两辆，构成脱线事故。

2．原因分析(1)列检延长作业时间，车站调度员、调车区长均未向作业人员提示。

(2)连结员未执行GB／T7178作业标准的有关规定。

(3)连结员严重违反《站细》有关规定，简化作业过程，出场不及时，没能认真检查9道有无脱轨器和防护信号。

误以停留车为准，盲目中转信号，致使车列轧上脱轨器。

3．作业标准(1)应执行GB／T7178《铁路调车编组列车作业标准》中检查动车项目的挂车检查内容，即挂车前检查线路、铁鞋、停留车辆、关门车、货物装载、调整钩位的规定。

(2)应执行《车站行车工作细则》第67条第6款第2项防止到发线上脱轨器的作业办法，即一、二调去往到达列车线路上作业时，由连结员负责检查脱轨器是否撤除的规定。

4．预防措施(1)在到达列车线路上补轴、转线车辆时，调车区长必须确认列车检查完了，脱轨器撤除，方可通知信号长执行调车计划。

(2)连结员和显示停留车位置人员发现给车线路上有脱轨器时应利用调车电台通知有关人员，并站在脱轨器前方进行防护。

(3)确认进路人员应加强隙望，发现危及行车安全应立即采取应急措施。

二、调车冲突1．事故经过2004年4月4日23：10，51446号调车机进黎明站2道，运转二班调车长×××、连结员××x按计划开始作业，在进行到第7项2-10辆时，因第9项2+1辆，调车长对完货位后，将准备挂的1车带到专2警冲标内方临时停留，5日0：05进行第8项作业，在牵出时因专2临时停留的车辆溜到警冲标外方发生侧面冲突，构成行车一般事故。

2．原因分析(1)调车长严重违反《技规》第227条、GB／T7178《铁路调车作业标准》，对临时停留的车辆没有采取止轮措施，造成车辆溜逸，是事故发生的主要原因。

调车事故案例剖析

04
调车事故应急处置
应急预案的制定与演练
总结词
预先制定调车事故应急预案，定期进行演练，确保预案的有效性和可操作性。
详细描述
在预案制定过程中，应充分考虑各种可能发生的调车事故场景，明确应急处置流程、责任分工和资源调配。通过定期的演练，可以发现预案中存在的问题并及时进行修订和完善，提高应急处置的效率和成功率。
严格执行作业标准和安全制度
制定完善的调车作业标准和安全制度，明确各项操作规程和安全要求。
加强作业过程中的安全控制，确保调车人员严格遵守作业标准和安全制度，对违规行为及时纠正和处罚。
加强安全管理和监督检查
建立健全的安全管理体系，明确各级管理人员和操作人员的安全职责。
加强现场监督和检查，及时发现和整改安全隐患，对重大安全隐患进行跟踪督办，确保整改措施落实到位。
加强设备维护和检查
定期对调车设备进行检查和维护，确保设备处于良好状态，防止因设备故障导致的事故。
建立设备维修档案，记录设备的维修和更换情况，以便及时发现和处理潜在问题。
提高人员素质和技能培训
对调车人员进行专业培训，提高其操作技能和安全意识，确保其能够熟练掌握调车作业标准和流程。
加强人员选拔和考核，确保调车人员具备必要的素质和能力，对不符合要求的人员及时进行调整。
详细描述
企业应根据实际情况，制定完善的安全制度和作业标准，明确各项安全要求和操作规程。同时，加强监督检查，确保制度和标准得
到有效执行，及时发现和纠正违规行为。
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调车事故案例剖析
目录
• 调车事故概述 • 典型调车事故案例 • 调车事故预防措施 • 调车事故应急处置 • 调车事故案例的启示与建议

铁路调车伤亡事故分析及对策

口以车代步，抓紧蹬稳未
■ 侵入限界
抓紧蹬稳 ” 间还应包括 “ 速上之超车 பைடு நூலகம் 当作业人员想要偷懒而 “ 车。以
■
调整钩位时探身两车钩之间
代步 ” 章时，未意识到自己的违并
断股或其他损伤。到实处的重要保证。
５４
（接第５页）上２
自锁器在使用时应与制造商指定的安全带配合４结语蠹使用，应单独使用或擅自搭配其他坠落防护用品；不
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一叠＿曩
０
自锁器作为坠落防护装备的重要组成部分，在
国技标检柔性导轨自锁器在使用前应确保挂点的牢固，轨的自锁器》家标准从设计、术要求、识、测并符合相关标准；方法、品管理等方面对自锁器作出要求，确理解产正
责任一般事故１３，中一般Ｂ横过有车线路时违章１；踏轨午ｌ起其４起脚１２～４点，成该现象的原因造
类事故１起，般Ｃ类事故１起，面１；在车梯上探身过远１。是职工在午餐后，液更多的集中２一３起站起血
口下车精力不集中
■ 上闸未系安全带
偷懒意识导致了体能及目测能力

铁路调车重大事故案例教育

铁路调车重大事故案例教育一、简化作业程序造成列车冲突1．事故概况1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进天山站3道停车后，进行调车作业。

计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。

当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示起动信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在D9信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。

此时，只有助理值班员一人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下一辆。

待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行出站信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜入区间)。

后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响、控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。

直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。

三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜入三个泉一头道河区间。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调急呼叫于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。

3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。

在退行约1kin左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后。

立即采取制动措施，跳下机车。

2：38，3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。

由于无线列凋发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。

此次事故造成机车大破1台，货车车辆报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；中断正线行车16h22min；直接经济损失105.8万元。

构成重大事故。

2．原因分析(1)天山站助理值班员，在调车作业中违反《技规》第187条规定，放弃了对担任连结员工作的运转车长的组织领导。

铁路“错办”的行车事故及原因分析

铁路“错办”的行车事故及原因分析“错办”的行车事故系指由于行车人员错误办理闭塞、进路、信号、凭证而造成的险性事故以及由此而导致的列车冲突和列车脱轨等特大、重大、大事故。

按照“错办”的类型又可分为向占用区间发出列车、向占用线接人列车、未准备好进路接发列车、未办或错办闭塞发出列车等。

“错办”的行车事故性质严重，极易造成车毁人亡的重大后果。

防止“错办”的行车事故是车站接发列车人员的安全工作重点，也是列车调度员安全指挥的重要内容。

列车调度员应掌握“错办”的行车事故构成要素、发生的原因和特点，在日常指挥中，结合所辖区段设备和作业等特点，加强重点环节的工作，严格按章办事，发挥好组织监督作用，和车站密切配合，防止发生“错办”的行车事故。

本节重点讲述“错办”行车事故的各种类型及原因分析，其防止措施可参照本书安全指挥的有关内容。

(一)向占用区间发出列车占用区间系指：1．区间内已进入列车；2．区间已被列车取得占用的许可(包括准许时间内未收回的出站、跟踪调车凭证)；3．封锁的区间(按规定向封锁区间发出列车时除外)；4．区间内有停留或溜入的机车、车辆、动车、重型轨道车、施工作业车，列车发出后溜入的也算；5．发出进入正线的列车而区间内道岔向岔线开通时；6．邻线已进入禁止在区间交会的列车。

办理越出站界调车后，没有取消手续，也没有办理列车闭塞手续，就用该调车手续将列车开出，也列为向占用区间发车。

向占用区间发出列车的险性事故构成时机为：一列车前端越过出站信号机或线路所通过信号机就算，未设出站信号机时为越过警冲标就算。

向占用区间发出列车的事故与列车调度员关系比较密切，列车调度员应特别注意防止。

此类事故发生的主要原因有以下几种：1．由于车站值班员或列车调度员错误办理，漏发、错发、漏传、错传调度命令，造成一个区间内同时使用两种闭塞法行车。

这种情况在单线区间及双线双向自动闭塞区间内一方向闭塞设备不能使用时较容易发生。

例：××××年××月××日晚21：00，××分局甲站与邻站A和B等站停电。

铁路调车事故案例分析

铁路调车事故案例分析安全，是铁路运输的永恒主题。

为了切实吸取事故教训，贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，对典型事故进行剖析，做到居安思危，防患未然，就是我们对过去发生的典型事故分析的主要目的。

一、驼峰调车长与作业员擅自换岗，作业员错排进路道岔中途转换1.事故概况1988年9月17日14：37，××站驼峰车间二班驼峰调车长，在调三机车东场4道拉19辆解体5282次作业中，与作业员擅自换岗。

作业员违反规定排列进路，在溜放作业中宿营车运行在311号道岔上时道岔中途转换，造成车辆进四股脱线，构成调车脱轨一般事故。

2.原因分析(1)驼峰调车长与作业员擅自换岗。

(2)作业员业务不熟，违反《机械化驼峰作业办法》有关规定，对不能自动溜放的车辆未按手动作业，造成道岔中途转换。

3.事故责任及处理(1)给予责任者行政警告处分，降1级工资。

(2)免发车间全员当月奖金。

4.整改措施(1)加强安全教育，不断增强职工的安全意识。

(2)加强遵章守纪教育，在强调加强劳动纪律的同时，强调作业纪律。

(3)加强业务学习，不断提高职工的业务素质。

(4)工作中要加强互控。

二、车辆堵门盲目指挥，错误操纵车辆脱轨1.事故概况2000年4月8日17：15，××南站下行到达车间四班一调解体24号票8501次，第2钩18－10辆后，测长显示20m，解体至18－6辆时，因堵门，驼峰调车长使用二部位三线束减速器进行了手动调速作业，在制动后按压缓解按钮时，误动4级制动按钮，造成18－6中第三辆1位台车脱轨，构成调车脱轨的一般事故。

2.原因分析通过调查分析事故发生的主要原因是：(1)驼峰调车长甲严重违反《技规》第195条规定，在测长不足容纳溜放车辆的前提下，仍然盲目指挥作业进行溜放，并使用了减速器调速，误用制动按钮是造成这起事故的主要原因。

(2)驼峰调车长乙未认真执行有关联控制度，互控作用发挥不好，导致堵门车溜放没有相互确认，应急措施采取不当，负有防止不力责任。

近年来铁路人身事故案例

附件1典型人身伤亡事故案例一、行调车部分案例1：溜放调车作业违反制度造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1980年3月7日3：40分，蓟县站调车机溜放作业，调车员高速度跑行中提钩，被渡线绊倒后，甩入车档，造成双足及左手截肢。

2.原因分析：违反《车务安全技术细则》第三十四条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，考试不及格，不准上岗。

（2）作业中严格落实有关规定，严禁溜放作业时随行跑步提钩，以防类似问题的发生。

案例2：调车作业中精神不集中造成人身重伤事故1.问题概况：1980年9月29日20：35分，军粮城站2524次调车作业，连接员上车时登空，右脚被车辆碾伤，造成右小腿截肢。

2.原因分析：作业中精神不集中，制度不落实。

违反《车务安全技术细则》第三十二条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）严格落实《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的有关规定，作业中要精神集中，抓牢蹬稳。

（2）段及车间对人身安全制度的落实情况重点考核，班组成员间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例3：违章作业造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1989年6月4日11：30分，军粮城站连接员调车作业中，站在散装货物上显示信号，滑倒摔伤，送医院抢救，左下肢截肢。

2.原因分析：作业中制度不落实，违反《车务安全技术细则》第三十七条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，开展好班前预想。

（2）车间对人身安全制度落实情况重点考核，班组成员之间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例4：违章作业造成人身重伤事故1.问题概况：1991年4月12日0：15分，德州站丙二调学习连接员别腿上车登空失手，掉入车档，将左腿轧断。

2.原因分析：作业中制度不落实，师傅监护不到位。

违反《车务安全技术细则》及《铁路车站行车作业人身安全标准》的有关规定，造成问题的发生。

铁路调车事故报告

铁路调车事故报告1. 引言铁路调车是指列车在运行过程中进行车辆调度、换挂车厢、连接车厢等操作的过程。

由于调车操作涉及到多个车厢之间的连接，操作不当或者设备故障等原因可能导致调车事故的发生。

本报告旨在分析和总结一起铁路调车事故的原因和处理过程，并提出相关改进措施，以确保铁路调车操作的安全性。

2. 事故概述本次事故发生在X铁路站，事故列车为一组货车，共计10辆。

事故发生时，列车正在进行调车操作，其中涉及到对3辆车厢的换挂和连接操作。

在操作过程中，由于操作人员疏忽和通信设备故障，导致车厢连接不当，发生车厢脱离事故。

事故导致1名操作人员受伤，2辆车厢受损。

事故发生后，立即启动应急预案，对现场进行清理和安全隐患排查，并及时通知相关部门展开调查。

3. 事故原因分析根据事故的发生过程和调查资料，初步分析事故原因如下：3.1 操作人员疏忽调车操作需要操作人员高度的注意力和严谨的工作态度。

然而，在本次事故中，操作人员在连接车厢时存在疏忽，没有仔细核对车厢的连接情况，导致连接不当，最终引发了事故的发生。

同时，操作人员在操作过程中也存在一定的疲劳和精神压力，这也加大了操作失误的可能性。

3.2 通信设备故障调车操作中，操作人员与调度中心之间的通信至关重要。

然而，在本次事故中，由于通信设备故障，操作人员没有及时与调度中心进行沟通，无法获得准确的操作指令和反馈，导致操作流程不够顺畅。

通信设备故障可能是设备老化、维护不当或者外界干扰等原因导致的。

3.3 安全管理不到位本次事故还揭示了铁路调车操作中存在的一些安全管理问题。

首先，相关操作规程和规范不够完善，对于调车操作的步骤和要求没有明确规定，容易导致操作人员对于操作流程的理解和掌握不足；其次，作业现场安全监管不到位，没有对操作过程进行充分的监督和检查，缺乏必要的安全防护设施；最后，对于操作人员的培训和考核也存在不足，未能全面提高操作人员的操作技能和安全意识。

4. 处理过程事故发生后，相关部门迅速组织人员赶赴现场，进行紧急处理和事故调查。

铁路典型事故案例分析

Leabharlann 案例二：某铁路信号设备故障事故
01
事故概述
某铁路信号设备突发故障，导致列车运行秩序混乱，多趟列车发生追尾
或相撞事故。
02
原因分析
信号设备老化，缺乏必要的维护保养；同时设备故障应急处置不当，未
能及时采取有效措施防止事故扩大。
03
教训总结
应加强对铁路信号等关键设备的定期检测和维护，及时更新老旧设备；
同时应加强应急处置能力建设，确保在设备故障时能够迅速采取有效措
05
CATALOGUE
铁路安全管理与防范措施
加强铁路安全管理制度建设
完善铁路安全管理制度
制定全面的铁路安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责，确保各项安全工作得到有效执行。
建立安全风险评估机制
对铁路运输过程中的各类风险进行全面评估，制定相应的风险控制措施，降低事故发生的可能性。
提高铁路员工安全意识与技能
积极引进新技术、新设备，对老旧设备进行更新改造，提高铁路运输的安全性和效率。
加强铁路安全监管与检查力度
强化安全监管
建立健全的铁路安全监管机制，对铁路运输过程进行全程监控，及时发现并纠正安全隐患。
加大检查力度
定期开展铁路安全检查工作，对发现的安全问题及时整改，并追究相关责任人的责任。
THANKS
某铁路桥梁因年久失修，加上超载车辆频繁通过，导致桥梁突然坍塌，造成多辆列车出轨和人员伤亡。
原因分析
桥梁长期缺乏维护保养，设计承载能力不足，加上超载车辆的频繁通过，导致桥梁结构疲劳损伤累积，最终发生坍塌事故。
教训总结
应加强对铁路桥梁等基础设施的定期检测和维护，确保其安全可靠；同时应限制超载车辆通过，以减轻桥梁的承载压力。

行车事故案例选编

行车事故案例选编案例1停留车未按规定防溜，溜逸进入区间造成列车冲突重大事故一、事故概况1988年3月12日，3160次牵引10辆货车于6：07到达某站3道（线路坡度超过2.5‰）进行调车作业，调车计划为3+8，4-1，3+2开车。

6：13着道停留的两辆油罐车溜入了区间，与邻站开来的1608次货物列车在区间发生正面冲突。

1608次司机、副司机、学员3人死亡，机车大破一台，货车报废4辆，中破一辆，损坏线路110m，钢轨5根，轨枕96根，直接损失163.5万元。

二、事故原因分析1.调车组连结员作业中违反了《技规》、《行规》、《站细》的有关规定，摘车时，对停留的两辆油罐车未采取任何防溜措施。

2.调车长对连结员作业未能进行有效的互控。

三、事故定责1.事故性质`根据《事规》的规定，人员伤亡、车辆脱轨两项任何一项均构成了列车冲突重大事故。

2．事故责任连结员负主要责任，调车长负次要责任。

四、汲取的教训和警示教育1．对停留车辆必须执行《技规》第217条“在超过2.5‰坡度的线路上进行调车作业时，应有安全措施。

摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”以及第227条“中间站停留车辆，无论停留的线路是否有坡道，均应连挂在一起，拧紧两端车辆的手制动机并以铁鞋（止轮器、防溜枕木等）牢靠固定”的规定。

2．严格执行“调车作业中必须在挂妥后再撤除防溜器具；摘车前必须在车辆停妥采取防溜措施后，再提开车钩”的规定，方可消除车辆溜逸这一重大安全隐患。

3．作业中必须做好互控。

案例2忘撤铁鞋，造成未准备好进路接车险性事故一、事故概况2001年5月6日，某站3道停留车辆19辆，两端均按规定放置了防溜铁鞋。

10：30调车机挂车，因连结员提前离岗，未将3道防溜铁鞋撤除。

10：58该站3道接4261次进站，司机发现线路钢轨上有铁鞋，采取紧急停车措施。

造成未准备好进路接车险性事故。

二、事故原因分析1．连结员未执行调车组同去同归的规定，一批作业未完中途离岗，使停留车尾部防溜铁鞋未按规定撤除。

“6.21”哈局哈尔滨南站调车脱轨事故课件

经对该顶分解检查发现，油气呈泡沫状，混合作用不良。
油气混合导致速度阀板通油孔通油不畅，造成停车顶滑动油缸卡阻，不能正常使用。
速度阀板通油孔
1.设备检修标准不落实。哈尔滨南站制定的减速顶日常检修标准低于《哈尔滨铁路局企业标准减速顶检查与修理》（Q/HBT0038-2011），造成综合车间管理人员和作业人员对铁路局标准中规定的停车防溜顶保压性能检查作业要求均不清楚、不掌握，导致减速顶工区检修人员日常对停车顶仅采取目测检查方式进行检查，无法及时发现停车顶是否存在问题，也无法及时消除设备隐患。
4.安全风险意识缺乏。哈尔滨南站在2013年6 月8日曾经发生过由减速顶设备引发的调车脱轨事故，说明车站各级干部职工对长效抓安全认识不深，对安全风险研判不到位，夏季是减速顶设备易发生硬顶的高发季节，车间日常抓安全高风险问题研判不充分，没有制定有针对性的预防控制措施。
5.对安全信息不重视。哈尔滨南站没有按照安全信息管理程序落实快速报告制度，将该起事故隐瞒，说明车站部分干部对安全信息的上报存在麻痹思想，认为车站作业量大，站场分布广，出现点问题不算什么事，没有认识到瞒报事故的危害性，没有从吸取事故教训角度提高对安全信息重要性的认识，充分暴露出车站日常对安全信息管理工作不重视，对运输生产过程中发生的安全问题不敏感，信息上报渠道不畅通。
Байду номын сангаас
2016年6月21日20时33分，下行车间2班3调（哈尔滨机务段调车机HXN3B型0098号，司机朱斌、副司机尹航）执行第5号调车计划，编组16103次，计划Ⅲ 场7道+33辆，Ⅲ场32道+20辆、 Ⅴ场5道-53辆。调车长丁宝山，
连结员赫荣伟，制动员赵久阳、刘国龙。

铁路系统18个典型事故案例及故调查处理报告范文

铁路系统18个典型事故案例及故调查处理报告范文案例一、列车运行中车门打开，安全意识淡薄错过时机，刮坏进站信号机1、事故经过：XXXX年X月XX日，XXXX次在A站通过后A站值班员汇报机后13位运行方向左侧敞车车门未关，列车调度员没有引起重视，布置B站值班员停车处理，减少对运输的干扰。

当列车行至B站3道进站信号机处时，未关闭的车门将3道进站信号机刮坏。

2、事故定性：《铁路交通事故调查处理规则》第十四条，构成列车运行中刮坏行车设备一般C类事故。

3、违反规章：《技规》180条：注意列车在车站到发及区间内的运行情况，正确、及时地处理临时发生的问题，防止列车运行事故。

《调规》第58条：调度指挥必须坚持安全生产。

当得到现场关于列车、线路出现危及行车安全的报告时，应及时指示有关人员立即停车，查明情况，妥善处理;4、存在问题：1、列车调度员安全意识淡薄，对列车在运行中出现的异常情况未引起高度重视。

2、在接到危及行车安全的信息时没有引起高度重视，及时布置车站停车处理，错过处理时机，给行车安全、事故发生埋下隐患。

5、吸取教训：1、列车调度员在日常工作中必须坚持安全生产的原则。

2、当接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告时，应及时指示有关人员立即停车，查明情况，妥善处理，杜绝臆测行车。

6、思考问题：1、在突发情况下，如何把好列车运行安全关?2、在接到有关列车、线路出现危及行车安全的报告时，应如何妥善处理?3、在遇到安全与效率发生冲突时，如何正确摆正关系?案例二、中间站加挂轨检车，漏发限速命令耽误列车一、事故经过：XXXX年XX月XX日XX线30681次1时29分到达D站加挂到G站轨检车一辆，因调度员漏发D站至G站间轨检车限速80km/h运行命令，致使30681次列车D 站晚开1小时03分。

二、事故定性：《铁路交通事故调查处理规则》第十五条：漏发、错发、漏传、错传调度命令耽误列车，构成一般D类事故。

三、违反规章：《调规》58条：限速机车车辆，须根据限速机车车辆挂运电报及规章制度有关规定挂运。

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。

当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。

车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。

2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。

3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。

二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。

2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。

信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。

3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。

调车事故案例剖析20160526

海恩法则的精髓：海恩法则强调两点：一是事故的发

管理学上有一个原则：“人是不可靠的，要从管理上施加控制”。
影响调车安全的因素
铁路调车安全系统是一个在时间、空间上分布很广的动态系统，影响调车安全的因素错综复杂，涉及面很广。从系统的观点出发，可以分为四类：
人、设备、环境和管理。

设备是基础、环境是保证、人员是关键、管理是根本，四者是相辅相承、紧密相联、互相制约的统一体；同时，四者只有在动态的变化中保持相对的协调和稳定，安全才有保证，忽视了四者的动态协调与统一，维持安全稳定的支撑就将倾斜。

人员因素：
1.缺乏忧患意识，对调车作业安全重要性缺乏足够认识； 2.业务素质低，缺乏系统的专业技能培训，工作经验少，文化程度低，掌握和理解规章的能力差； 3.图快、侥幸，明知不可为而为之，简化程序，违章操作；
设备因素：
1.简单，落后，可靠性低； 2. 人防为主，列车解体、编组、取送了望及信号、停留车防溜和车辆检查都是靠作业人员完成； 3.站场设置存在缺陷，存在大量的穿正调车；
较大事故
（一）造成3人以上10人以下死亡。（二）造成10人以上50人以下重伤。（三）造成1000万元以上5000万元以下直接经济损失。（四）客运列车脱轨2辆以上18辆以下。（五）货运列车脱轨6辆以上60辆以下。（六）中断繁忙干线铁路行车6小时以上。（七）中断其他线路铁路行车10小时以上。
原因分析：
经调查，事故直接原因是：无锡西站车站值班员在46-48DG发生轨道电路分路不良，没有确认机车车辆位置的情况下，违章取消D28至 X6调车进路；6道调车车列牵出前，调车长请求压岔进路，车站值班员仅凭控制台股道光带显示，臆测6道调车车列不压岔，调车长盲目听从车站值班员的指挥，没有进行现场确认，变更为请求 6道调车进路；车站值班员在机车压岔的情况下（46#道岔尖轨位于机车第三、四动轮之间），排列X6经由D26去机库线的调车进路，因轨道电路分路不良，46号道岔由定位转到反位，造成机车前后台车运行方向不一致，机车动车后3 对轮对脱轨。定新长车务段全部责任。

调车脱轨事故反思

项目奖励管理办法一、目的为了充分调动营销、技术和制造等人员的工作积极性，以达到非标设备产品项目能保质、按期交付；研发项目的按计划时间和设计指标完成。

使公司能有效控制项目风险，明确项目组成员及项目负责人的责、权、利。

二、项目区分依据公司承接项目的实际情况，原则上划分为单机、单站、产线等七类，具体如下表：三、适应范围第二条中第3、4、5、6类产品。

四、工作流程（本条适用于公司所有的项目管理）五、职责（本条适用于公司所有的项目管理）自工作令下达后，即按项目管理模式来组织设计、制造以及安装调试等后续工作，由技术部具体组织制订与实施本办法，主要的协助或环节主导部门有技术支持部、技术部、采购部等，各部门在本办法中要相互理解、支持与配合，不得以任何理由推诿。

项目组主要职责如下：1、按工作令和技术管理要求，组织设计工作，确保按质、按量、按时完成工艺、电气、机械等设计和出图任务，对设计质量和直接成本（材料和外协制造成本、生产需要的短途物流费等，下同）负责。

当项目直接成本超过《项目可行性及报价评估办法》中测算价的10%（含）？？时，需提交预算追加申请。

另外，所有项目出图只能在公司的“图纸打印主机”上进行本地打印，公司技术内勤对其电子和纸质版资料进行保管存档，并对其安全性与完整性负责。

2、技术资料下发后，项目组负责对生产、外协、外购、质检部门进行相关技术培训；负责及时有效解决在外协、外购、装配、调试等生产过程及质量控制过程中所遇到的技术问题，以保障项目的顺利交货。

3、负责组织设备拆装、运输、安装、调试、试生产运行以及设备交验等过程的技术支持；负责组织处理在交验过程中出现的返工、整改技术方案的制定和设计；保证最终达到客户验收的目的。

4、在设备验收后，要及时对项目技术资料作彻底清理，确保一套准确，完整的技术资料交公司文控中心存档并完成项目总结工作，完成对售后服务部的技术交底培训工作。

5、完成该项目组的各项考核及奖罚执行工作。

铁路调车险性事故案例教育

铁路调车险性事故案例教育铁路调车险性事故案例教育一、调车作业违章造成车辆溜入区间1．事故概况1991年5月24日6：30，1508次货物列车在湘桂线佳田站调车，计划6+3，2-2，3-1。

当去3道甩1辆提钩时，甩下的车辆发生溜逸，一直溜至凤凰—维都间K583+055处停下(4．6‰上坡道)。

构成车辆溜入区间的险性事故。

2．原因分析(1)车站助理值班员违反《行规》的规定，一个人进行调车作业，且未按规定采取防溜措施。

(2)车站值班员明知助理值班员一人调车，未能予以制止。

3．事故责任及处理责任单位：柳州分局来宾车务段。

事故处理：(1)给予助理值班员行政警告处分。

(2)给予车站值班员通报批评。

4．采取措施(1)要求有关单位，认真吸取教训，查思想、查纪律、查设备，对发现的问题立即整治。

(2)认真组织学习《铁路调车作业标准》和《行规》的规定，严格按章作业。

二、盲目提钩造成车辆溜入区间1．事故概况1993年7月18日22：38，3101次货物列车到达大草滩-站1道停车，进行调车作业。

调车作业计划为1+6，2—2，3-4，1+4，2+2，1道连挂本列。

当2-2后未将防溜铁鞋放稳妥，掉入线路内未发现，即上前提钩，使2道两辆滚动轴承的重车向嘉峪关方向溜逸。

并于23：20溜人区间，在嘉峪关站东牵出线冲出土挡脱线。

货车中、小破各1辆；直接经济损失3500元。

构成车辆溜人区间险性事故。

2．原因分析担当连结员工作的助理值班员，担当调车指挥工作的运转车长违反《技规》第187条“组织调车人员正确及时地完成调车任务”和《技规》第191条“调车作业人员必须做好……停车等情况及防溜措施”的规定；违背铁运(1991)78号文“关于发布《中间站防止车辆溜逸的规定》的通知”和《站细》的有关规定，调动滚动轴承的车辆时，未采取好防溜措施，又未待车辆停妥即提开车钩，致使车辆溜逸，是发生此事故的主要原因。

担当调车指挥人的运转车长，违背《站细》规定，未亲自检查或指派连结员检查防溜措施，在车列坐钩后又不确认车辆是否停妥，即指挥机车继续作业，车辆溜逸又未及时发现，是造成此事故的次要原因。

城市轨道交通运营管理《包头西站调车长死亡事故》

包头西站调车长死亡事故一、案例概况2021年6月2日晚，包头西站3场发生一起因作业人员违章跨越线路导致的人身伤害事故，构成铁路交通一般B类事故。

2021年6月2日20214分，包西三调〔diào〕执行第C01号调车作业方案，20212分，机车进入3场14道开始第1钩作业。

20211分，调车长王某在横越3场15道时，被车辆段执行推进调车作业的车列刮碰受伤，后经抢救无效死亡，构成铁路交通一般B类事故。

二、案例分析人为因素1严重违反根本规章调车长王某从15至16道间返回14道时，违反?铁路车站行车作业人身平安标准?〔TB1699-85〕第条中“横越线路时，应一站、二看、三通过，注意左右机车、车辆动态及脚下有无障碍物〞的规定，是造成事故的直接原因。

2平安责任意识淡薄在传达调车作业方案时，调车长王某虽然能够及时预想平安天气情况，并重点提示人身平安风险和车辆段15道出车，但在执行落实上出现偏差，在信号员和组内作业人员屡次联控15道给车的情况下，未引起重视，在横越线路时未进行瞭望，是造成事故的重要原因。

管理因素这起事故暴露出车站在平安管理、平安责任制落实、人身平安风险研判和现场作业控制等方面等存在一系列平安隐患问题。

1平安管理平安风险控制措施落实乏力。

包西站为二级七场区域性编组站，调车作业量大、工作繁忙，调车机经常同场邻线交叉作业，事故风险极高。

车站管理人员没有把控制调车作业人身平安这一重大平安风险作为重点监控，关键控制“严不起来，落不下去〞，导致人身伤亡事故发生。

平安管理意识薄弱。

车站管理层对作业过程中存在的简化作业程序、违标作业的现象见怪不怪、习以为常，考核手段避重就轻，人身平安管理意识呈现外表化。

2平安卡控调车指导管理职能严重丧失。

事故当天，调车指导在替班作业时对调车长出场作业前未按规定穿着带反光标识的雨衣没有及时制止、纠偏；在信号员、组内调车人员联控“车辆段15道给车〞的平安提示时，也未进行应答。