安全 血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“11.13”爆炸事故(连载14)

安全血泪教训之中石油吉林石化公双苯厂“”爆炸事故（连载14）编者按小7：长期的安逸容易让我们失去危险的嗅觉，如果您身边有工作在一线的朋友，请不要吝啬您的点击分享。

或许，他们正因为看到这篇文章，提高了自身安全意识，将大部分突如其来的事故扼杀于摇篮之中。

事故案例：中石油吉林石化公双苯厂“”爆炸事故2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸，造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元，并引发松花江水污染事件。

国务院事故及事件调查组认定，中石油吉林石化分公司双苯厂''爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。

爆炸时冒起的黄烟爆炸后的地面事故经过：2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。

10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。

在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。

11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。

13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。

13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。

5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。

1事故原因爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初馏塔进料时，没有将应关闭的硝基苯进料预热器加热蒸汽阀关闭，导致硝基苯初馏塔进料温度长时间超温;恢复进料时，操作工本应该按操作规程先进料、后加热的顺序进行，结果出现误操作，先开启进料预热器的加热蒸汽阀，使进料预热器温度再次出现升温。

7分钟后，进料预热器温度超过150℃量程上限。

13时34分启动硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，出现突沸并产生剧烈振动，造成预热器及进料管线法兰松动，造成密封不严，空气吸入系统内，随之空气和突沸形成的气化物，被抽入负压运行的硝基苯初馏塔，引发硝基苯初馏塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺装置相继发生5次较大爆炸，造成塔、罐及部分管线破损、装置内罐区围堰破损，部分泄漏的物料在短时间内通过下水井和雨排水口，进入东10号线，流入松花江，造成松花江水体污染。

也就是说，爆炸事故是导致重大水污染事件发生的直接原因。

因装置连续爆炸着火，火势凶猛，在事故初期，人员无法进入现场实施封堵下水井和雨排水口等措施;另外，虽然当时采取了一些应急措施，但因爆炸造成装置管架倒塌，压住了部分下水井和雨排水口，仍然无法及时有效实施封堵等措施，导致泄漏物料进入东10号线。

经专家估算，这次事故中约有80吨苯系物流入松花江。

2应吸取的教训两次重大事故的发生，特别是“”爆炸事故及松花江重大水污染事件的发生，影响恶劣，损失巨大，教训惨痛。

自去年11月份以来，为了深刻吸取事故教训，我们把每个月的13日定为“事故反思教育日”，全力解决安全环保工作存在的问题。

我们组织召开了各个层次人员参加的座谈会，专题研究应该深刻吸取的教训及下步的整改措施。

在“事故反思教育日”、座谈讨论中，大家对事故的发生都感到触目惊心，痛心疾首。

可以说，为了安全生产，各级干部寝食难安、如履薄冰，广大职工日日夜夜的操作、巡检，也都是为了安全生产，都觉得这些年该管的管了、该投的投了、该严的严了，但为什么仍然发生了如此重大的事故大家都感到很苦恼。

痛定思痛，通过反思，公司的干部员工对事故的教训有了更加深刻的认识。

特别是“大连西太”生产受控管理现场会结束后，我们对事故的教训也有了更加清醒的认识。

主要有以下七个方面：(一)管理基础不牢，造成了事故频发，酿成了难以挽回的影响。

虽然吉化在50多年发展过程中，积累了一定的管理经验，但由于多年连续巨额亏损、大批装置淘汰等多方面的原因，优良的传统没有继承，新的基础又没有得到及时有效的建立，造成管理基础的缺失，“规定动作”不细、不到位，凭经验、靠口头，缺乏程序约束的“自选动作”大量存在。

2004年底以来，在不到一年的时间里，公司16个二级单位共发生一般及以上事故24起，其中重伤以上事故5起(2004年1起，即“”事故，2005年4起)，一般事故19起。

仅2005年一年之中，先后发生了电石厂“”有机硅二车间单体精馏单元火灾事故;有机合成厂“”芳烃车间员工坠落淹溺死亡事故;炼油厂“”联合芳烃车间员工中毒窒息死亡事故;双苯厂“”爆炸事故和重大水污染事件，同时还发生了15起一般事故。

这些事故造成13人死亡、5人重伤、81人轻伤，经济损失巨大，暴露出了公司在安全管理、环保管理等方面基础不牢、存在漏洞、执行不力等突出问题。

(二)抓安全生产的精力不够集中，生产管理严重失控。

部分干部没有牢固树立起“以人为本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主义的问题比较突出，各级干部抓安全生产的精力不集中，没有认真抓好整个生产过程的控制，造成“三违”现象比较突出，存在着麻痹侥幸心理，存在着不负责任、有章不循、有法不依、违章作业等问题。

“”爆炸事故，按照规定，岗位正常编制为4人，事故发生时只有2人在岗，他们将1人调到稳定办，另外1人安排休假，导致该岗位人员严重不足，暴露出劳动组织管理失控。

“”爆炸事故，从10点10分开始切断进料，直到13点34分37秒发生爆炸，3个多小时的切断进料，一直没有向车间报告，只有班长领着几个操作工在处理，工厂、车间的干部都没有在现场，安全生产指挥严重失控。

同时，两起事故都是超温，都是不监盘，缺少超温报警设施，都是顶岗操作，暴露出工艺纪律管理不严，设备没有实现本质安全。

(三)生产技术管理存在薄弱环节。

公司生产技术管理水平不高，缺乏对工艺规程、操作法的审核和监管，没能及时发现存在的问题。

在“”事故中，在技术上对超温过氧停车后可能造成的后果不清楚，没有制定在操作中特别是在过氧状态下要采取的必要措施，以致于发生过氧现象都束手无策。

在苯胺装置的操作法中，对于超温可能带来的严重后果，规程没有明确，车间工艺规程、岗位操作法没有可操作性。

(四)人员素质和快速发展的炼化事业不相适应。

炼化装置高温、高压，易燃、易爆，有毒、有害，生产技术先进，控制手段科学，对从业人员素质要求高，对安全行为规范要求严，特别是对生产一线操作人员的素质要求更高、更严。

但从现实情况看，由于吉化几年前经营困难，员工流失严重，加之又实施减员增效政策，一大批有经验的员工离开了岗位，使公司现在岗员工平均年龄只有36岁，一线员工30岁左右，且新员工居多。

同时，由于培训工作没有跟上，各装置的操作骨干捉襟见肘，具有较高操作技能的一线技术工人匮乏，重要操作岗位的工人实践经验少，对岗位应知应会知识、岗位操作规程掌握不透，没有处理突发事故的能力，给安全生产和准确操作带来了很大的盲区。

几年来，由于培训工作的激励机制不健全，员工缺乏参加培训、提高技能的积极性。

炼化企业的安全生产主要是取决于操作层面的实际技能。

管理干部靠晋升，技术干部靠职称，工人盼着进技师、高级技师。

但由于受到指标的限制，全公司万名员工到去年年底进入技师和高级技师的仅有124名，只占员工总数的5%，过去提倡的“钳工大王”、“起重大王”、“操作状元”越来越少。

由于对岗位人员培训缺乏针对性，考试考核脱离实际，造成了该学的不学，学的无益于岗位操作，甚至出现了“不懂操作会背题的就能成为星级操作员”的现象。

“”、“”两起事故，直接原因是员工误操作所致，但从深层次分析，其实质就是“不会操作”。

同时，由于管理干部交流频繁，“能手”变“新手”、业务不熟的问题也非常突出。

(五)吉化是1954年建厂的老企业，一些装置技术落后，污染严重。

由于装置工艺过程复杂、原材料及公用工程消耗高、尾气排放严重超标，虽经多次局部改造，但大多数设备都腐蚀严重，仍然带病运行，给生产和操作带来极大的隐患。

部分老装置流出口污水指标严重超标，增加了污水处理的难度。

比如，过去靠大量的新鲜水稀释高浓度的污水，我们今年开展节水工作，每天节水3万立方米，就暴露出了污水处理技术差、点源排放浓度高的问题，排出水的COD大幅度上升。

(六)环保意识淡薄。

吉化从80年代开始，才陆续关闭和淘汰了85套污染严重、安全隐患大、能耗高、工艺落后的装置，建成了日处理能力万吨的污水处理厂，实现了公司工业污水、生活污水的集中处理，但在相当长的一个时期内，根本就没有污染防控设施，厂区内土壤污染严重，排污管线也淤积了大量的污染物，绝大部分干部员工在没有发生污染事件之前，对此习以为常、熟视无睹，没有引起足够的重视。

特别是周边的一些民营企业，为了降低生产成本，至今还存在着白天生产、夜晚偷排的问题。

“三废”处理设施陈旧老化，环保设施不完善，不具备防控重大污染事件的能力的问题相当突出。

(七)“”、“”事故都是由于“违章”操作造成的，“三违”出现在基层操作层面，根源在领导、在管理。

一是考核机制不够合理，导致了事故层层隐瞒，装置出现问题不向分厂报告、分厂出现问题不向公司报告，生产指挥严重失控。

在“”事故中，操作工从9时30分到12时35分左右，3号气化炉连续6个点的手写记录都是1293℃(该表最大量程为1800℃)，而实际上，10时最低的一点温度已达到1386℃，超过了允许的最高操作温度(正常指标为≤1380℃)。

11时3号气化炉三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃;12时3号气化炉三点温度分别升至1656℃和1800℃以上。

由于3号气化炉长时间超温、长时间过氧，值岗主操作工长达3个小时没有监控炉温测量表，没有及时发现并处理气化炉内温度逐渐升高的异常状况，做“假记录”，造成系统严重过氧，致使2号终洗塔爆炸。

为什么发现异常不报告、操作工做“假记录”呢座谈中，大家认为，还是与考核机制有关。

比如，对预知检维修和计划外停车考核界限不清，存在着对计划外停车考核过严、处罚比例过大的问题，造成了应该切断进料的不切，仅做局部的调整和处理。