人身保险核保核赔课程考核大纲

人身保险核保核赔课程

考核大纲

文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

课程名称：人身保险核保核赔

一、课程性质与目标

（一）课程性质和特点

《人身保险核保核赔》是中国保险职业学院保险实务、医疗保险等专业的一门专业核心课程，该课程主要阐述人身保险核保与理赔的原理、人身保险核保业务知识和实务流程、人身保险理赔业务知识和实务流程，是一门理论性很强同时又与现实紧密结合的课程。

（二）课程目标与基本要求

学生通过本课程的学习，能够从人身保险核保基础理论出发深刻认识个人寿险、意外伤害保险、健康险等的核保思路，掌握各险种的核保要点，掌握针对不同人的核保思路，提高其核保实务能力；能够掌握人身保险理赔基础理论，掌握正常理赔案件的处理流程，通过具体的保险理赔案例提升自己的理赔业务技能。

通过本课程的学习，要求学生掌握人身保险核保与理赔的基础理论知识，掌握核保与理赔的基本流程，在具体的案例中学会分析核保的要点及理赔案例。

（三）与本专业其他课程的关系

《人身保险核保核赔》与保险专业的许多其它课程有着十分紧密的关系。从层次上讲，《人身保险核保核赔》是保险专业中的高层次课程，属于理论与实践相结合的一门课程。以《人身保险》、《保险医学》、《保险法》、《保险学概论》、《人身保险理论与实务》等课程为基础。

二、课程考核内容与考核目标

第一章核保基础知识

（一）学习目的和要求

通过本章教学使学生掌握核保的概念、原则及意义，了解核保的起源与发展。

（二）课程内容

第一节核保的起源与发展

第二节核保的概念、意义和原则

一、核保的概念

二、核保的意义

1.公平性——维持差别费率的公平原则

2．预防性——防止逆选择和道德风险

3.安全性——维持稳健经营及提高承保利润。

4.竞争性——利于业务人员的展业

三、核保的原则

1.保证经营安全

2.实现长期利润

3.促进业务发展

（三）考核知识点

核保的概念，核保的意义，核保的原则。

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

1.核保的起源与发展

2.核保的概念、意义和原则（重点）

第二章人身保险核保

（一）学习目的和要求

通过本章教学使学生掌握人身保险核保的风险因素评估、承保方法的应用及核保结论的判断，熟悉核保的流程及投保书、生存调查报告的书写。

（二）课程内容

第一节人身保险核保的流程

营销人员的核保——第一次风险选择

（一）营销人员核保的重要性

1.健全经营

2.提高效率

3.减少合同纠纷

4.防止道德风险

(二)营销人员核保的主要步骤

（三）营销人员核保的注意事项

1.注意避免道德风险，防止逆向选择

2.注意投保人或被保险人的健康状况

3.正确指导投保人填写投保单及有关专项问卷

4.营销人员报告书要准确、详细

体检医师的核保——第二次风险选择

（一）保险医师与临床医师的不同

1.面对的人群不同

2.目的不同

3.判断的结果不同

(二)体检医师核保的步骤

1.听取被保险人的告知

2.进行身体检查

3.完成体检报告，提出核保建议

（三）体检医师核保过程中的注意事项

1.受检人的身份验证

2.引导受检人如实告知

3.发现可疑，详细记录

4.体检资料的保密

5.体检结果的处理

三、核保人员的核保——第三次危险选择

生存调查——第四次危险选择

（一）生存调查的必要性

（二）生存调查的内容

第二节核保过程中的信息资料

1.投保书

2.健康状况及医疗情况告知

3.医师体检报告及实验室检查

4.业务员报告书

5.既往病史及住院病历

6.生存调查

7.各类问卷及补充告知

第三节人身保险的核保结论

一、核保结论的基本要素及其形式

（一）评估部分

（二）结论部分：该部分主要是指公司是否接受该投保文件及接受的方式。

二、结论形成前应考虑的主要因素

三、形成结论的主要环节

第四节人身保险核保风险因素评估

一、健康因素的评估

（一）年龄

（二）性别

（三）身体机能状况

1.体格

2.血压

（四）病史

1.现病史

2.既往病史

（五）家族史

1.寿命

2.疾病

3.家族背景与家族习惯

二、非健康风险因素评估

（一）保险利益

（二）受益人

（三）道德危险

（四）职业

（五）生活习惯及嗜好

三、财务因素评估

第五节人身保险的核保要点及实务流程

一、个人保险的核保

（一）人寿保险

1.风险因素

2.核保处理结果

（二）意外伤害保险

（三）健康保险核保

（四）保全中的核保

二、团体保险核保

（一）团体保险概述

（二）团体保险核保时应考虑的因素

（三）团体保险核保的一般要求

（三）考核知识点

核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。

（四）考核要求（要求、分值占比、题型、考试方式）

掌握核保的流程、营销人员核保的注意事项、专职核保人员核保的步骤、生存调查的内容、核保过程中的信息资料的分析、标准体、次标准体、延期体及拒保体的概念、次标准体的承保方式、延期体的范围、常见的拒保疾病、人身保险核保风险因素评估。通过案例分析核保中的风险因素，判断最佳承保方法

第四章理赔基础知识

（一）学习目的和要求

通过本章学习，要求学生掌握保险索赔与理赔的含义、新保险法中关于理赔的相关规