10-MICU-杜斌教授PPT课件

50
47
0.72
58
7.2 0.2 10.4 0.2§
47
38
0.38
26
7.3 0.1 10.2 0.1¶
50
46ห้องสมุดไป่ตู้
0.60
ARDSnet
432
429
6.3 0.1
11.7 0.1¶
31
40
0.007
† measured body weight; ‡ ideal body weight = 25 x [(height in meters)2];
ARDS的机械通气
北京协和医院 杜斌
.
1
病例摘要
❖ 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 ❖ 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天
12天前: 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前
❖ 寒战高热, 体温39.5C ❖ CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 ❖ 头孢呋肟治疗无效
1天前: 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg)
8
respiratory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32.
ARDS: 机械通气的设置
主要目标
❖ 维持血气水平正常
氧气 二氧化碳
❖ 通过给予超过生理水平 的潮气量, 且不限制气道 压力
呼吸机设置
❖ PEEP
❖ Vt
10.9 4.2 cmH2O
11.5 2.2 ml/kg
.
11
VALI: 临床试验证据
.
12
ARDS潮气量的选择: 临床试验
患者数
潮气量
病死率
作者
小潮气量 对照
小潮气量
对照
小潮气量 对照
P值
Amato
29
24
6.1 0.2 11.9 0.5†
38
71 < 0.001
Stewart
60
Brochar d
58
Brower
26
60
7.2 0.8 10.6 0.2‡
§ Dry weight measured weight minus estimated weight gain from salt and water retention;
¶ Predicted body weight 50 (for males) or 45.5 (for females) + 2.3 [(height in inche.s) - 60]
羟基淀粉500 ml扩容无效
DA 13 g/kg/min – NE 1.2 g/kg/min
BP 110/70 mmHg
.
4
病例摘要
.
5
ARDS的机械通气
保护性通气策略 ❖ 小潮气量 ❖ 适当的PEEP
.
6
Girard TD, Bernard GR. Mechanical Ventilation in ARDS: A State-of-the-Art Review. Chest 2007; 131: 921-929
❖ “婴儿肺”的概念
保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30%
❖ ARDS患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减 少, 仅是气体被组织所替代
Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed .tomographic density, gas exchange and PEEP in acute
❖ 在第四次中期分析后试验终止(疗效分析n = 861; 组间病死率 差异p = 0.005)
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14
ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
ARDS Network: 小VT改善病死率
Proportion of Patients
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
.
2
病例摘要
入ICU时 ❖ BT 37.2C ❖ HR 130 bpm ❖ BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) ❖ SpO2 78% ❖ 双肺散在湿罗音
.
3
病例摘要
❖ 呼吸功能支持(SIMV + PSV)
FiO2 100% PEEP 10 cmH2O SpO2 92%
❖ 循环支持
ARDS肺的形态学
FRC and EELV reduction in ARDS pts
❖ From L. Puybasset, et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. I. Consequences for lung morphology. Intensive Care Med 2000; 26: 857-69.
❖ RR
16.8 9 bpm
❖ PIP
39.4 8.6 cmH2O
.
9
机械通气相关性肺损伤(VALI)
.
10
Tobin MJ. Advances in mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 344: 1986-1996
VALI: 动物试验证据
Dreyfuss DP. AJRCCM 1988; 137:1159
0
Lower tidal volumes Survival Discharge
Traditional tidal values Survival Discharge
20 40 60 80 100 120 140 160 180 Days after Randomization
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15
ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
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7
ARDS肺的形态学
总CT值(HU) 组织容积(ml/m2 BSA) 气体容积(ml/m2 BSA) 胸腔内容积(ml/m2 BSA)
ARDS -256 21 31.6 1.7 11.5 1.2 43.0 2.3
健康志愿者 -654 8 16.7 0.8 32.2 1.8 49.0 2.5
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ARDS Network Low VT Trial
❖ 满足ALI/ARDS诊断标准< 36 hr
❖ 呼吸机设置
容量辅助控制通气模式 潮气量: 6 vs. 12 ml/kg PBW
Pplat 30 vs. 50 cmH2O RR 6 - 35 bpm以使pH达到7.3 – 7.45 I/E比: 1.1 – 1.3 氧合指标: PaO2 55 – 80 mmHg/SpO2 88 – 95%