2019中国慢性肾脏病CKD-MBD指南循证解读PPT参考幻灯片

降低高血磷
CKD-MBD治疗措施
维持正常血钙
控制SHPT
预防和治疗 血管钙化
3.1 CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、 磷及PTH的综合评估。（未分级）(第三章总论P25)
• 新增推荐3.1，这一推荐是强调CKD-MBD 实验室参数的复杂性及其相互关联。 • 对钙、磷、甲状旁腺激素PTH而言，随着达标项数的增加，患者死亡风险随之降低。
一项对42例成人HD患者的研究发现： • bALP>20ng/ml结合iPTH>200pg/ml，阳性预测值可达94％。 • iPTH<200pg/ml且bALP<20ng/ml提示正常或低转化骨病的敏感性为80％，特异性100％，阳性
预测值100％。 • 血浆bALP和iPTH有极好的相关性，如bALP检测难以开展，也可将iPTH与t-ALP相结合对骨病类型
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高PTH患者高磷血症风险升高>2倍
• 对106760例HD患者随访8年发现，与iPTH 100~200pg/ml相比，高水平的PTH患者发生高磷血症的风 险更高，PTH在 600~700pg/ml、700~800 pg/ml或≥800 pg/ml的患者发生高磷的风险分别增加 122%、153%和243%。
•通过对血清钙、磷、PTH等的近期管理，以减少骨折、心脑血管合并症发生，从而达到提高患者生活质量和降低死 亡率的远期目标。
三、血清钙、磷、甲状旁腺激素的目标值
•被监测指标的变化趋势甚至比目标值更重要，应根据其变化趋势及时采取措施。 •根据患者不良预后发生的病生机制，合理搭配磷结合剂、活性维生素D或其类似物、拟钙剂等
2019中国CKD-MBD指南 循证与解读
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主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理
• CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 重点二：强调SHPT的核心地位 • 重点三：强调VD一线治疗地位
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CKD-MBD的目标管理不应止于生化指标
• 慢性肾脏病矿物质与骨异常的管理目标 (第一章第二节P5-8) • CKD-MBD管理的终极目标是：生活质量的提高和生存率的改善。这个目标是通过对患
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Drechsler C, Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1752-9
骨病变的评价： PTH ratio可预测骨转化
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主要内容
• 重点一：CKD-MBD的目标管理 • 重点二：强调SHPT的核心地位
• 控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心 • SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4D • SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度 • SHPT增加血管钙化风险
• 重点三：强调VD一线治疗地位
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控制SHPT是治疗CKD-MBD的核心
3.1.10 CKD G3a-G5D期患者，对血清钙、磷管理的同时，
应重视对SHPT的控制。（未分级）（第三章第一节P48）
• 新增推荐3.1.10 •Байду номын сангаас这一推荐是考虑了PTH与骨代谢之间存在的紧密联系，新发表的数据也表明，高PTH
与骨骼的高转化和骨磷释放有关，高PTH作为高磷血症的显著、独立预测因子，需要 被临床更加给予重视。
意义
• •
总碱性磷酸酶(t-ALP)作为诊断评 估CKD-MBD的辅助手段 若其数值偏高，需查肝功能，以 除外肝病对t-ALP的影响
• •
和肾性骨病有较好的相关性 与透析患者死亡率的相关性较 t-ALP更强
建议
• 可采用t-ALP作为评估碱性磷酸酶水平的指标 • 建议有条件的情况下，将bALP作为评估CKD-MBD的指标。
• 还发现高PTH的患者同时伴随高ALP血症，并推测上述改变与PTH相关的骨骼高转化、骨磷释放有关
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Li J et al,. Nephrol Dial Transplant. 2013 Jun;28(6):1516-25.
SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度
2.2.3 对于CKD G3a～G5期患者，建议用血清iPTH和ALP 来评价骨病的严重程度，上述指标显著升高或降低可以预测 可能的骨转化类型。（2B） (第二章第二节P19)
因此对MBD的生化指标管理应力求综合达标，避免过分关注或放大某一指标。
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MBD生化指标综合达标的死亡相对风险最低
22937例新入HD患者的队列研究显示：不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同
相对风险
三个目标值 （对照）
全部 （12%）
二个目 标值
一个目 标值
指标组群达标的比例
• 3项不达标的人群死亡风险增加51％ • 2项不达标的人群死亡风险增加35％～39％ • 1项不达标的人群死亡风险增加15％～21％
者进行全方位的综合管理来达到，而不是某一项目标值。
一、降低死亡率和提高生活质量
•依赖RRT的尿毒症患者死亡原因中，心脑血管并发症占到了第一位。水负荷过重、高血压、贫血、CKD-MBD、尿 毒症患者特有的炎症状态都是其重要的危险因素，需要合理控制。 •合理管控CKD-MBD是达到最终目标的重要一环。
二、血清生化异常的管理
予以判断
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J Am Soc Nephrol. 1996 Mar;7(3):506-12
骨病变的评价：bALP与肾性骨病有较好相关性
碱性磷酸酶ALP
骨特异性碱性磷酸酶（bALP）
来源
• 广泛分布于人体各器官，有6种 • 由成骨细胞产生
同工酶
• 反映成骨细胞活性的指标，能
• 血清ALP主要来源于肝脏和骨骼 准确反映骨形成的状态
Danese MD et al. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1423–1429, 2008
无目标 值 无
（15%）
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SHPT是血磷控制的核心：磷管理由3D升级为4D
降低高血磷、维持正常血钙
饮食控制，限制 磷的摄入
透析方案的调整
药物治疗 （磷结合剂）
控制继发性甲状 旁腺功能亢进
• Danese等对9007例患者研究提示：低或者高PTH均可导致骨折风险增加； • 多项研究发现：在MHD患者中，血清iPTH作为一项无创性检查用来预测肾性
骨病的价值大于非透析者 • Blayney等对12个国家的29000余例HD患者的前瞻性观察提示：血清ALP升高
和高住院风险与高死亡率相关
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SHPT反映肾性骨病的类型和严重程度