乳酸酸中毒那些事

全胃肠外营养与乳酸酸中毒
营养成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇（可被代谢为果糖）代谢后产生代 谢性酸中毒 果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，消耗ATP ，肝脏高能磷酸键水平减低，抑制糖原异生和刺激糖酵解。 原发病所致代谢紊乱
乳酸酸中毒那些事
疾病定义
1、血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊 断乳酸性酸中毒的主要根据。血乳酸 水平超过正常 （>1.8mmol/L），在2-5mmol/L时，多呈代偿性酸 中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为 高乳酸血症。 2、酸中毒的证据如PH<7.35，血碳酸氢根 <20mmol/L，阴离子间隙>18mmol/L等。如能排出 酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结合血乳酸水平 显著升高即可确认为乳酸性酸中毒。
1、糖尿病 2、感染性休克 3、败血症 4、癌症 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、急性酒精中毒 8、药物 9、运动 10、缺氧 11、疟疾和霍乱
常见病因
源自文库尿病乳酸性酸中毒
1.糖代谢障碍。 2.肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒。 3.糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒。 4.糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加 。 5.2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能与糖化血红蛋 白增加，二磷酸甘油酸减少，是血红蛋白携氧能力下降有关。 6.胰岛素绝对或相对缺乏，是丙酮酸在线粒体内利用减少，葡萄糖无氧酵 解，致乳酸合成增多。 7.糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增多。 8.糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生 成增多。 9.糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围组织缺氧及心 肝肾功能不全，乳酸生成增多，排泄减少。
二甲双胍使用警觉
1.用造影剂时必须暂停二甲双胍，一般在造影检查前后48小时内暂时停用二甲双胍。 2.低氧状态如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病患者，禁 用二甲双胍。 3.肝肾功能异常。 4.尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍，但服用剂量宜减少，当血肌酐男性 大于1.5mg/dl（132.6ummol/L），女性大于1.4mg/dl，时停用二甲双胍。 5.计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用，动物实验表明，二甲双胍能通过乳 汁分泌。 6.发热、腹泻或呕吐而导致脱水，尿量减少时，应停用二甲双胍。 7.75岁以上老年患者应避免服用双胍类药物。 8.乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖，因此，酗酒患者不宜服用 二甲双胍。 9.线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。 10.近期有上消化道出血患者不宜服用二甲双胍。
实验室检查
1、血丙酮酸相应增高，达0.2-1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸 ≥30mmol/L。 2、血浆渗透压：正常范围。 3、血PH值明显降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L一下 ；阴离子间隙扩大，可达20-40mmol/L。 4、血乳酸水平显著增高，是诊断本症的关键所在，血乳酸 水平多超过5mmol/L。其结果高低与预后有关。 5、血酮体 不增高或轻度增高。 6、其他辅助检查：约80%的病人白细胞>10×109/L以上可 能与应激和循环血容量不足有关。
病理生理
乳酸循环（Lactic acid cycle) 肌肉收缩通过糖酵解生成乳酸。在肌肉内无6—P—葡萄糖酶，所以无法催化葡萄糖— 6—磷酸生成葡萄糖。所以乳酸通过细胞膜弥散进入血液后，再入肝，在肝脏内在乳酸脱
氢酶作用下变成丙酮酸，接着通过糖异生生成为葡萄糖。葡萄糖进入血液形成血糖，后 又被肌肉摄取，这就构成了一个循环(肌肉-肝脏-肌肉），此循环称为乳酸循环。 此循环由Cori夫妇（1974年诺贝尔生理学或医学奖获得者）阐明，因此也称为Cori循环 。
双胍类药物和乳酸酸中毒
1.能增加无氧酵解，促进外周组织葡萄糖向乳酸转化。 2.抑制有氧氧化，在线粒体内促进乳酸向葡萄糖转化。 3.抑制糖原异生。 4.抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取。 5.二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍（约为其1/50）的机会明显减少，可能由于二甲双 胍为水溶性不宜在体内蓄积，半衰期约1.5h，其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的 作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。 6.在前瞻性对照试验或队列研究中发现，如果严格把握双胍类药物的禁忌症、适应症 ，没有证据显示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危险性会增加或乳酸水平 会增高。
感染性休克与乳酸酸中毒
1.内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释 放。损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低，血压 下降。 2.肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官（包括肝脏和肾 脏）血流量下降，乳酸产生增加。 3.肝门脉血流量降低，肝脏对乳酸的摄取减少。 4.组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减 少。
败血症与乳酸酸中毒
细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催 化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。
癌症与乳酸酸中毒
恶性肿瘤 细胞内在的无氧糖酵解活性增强，总体乳酸产生增加。 多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润。 大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加，同时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸 的摄取和利用。
乳酸的消除
1、直接氧化分解为CO2和H2O。 2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元。 3、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成。 4、随尿液和汗液直接排出。
乳酸循环的生理意义在于：（1）避免损失乳酸以及防止 因乳酸堆积引起酸中毒，（2）短时间内提供大量能量（ 无氧氧化产能速度与有氧有氧氧化产能速度之比大约是 100:1）。乳酸循环是耗能的过程，2分子乳酸异生成葡 萄糖需消耗6分子ATP。动物组织特有。（3）乳酸再利 用，避免营养流失。