暴发性心肌炎的诊断及治疗(三)
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南(2023版)解读
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病理及其与临床的联系
(2)嗜酸性粒细胞型:在暴发性心肌炎中占有一定比例,起病急,主要为药物及食物过敏此外,ICIs的 多种损伤作用可能相互协同,共同影响心脏功能: (1)ICIs作为单克隆抗体直接与正常细胞表面的抗原(CTLA4等)相结合,导致T淋巴细胞浸润和补 体激活从而损伤心肌; (2)ICIs治疗可能通过促进T淋巴细胞的功能,增强其识别表达同源抗原的健康组织的脱靶效应; (3)ICIs可以增加循环和组织中的细胞因子表达水平,促进炎性细胞在非靶向组织中浸润; 诱发的或Kounis综合征合并暴发性心肌炎所致。 另外,嗜酸性细胞增多症合并心肌炎也属于这一类型｡特征性组织病理学表现为心肌细胞广泛性 坏死､心肌间见大量以嗜酸性粒细胞为主的或兼有嗜酸性细胞浸润的炎症细胞。
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中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南（2023版)
暴发性心肌炎的病因和病理生理
➢ 除了病毒之外,真菌､螺旋体也可能 致暴发性心肌炎。
➢ 近年来,非感染因素导致的暴发性心 肌炎呈逐年增加的趋势｡非感染因 素包括过敏(虾等食物和青霉素等药 物)､自身免疫疾病和药物毒性(如中 药附子､鱼胆或蛇胆和多种药物尤 其是抗肿瘤药物)等可诱发暴发性心 肌炎(表4),其中免疫检测点抑制剂 ICIs)所致暴发性心肌炎尤其引人关 注。
➢ 全球不同地区的心肌炎发病率有所不同,中国为30~40/10万人年｡心肌炎发病率最高的国家为阿尔巴尼 亚,约为105.60/10万人年,而智利的发病率最低,约为10.20/10万人年｡
➢ 多项大型多中心研究表明,暴发性心肌炎约占心肌炎的10%｡据此估计,全球暴发性心肌炎的平均发病率 为0.92~2.32/10万人年;结合我国人口占比,年龄>14岁的人群中暴发性心肌炎每年发患者数约为3万 ~5万。
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点
2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。
暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。
本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。
01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。
(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。
出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。
近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。
因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点(全文)
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
暴发性心肌炎常见病因、临床表现、诊断措施及治疗措施
暴发性心肌炎常见病因、临床表现、诊断措施及治疗措施暴发性心肌炎有常见病因暴发性心肌炎的病因，包括感染性因素和非感染性因素：感染性因素病毒感染是主要病因，常见病毒包括腺病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒和脊髓灰质炎病毒等）、流感病毒、冠状病毒、流行性腮腺炎病毒等。
近年来，也有部分新冠病毒感染患者罹患暴发性心肌炎。
除病毒感染外，细菌、螺旋体、真菌、立克次体、原虫、蠕虫和支原体感染也可能致暴发性心肌炎。
2、非感染性因素非感染性因素包括系统性疾病（乳糜泻、结缔组织病、韦格纳肉芽肿病、川崎病、嗜酸性粒细胞增多症、结节病、甲状腺毒症）、超敏反应（抗生素、氯氮平、利尿剂、昆虫咬伤、锂、蛇咬伤、破伤风类毒素、美沙拉明）和心脏毒性物质（酒精、蒽环类药物、砷、一氧化碳、儿茶酚胺类药物、可卡因、重金属）。
临床表现及诊断1、临床表现患者常常起病急骤，有发热、乏力、不思饮食、肌痛、卡他性症状（鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽）、腹泻等前驱症状。
此外还有心肌受损表现，血流动力学障碍是暴发性心肌炎的重要特点，多数患者可出现头昏乏力，甚至黑矇或晕厥；炎症累及心包，可出现胸闷胸痛表现；部分患者可能出现急性左心衰表现（呼吸困难、烦躁不安、出汗等）或严重心律失常（房室传导阻滞、窦性心动过速、室速室颤等）；严重者可出现心原性休克（皮肤湿冷、苍白、发绀，甚至意识障碍等）。
2、实验室检查实验室检查可出现高敏肌钙蛋白 I 或 T（hs-cTnI/T）或肌钙蛋白 I（cTnI）和 B 型利钠肽（BNP）/N 末端 B 型钠尿肽原（NT-proBNP）显著升高等心肌损伤标志。
3、其他检查心电图可出现低电压、广泛导联 ST 段及 T 波改变和传导阻滞等变化；超声心动图检查可呈现弥漫性室壁运动减低、左心室射血分数明显下降、左心室长轴应变下降等特征；炎症（细胞）因子可出现显著变化，尤其是可溶性生长刺激表达基因 2 蛋白（sST2）水平显著上升。
4、诊断注意事项拟诊患者需通过冠脉造影排除急性心梗等疾病以临床确诊。
暴发性心肌炎治疗方案
暴发性心肌炎治疗方案第1篇暴发性心肌炎治疗方案一、背景暴发性心肌炎是一种严重的心血管疾病，主要由病毒感染引起，病情进展迅速，严重者可导致心力衰竭、心律失常甚至死亡。
本方案旨在为暴发性心肌炎患者提供一套合法合规的治疗措施，以降低病亡率，改善患者预后。
二、治疗目标1. 缓解症状，降低心肌损害程度；2. 防治心力衰竭、心律失常等并发症；3. 提高患者生存质量，降低病亡率。
三、治疗方案1. 一般治疗（1）卧床休息：患者应充分休息，减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。
（2）保持呼吸道通畅：保持室内空气流通，避免烟雾、灰尘等刺激，及时清除呼吸道分泌物。
（3）营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时可给予静脉营养支持。
（4）监测生命体征：密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征，发现异常及时处理。
2. 抗病毒治疗根据病毒感染类型，选择相应的抗病毒药物进行治疗。
常用的抗病毒药物包括：（1）抗病毒药物：如利巴韦林、阿昔洛韦等；（2）抗病毒免疫球蛋白：可中和病毒，减轻心肌损害；（3）干扰素：调节免疫，抑制病毒复制。
3. 心肌保护治疗（1）改善心肌代谢：给予磷酸果糖、辅酶Q10等药物，改善心肌能量代谢；（2）抗炎治疗：使用非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物，减轻心肌炎症反应；（3）抗氧化治疗：给予维生素C、维生素E等抗氧化剂，减轻心肌氧化应激。
4. 并发症防治（1）心力衰竭：根据病情，给予利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗；（2）心律失常：根据心律失常类型，给予抗心律失常药物或电生理治疗；（3）感染：加强抗感染治疗，预防感染性疾病的发生。
5. 心理干预给予患者心理支持，缓解其焦虑、恐惧等情绪，提高治疗依从性。
四、出院标准1. 症状消失，心肌酶谱恢复正常；2. 心力衰竭、心律失常等并发症得到有效控制；3. 无明显感染迹象；4. 患者及家属具备居家护理能力。
五、随访与评估1. 出院后1个月、3个月、6个月、1年进行定期随访；2. 随访内容包括症状、体征、心肌酶谱、心电图、心脏超声等检查；3. 根据随访结果，评估治疗效果，调整治疗方案。
暴发性心肌炎的诊断和治疗
暴发性心肌炎的诊断和治疗作者：游雅云来源：《健康必读·下旬刊》2020年第06期【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）06-18--02心肌炎是指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。
病因包括感染、自身免疫疾病和毒素/药物毒性3类，其中感染是最重要的致病原因，病原体以病毒最为常见，包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒和流感病毒等。
临床上可以分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期一般持续3～5天，主要以病毒侵袭、复制对心肌造成损害为主;亚急性期以免疫反应为主要病理生理改变;少数患者会进入慢性期，表现为慢性持续性及突发加重的炎症活动。
普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重症可出现急性心功能衰竭甚至猝死，暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重和特殊的类型，以下小编就暴发性心肌炎诊断和治疗进行详细讲解。
1 暴发性心肌炎的相关症状心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。
暴发性心肌炎是心肌炎最为严重的一种临床类型，以起病急骤，进展迅速为特点，很快出现严重心衰、休克以及各种恶性心律失常，并可伴有呼吸困难和肝肾功能衰竭。
暴发性心肌炎虽然主要见于年轻人，但各年龄阶段均可发病，冬春季节较多，长期疲劳也有关系。
在发病初期，以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为主要表现可持续3～5天或更长，多被病人忽视，延误看病就诊时间。
随着病情进展，出现气短、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、食欲下降等症状，有的病人直接迅速发生急性心力衰竭、休克，表现为严重呼吸困难、焦躁不安、大汗、端坐呼吸、皮肤苍白、嘴唇发绀甚至昏迷，更有严重者心源性猝死。
2 暴发性心肌炎的诊断标准暴发性心肌炎发病急骤，病史的采集及临床表现为诊断提供线索，同时需要病人及时就医结合实验室及影像学检查综合分析。
《成人暴发性心肌炎诊断和
省 • 体外膜肺(ECMO extracorporeal
membrane oxygenation)：提供
广东 呼吸和循环支持，让心脏休息
机械循环支持的指征会
协 • 对常规药物治疗和IABP反应差的病人
• 反应差是指：
心
ü血压低
中
痛 ü心脏指数<=2.0 L/min/m2
中 续增高说明心肌持续进行性损伤和加重，提示预后不良 痛 2.脑钠肽（BNP或NT-BNP）水平：脑钠肽水平通常显著增
高，提示心功能受损严重
胸 3.血常规检查；4、其他，肝肾功能
胸片，心电图
省
东
广
暴发性心肌炎的临床评估（ห้องสมุดไป่ตู้5）
超声心动图：
协
心 ①弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性 炎症导致心肌收缩力显著下降所致。早期变化和加重极快
暴发性心肌炎的临床评估（会6）
• 冠状动脉造影
协
• 有创血流动力学监测
心
• 心脏磁共振
中
痛 • 经皮心内膜心肌活检
胸 • 病原学检查
省
东
广
病毒性心肌炎诊断 会 协 • 心肌标志物：特异性标志TnI或TnT,明显优于CK 心 • 心脏损害和功能标志：BNP或NT-proBNP 中 • 病毒血清学不作为诊断依据 痛 • 超声：没有特异性，但是作为鉴别瓣膜病和其 胸 它心肌病的重要手段。可以看心腔大小、心室 省 壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。爆发性
心 心律失常），并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病 中 死率极高。但是，一段救治成功可获得治愈 痛 • 暴发性心肌炎可发生与任何年龄（2岁-82岁均见到），儿 胸 童及青壮年多见；男女发病没有差异 省 • 可发生于任何季节，冬春季稍多发 东 • 暴发性心肌炎主要由病毒感染引起，流感及副流感病毒、 广 肠道病毒和其它多种病毒均可引发
成人爆发性心肌炎诊断与治疗专家共识解读
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（三）抗病毒治疗
• 神经氨酶抑制剂（H1N1，A和B）：磷酸奥司他 韦（Oseltamirir Phosphate Capsules），75mg，2次 /d；静脉滴注帕拉米韦，300~600mg，1次/d， 3~5d
• 鸟苷酸类似物：阿昔洛韦；更昔洛韦 • 干扰素：肠道病毒感染患者
治疗原则：以生命支持为依托的综合救治方案
（六）休克和急性左心衰竭的药物治疗
• 休克的药物治疗：容量不足时适当补液，根据动 力学监测指标决定补液速度和剂量，首先给与多 巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量阿拉 明；糖皮质激素尽早足量使用
• 急性左心衰的药物治疗：正压呼吸、血液超滤和 利尿剂，心率明显加快时使用小剂量洋地黄类药 物；少用单胺类强心剂；谨慎使用血管扩张剂
2、病毒性肺炎：重症肺炎合并脓毒血症休克时也可出现心肌标志物轻度一过性升高， 但随休克及血氧饱和度的纠正而显著改善
3、脓毒血症性心肌炎：严重细菌感染休克时毒性损害也可导致心肌损伤而加重休克， 并可出现明显心脏抑制性表现
4、应激性心肌病：又称心尖球形综合征，好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图 ST-T改变以及心肌损伤标志物升高
成人暴发性心肌炎诊断与治疗 中国专家共识解读
主要内容
暴发性心肌炎的定义
心肌炎：各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括 收缩、舒张功能减低和心率失常。病因：感染、自身免疫疾病、毒素 或药物毒性
暴发性心肌炎：心肌炎最为严重和特殊的类型 主要特点：1、起病急骤，病情发展极其迅速、预后凶险 2、患者很快出现血流动力学异常（泵衰竭和循环衰 竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功 能衰竭，早期病死率极高，但一旦度过急性危险 期，长期预后良好 3、可发生于任何年龄，儿童及青壮年多见；男女发病 无差异 4、暴发性心肌炎主要由病毒感染引起 5、冬春季发病较多，长期疲劳似易发病
小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗
9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定 。2021/ 5/1520 21/5/1 5Saturd ay, May 15, 2021
10、低头要有勇气，抬头要有低气。2 021/5/ 152021 /5/152 021/5/ 155/15 /2021 6:53:32 PM
11、人总是珍惜为得到。2021/5/1520 21/5/1 52021/ 5/15M ay-2115 -May-2 1
但是当发生严重的室颤和难以控制的室上性心动过速时，应当使用直流电 复律治疗。电击复律的特点是作用快，安全且效果好，但对洋地黄中毒者 应禁用
注意纠正患儿的贫血，以减轻心肌的耗氧
对于严重心功能降低者及合并有房性心律失常者应该给予抗凝剂如阿司匹 林，以防血栓形成加重病情 必要时应给予机械通气，以纠正缺氧和减少呼吸做功对心脏的影响
以呼吸道、消化道或神经系统症状为主述的患儿，若同时伴有不能解释的精神萎 靡、明显乏力或面色发灰、末梢循环不良时，均应想到暴发性心肌炎的可能。呼 吸与心率以及体温与心率呈“背离征象”时，尤其在听诊心音低顿的情况下往往 是暴发性心肌炎的“报警”信号
暴发性心肌炎的治疗
暴发性心肌炎药物治疗 抗病毒治疗：仅用于暴发性心肌炎，因为大多数心肌炎患者在病毒感染 后数周方得以诊断，因此抗病毒治疗不能在早期有益的初始阶段就得以 实施。
经主动脉内球囊反搏支持
经主动脉内球囊反搏，全称为intra-aortic balloonpump，简称IABP。它是通 过1根气囊导管连接反搏仪，在心脏舒张收缩期给予冲气和排气辅助，使心 肌在缺血或者功能被抑制时能够快速恢复。主要适应于不稳定型心绞痛、 左心室泵衰竭、急性心肌梗死或者一些高危手术过程中发生心脏意外的患 者。而主动脉瓣关闭不全患者、身体各个部位有出血倾向患者、动脉部分 破裂患者等则禁用此方法。 2000年SHOCK报道了经主动脉内球囊反搏支持治疗重症暴发性心肌炎患者 并发心源性休克，表明此辅助治疗可以有效降低病患致死率20%左右。 2006年国外有报道称，早期预防性应用经主动脉内球囊反搏支持治疗，比 救治时预后效果更为显著。
暴发性心肌炎
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治疗（一）：一般治疗
心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度
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治疗（二）：营养心肌治疗
大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢 注入,必要时12h后可重复一次。
磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。
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病例学习 三
患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次”
查体：T 36.2℃，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神软， 面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律齐， 280次/分，无杂音，两肺无殊 ，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。
可发生猝死。
2、多以心外症状为首发表现。
国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏 力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊 厥
等为首发症状者。
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临床特点
3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、
尿少、浮肿、肝脏迅速增大
4、心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、
脉搏细弱、血压降低
胸片：未见明显的斑片状阴影，心影增大
3、经治疗后BP98/67mmHg，CRT＜2s，面色转红，精神好转，心率在80— 110次/分，但4小时后患儿逐渐出现气促，需氧量增加的情况下SPO2下降 至90%以下，转ICU机械辅助通气
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4、治疗效果评价？诊断有问题吗？需要进一步做什么检查？ 问题：为什么心率不快？治疗效果是不佳的，
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辅助检查：实验室检查
爆发性心肌炎的诊断和治疗总结
爆发性心肌炎的诊断和治疗总结爆发性心肌炎是一种很凶险的疾病，病情发展极其迅速，发病后患儿很快出现血流动力学异常（心肌收缩障碍、循环衰竭）及严重的心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝衰竭，早期病死率极高，是导致儿童和青壮年心源性猝死的主要原因。
更令人惋惜的是，心肌炎的早期症状和普通感冒很类似，仅仅是「有点不舒服」，很难引起家长和周围人的重视，有时候还去进行体育课等活动，当出现心脏不适或者突然晕倒是时，往往就来不及了。
爆发性心肌炎的病因爆发性心肌炎的病因，一方面是病原体对心肌的直接损伤，另外一方面是机体对病毒产生的细胞免疫反应和体液免疫反应，浸润的炎症细胞和组织细胞瀑布式释放出的大量细胞因子和炎症介质，对心肌造成损伤。
在爆发性心肌炎中，异常免疫系统激活是导致患者病情急剧恶化的重要原因。
在儿科中，可以导致爆发性心肌炎病原体主要是病毒，比如：肠道病毒（特别是柯萨奇病毒 B 组）、腺病毒、流感病毒、EB 病毒等。
诊断因儿童暴发性心肌炎缺乏特异性的诊断方法，主要依靠临床资料及实验室检查综合判断，容易出现误诊。
爆发性心肌炎的症状病毒感染导致的前驱症状发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，但这些症状往往没有特异性，很容易被当成普通的感冒、腹泻来处理。
心肌受损表现一般出现在病毒感染前驱症状后数日，患者可能出现出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状，进行体育活动或者体力劳动时，症状可加重甚至出现晕倒等情况。
部分患者可以迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现。
由于机体异常免疫不仅仅针对心肌细胞，爆发性心肌炎的患者可同时出现多器官功能损伤或衰竭，包括肝功能异常、肾功能异常、凝血功能异常及呼吸系统受累等。
体征生命体征：血压、呼吸、心率等生命体征指标异常，是暴发性心肌炎最显著的表现。
T：部分患者可出现体温升高。
P：窦性心动过速、室性或室上性心动过速、心室颤动等，也可由于传导系统损伤而出现心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，甚至发生阿斯综合征，危及患者生命。
爆发性心肌炎的诊断与治疗
• 心衰 • 心源性休克 • 阿斯综合征（严重心律失常） • 猝死（虽然足够重视，27%） • 心包炎 • MOF
辅助检查
• 心电图
• 心动过速、早搏 • ST-T非特异改变
• 部分类似STEMI，但演变不一样 • 胸片或胸部CT
• 心脏增大、胸腔积液、肺水肿
• 心超
病例：病毒性心肌炎误诊误治病例 ----误AMI溶栓
• 吴某，男45岁，腹泻后，持续压榨样胸痛6小时，伴大汗乏力头晕 • ECG：下壁侧壁后壁ST段抬高 • TUCC(静脉溶栓) • 90分钟CAG完全正常
• 男20岁，胸痛一天 • ECG：广泛前壁ST抬高 • CAG正常，及时交待病情。 • CAG后5小时猝死
心肌炎的早期“确诊”很重要 -----可以早期向家属交待病情
• 详细的病史询问 • 细仔的体格检查
• 高度怀疑的病例
• 一定要查心电图与心肌酶（超敏CTNT）
• “确诊”后必需认真评估与治疗
• 治疗晚了肯定增加死亡率 • 疾病的限时性，(暴发型)一周内一半死一半活 • 及时救治恢复后大部分不留后遗症
• （2）心力衰竭：基本药物为洋地黄及利尿剂，但病人对洋地黄的敏感性增高，易发生洋地黄 中毒（常表现为心律失常），故心肌炎病人只用常规剂量的2/3。使用利尿剂时，应注意补钾。 必要时联合使用排钾和保钾性利尿剂。
• （3）缓慢性心律失常：严重窦性心动过缓和高度房室传导阻滞者应及时给予大剂量糖皮质激 素，静脉点滴异丙肾上腺素、阿托品或山莨菪碱、大剂量维生素C，多数患者在4周内恢复窦性 心律和正常传导。必要时安装临时或永久心脏起搏器。
• 早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚 • 晚期：节段或弥漫性收缩下降
暴发性心肌炎的诊断与治疗
病原
目前已证实能引起心肌炎的病毒有20余种，既往认为 肠道病毒，尤其是柯萨奇B组病毒是人类最常见和最重要 的病原。最新研究表明H1N1流感病毒、腺病毒亦可引发
儿童暴发性心肌炎。
发病机制
病毒直接损害
细胞凋亡 遗传易感性
免疫失衡
病毒直接损害及细胞凋亡
淋巴细胞聚集 内皮细胞感染、激活 病毒感染
内皮功能失调
病毒感染
细胞因子
心肌细胞感染
细胞因子分泌
慢性病毒感染
心肌细胞坏死、减少
细胞因子激活金属蛋白酶、心肌重构
收缩/舒张功能受损 扩张性心肌病/炎症性心 肌病
免疫失衡
NK细胞
限制病毒复制，保护心肌
单核巨噬细胞
产生大量细胞因子，是免疫反应发生和维持的主要介质 综合利弊各家说法不一
淋巴细胞
T细胞毒作用介导心肌损伤 B淋巴细胞产生心肌抗体
增加（敏感性83%，可靠性73%），特异性差，受多种因素影响。
4.肌钙蛋白(cTnI or T)
特异性为89%，敏感性为34%，持续时间长。目前已经开发出更为 敏感cTns (hr-cTns)的检测方法。
诊断
ECG ECHO
器械检查
CMR
TEXT
EF 降低 室壁肥厚-继发 于急性心肌水肿； 早期显示炎症 区域。敏感性 心肌炎时炎症
可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。 2.pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒药物， 在国外应用于儿童心肌炎患者,心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤
其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠
正缺氧,抢救生命。
治疗
（十） 机械辅助支持
1.有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者应用：
爆发性心肌炎的诊断与治疗
实验室检查
血常规检查：观察白细胞、红 细胞、血小板等指标判断炎症 反应
心肌酶学检查：检测心肌酶 活性判断心肌损伤程度
超声心动图：观察心脏结构和 功能判断心肌炎的严重程度
心导管检查：观察冠状动脉血 流情况判断心肌缺血程度
心电图：观察心肌缺血、心 律失常等异常情况
心肌活检：直接观察心肌组 织病理变化确诊心肌炎
心电图检查
心电图检查可以及时发现心 肌炎的早期症状
心电图检查可以评估心肌炎 的严重程度和预后
心电图检查是诊断爆发性心 肌炎的重要手段之一
心电图检查可以指导治疗方 案的选择和调整
影像学检查
心电图： 观察心肌 缺血、损 伤、坏死 等情况
超声心动 图：观察 心脏结构 和功能判 断心肌炎 的严重程 度
心肌酶学 检查：检 测心肌酶 的活性判 断心肌炎 的严重程 度
洛韦等
抗炎药物：如糖 皮质激素、非甾
体抗炎药等
免疫调节药物： 如免疫球蛋白、
胸腺素等
抗心律失常药物： 如胺碘酮、普鲁 卡因胺等
血管扩张药物： 如硝酸甘油、硝
普钠等
抗凝血药物：如 肝素、华法林等
机械通气治疗
目的：改善呼吸功能提高氧合
适应症：严重呼吸衰竭、急性 呼吸窘迫综合征等
治疗方法：气管插管、呼吸机 辅助呼吸
注意事项：保持气道通畅防止 气压伤、气胸等并发症
心脏移植和人工心脏辅助装置
心脏移植：将健康供体的心脏移植到患者体内以替代受损的心脏 人工心脏辅助装置：通过机械装置辅助心脏泵血减轻心脏负担 适应症：适用于病情严重、药物治疗无效的患者 风险：手术风险、排斥反应、感染等 术后护理：定期复查、药物治疗、生活习惯调整等
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治疗（五）：缓慢心律失常的治疗
异丙基肾上腺素：适用于高度、三度房室传导阻滞, 室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著的 窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,0.5mg加入 在10%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，0.050.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速。
或部分代替心肺功能,为心脏、肺脏病变治愈及功 能的恢复争取时间。 基本原理是通过一路管道将体内血液引流至储 血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血 液氧合、排出CO2 并加温后再通过另一路管道回 输体内。
预后
暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但若抢 救成功，远期预后良好，不易进展为扩张 性心肌病，故需行积极抢救治疗。
治疗（六）：人血丙种球蛋白
从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗病毒性 心肌炎有较多益处,如降低心肌的各种炎性 反应, 抑制病毒感染后的免疫损伤等。
总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输 入。
治疗（七）：肾上腺皮质激素
激素可抑制抗原抗体反应,减少毒素作用， 增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局 灶渗出,改善传导,改善心室功能。
治疗（一）：一般治疗
心电、血压监护 记录24小时出入量 吸氧 烦躁时镇静 告病危 控制静脉入液量和速度
治疗（二）：营养心肌治疗
大剂量维生素C：每次150-200mg/kg , 在5-10 分钟内缓慢注入,必要时12h后可重复一次。
磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟 内静脉滴注。
地塞米松0.5-1.0mg/ (kg.d) 琥珀氢化可的松5-10mg/ (kg.d) 极重症甲强冲击三天，10-20mg/ (kg.d)
治疗（八）：抗病毒治疗
利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用 利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎的进展。尤 其是利巴韦林联合干扰素α,治疗效果更好, 不仅对暴发性心肌炎有益,而且还可防止心 肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。
pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗 病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者, 并取得良好的初步效果。
治疗（九）：机械通气
对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、 肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机 械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。
治疗（十）：机械辅助支持
有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者 应用：
治疗（四)：心源性休克的治疗
多巴胺，多巴酚丁胺:5μg/ ( kg.min) 静脉输 入。
大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明 显，150-200mg/kg ,以10 %葡萄糖注射液 在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可重 复一次。
治疗(五）：快速心律失常的治疗
乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在暴发性心肌炎时发生 室上速及室速可选用。用法为负荷量5mg/ kg ,1 小时以上 静脉输入,然后以5-15μg/ (kg·min) 静滴,见效后逐渐减量。
阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg静脉注射。 临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞
或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效, 患儿反复出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时 应及时安置心脏临时起搏器。
治疗（五）：复杂心律失常的治疗
患儿在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基 础上又合并了室性心动过速或多源频发室 性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心脏临 时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋 酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控 制了异位心搏又保证了心脏不停搏。
治疗
治疗目标： 维持患儿正常的心输出量，
以保证正常的组织灌注。
治疗
一、 一般治疗 二、 营养心肌治疗 三、 心功能不全的治疗 四、 心源性休克的治疗 五、 严重心律失常的治疗 六、 人血丙种球蛋白治疗 七、 肾上腺皮质激素治疗 八、 抗病毒治疗 九、 机械通气 十、 机械辅助支持Biblioteka 经主动脉内球囊反搏(IABP)
经皮心肺支持系统(PCPS)
心室辅助装置,包括左心室辅助装置(LVAD)
或双心室辅助装置(Bi2VAD)
体外膜肺氧合(ECMO)：儿科应用最多
治疗（十）：机械辅助支持
体外膜肺氧合(ECMO) (Extracorporeal membrane oxygenation) 是一种持续体外生命支持手段,可较长时间全部
利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应 用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg , 5-10 min 后可重复, 病情稳定后按20-50μg/ ( kg.min) 速度静脉滴注 维持。
心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。 直流电复律：当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过
水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿 剂，因为可以加重低血压及减少冠脉血流 灌注。
治疗（四）：心源性休克的治疗
心源性休克时往往无明显的血容量减少， 故与其它类型休克的扩容原则不同，
首次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30 分钟静脉滴注。
全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最好根 据中心静脉压来决定补液量。输液速度应 用输液泵控制。
果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴
辅酶Q10: 每次5-10mg，每日3次口服
治疗（三）：心功能不全的治疗
多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农： 在此时应用是非常有益的,因为它们能够
在强心的同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5μg/ ( kg.min) 静脉输入。米力农负荷量 25～75ug/㎏，5~10分钟缓慢静注，以后 每分钟0.25～1.0ug/㎏维持，每日最大剂量 不超过1.13mg/㎏。
治疗（三）：心功能不全的治疗
洋地黄： 暴发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性
增高,容易发生心律失常,因此, 应用洋地黄 类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰 剂量的1/2或2/3 为宜,而且不应当应用快速 洋地黄化的用法。
治疗（三）：心功能不全的治疗
利尿剂： 减轻心脏前负荷，适用于心力衰竭及肺