最新非酒精性肝病诊疗指南(修订版)
非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)
f^_"gh"2:`4ab (2018cd6e)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会关键词:脂肪肝;诊断;治疗;诊疗准则中图分类号:R575.5 文献标志码:B 文章编号:1001-5256(2018)05-0947-011Guidelinesofpreventionandtreatmentfornonalcoholicfattyliverdisease:a2018updateNationalWorkshoponFattyLiverandAlcoholicLiverDisease,ChineseSocietyofHepatology,ChineseMedicalAssociation;FattyLiverExpertCommittee,ChineseMedicalDoctorAssociationKeywords:fattyliver;diagnosis;therapy;practiceguidelinedoi:10.3969/j.issn.1001-5256.2018.05.007收稿日期:2018-03-01;修回日期:2018-03-01。
通信作者:范建高,电子信箱:fattyliver2004@126.com;魏来,电子信箱:weilai@pkuph.edu.cn;庄辉,电子信箱:zhuangbmu@126.com。
非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulinresist ance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,疾病谱包括非酒精性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis,NASH)、肝硬化和肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)[1-2]。
NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡,还与代谢综合征(metabolicsyndrome,MetS)、2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2006年2月修订)
6 .肝脏影像学表 现符 合弥漫性脂 肪肝 的影像 学诊断标
准: 7 .肝活检组织学改变符合脂 肪性 肝病 的病理学 诊断标
准。
二 、 床 分 型标 准[, 临 47 ,1 6
( 非酒精性单纯性脂肪肝 一)
弥漫性肝脏密度降低 ,肝脏与脾脏的 c T值之 比小于或
一
1 具备临床诊断标准 l . ~3项 ;
2 有多元代谢紊乱和( ) . 或 脂肪肝的病史 ;
3 影像学表现符合肝硬化诊断标准 ; . 4 肝组织学 表现符 合 肝硬化 诊断标 准 , . 包括 N H 合 AS 并肝硬化 、 脂肪性 肝硬 化以及隐源性肝硬化 。 三、 影像学诊断 影像 学检查用于反映肝脏脂肪浸 润的分布类型 , 粗略判 断弥漫性 脂肪肝 的程度 , 提示 是否存在显 性肝硬 化 , 其不 但 能 区分单 纯性脂肪肝 与 N H, 难以检 出 <3 %的肝细胞
2 6一 6
现代消化及介入诊疗
20 0 7年 第 l 2卷 第 4期 Mo e D gso dm iet n&It v ni 0 7Vo.2 N . i ne et n2 0 , 1 , o r o 1 4
・
共识 意见 ・
非酒精性脂 肪性 肝病诊疗指南
、
临 床 诊 断 标 准
凡具备下列第 l~5项和第 6或第 7项 中任何一项 者 即 可诊断为 N F D。 AL 1 无饮酒 史或饮酒折含 乙醇量小于 10gw ( . 4 / k 女性 < 7 0
gw ) /k ;
2 除外病毒性 肝炎 、 . 药物性肝病 、 胃肠外营养 、 全 肝豆状 核变性等可导致脂肪肝的特 定疾病 ; 3 除原发疾病 临床表现外 , . 可有乏 力 、 消化不 良、 区隐 肝 痛、 肝脾肿大等非特异性征象 ; 4 可有 体重超重, . 内脏性肥胖 、 空腹血糖增高 、 血脂紊乱 、 高血压等代谢综合 征相关组分 ; 5 血清转氨酶 和 ^ 谷氨酰转 肽酶水平可有 轻至 中度增 . y 一 高( 小于 5倍正常值上 限)通 常以丙氨酸转氨酶 ( L ) , A T 增高
中国肝病诊疗指南(2024版)
中国肝病诊疗指南(2024版)中国肝病诊疗指南(2024版)前言肝脏是人体的重要器官,肝病的防治工作在我国公共卫生领域具有重要地位。
为了提高肝病的诊疗水平,规范临床实践,我们根据国内外最新研究成果和我国实际情况,编写了《中国肝病诊疗指南(2024版)》。
本指南旨在为临床医生提供一部权威、实用、更新的肝病诊疗参考书。
本指南编写组成员均为我国肝病领域的权威专家,力求保证指南的科学性、权威性和实用性。
本指南涵盖肝病的预防、诊断、治疗和康复等方面内容,包括病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭、肝肿瘤等常见肝病。
我们期望本指南的发布能为我国肝病防治工作提供有力支持,促进肝病诊疗水平的提高,为广大患者带来福音。
1. 肝病的预防1.1 病毒性肝炎的预防1.1.1 乙型肝炎病毒(HBV)- 疫苗接种:新生儿出生后24小时内、1个月和6个月分别接种乙肝疫苗。
- 乙肝免疫球蛋白的应用:用于预防HBV母婴传播和暴露后预防。
- 严格血液制品管理:加强血液制品的筛查和监管,降低HBV 传播风险。
1.1.2 丙型肝炎病毒(HCV)- 疫苗接种:目前尚无批准使用的丙肝疫苗,需采取其他预防措施。
- 严格医疗器械消毒:避免交叉感染。
- 加强对药物依赖者的干预:降低HCV感染风险。
1.1.3 丁型肝炎病毒(HDV)- 疫苗接种:加强乙肝疫苗普及,降低HDV感染风险。
- 严格血液制品管理:同HBV。
1.1.4 戊型肝炎病毒(HEV)- 水源性预防:加强饮用水卫生管理,提高粪便污水处理水平。
- 食物性预防:加强食品安全监管,预防食源性HEV感染。
1.2 非病毒性肝病的预防1.2.1 肝硬化- 预防酒精性肝病:限酒、戒酒,避免长期大量饮酒。
- 预防非酒精性脂肪性肝病:控制体重、合理膳食、增加体育锻炼。
1.2.2 肝衰竭- 早期发现并治疗肝病基础病因:如病毒性肝炎、肝硬化等。
- 加强肝功能监测:及时发现肝功能衰竭的早期迹象。
1.2.3 肝肿瘤- 定期体检:高危人群(如乙肝病毒感染者、肝硬化患者等)应定期进行肝脏B超、甲胎蛋白(AFP)等检查。
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南(基层医生版)
•标准与指南•非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南(基层医生版)中华中医药学会脾胃病分会2019年5月31日发布本指南按照GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分:标准的结构和编写》规定的规则和《中医临床诊疗指南编制通贝!1》(ZYYXH/T473-2015)起草,旨在帮助基层医生更加规范、合理地处理NAFLD相关临床问题。
指南的建议不是强制性的,医务人员应根据患者的个人情况,并与患者或其监护人协商而制订合适的医疗决策。
1范围本指南对非酒精性脂脂性肝病(NAFLD)中医临床诊疗实践作了原则性的提示。
本指南适用对象为从事中医临床医疗工作的基层执业医师。
2规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本指南。
凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。
《中华人民共和国药典》2015版,一部;GB/T15657-1995:《中医病证分类与代码》;GB/T1675.1-1997中医临床诊疗术语疾病部分;GB/T1675.2-1997中医临床诊疗术语证候部分; GB/T1675.3-1997中医临床诊疗术语治法部分;GB/T21709. 20-2009:(针灸技术操作规范第20部分毫针基本刺法》;GB/T 21709.21-2009:(针灸技术操作规范第21部分毫针针刺手法》;GB/T12346-2006:《腌穴名称与定位》;ZYYXH/T XXXX -2015:《中医临床诊疗指南编制通则》。
3术语和定义下列术语和定义适用于本指南。
3.1NAFLD NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、肝细胞癌。
NAFLD是代谢综合征的重要组分,肥胖、血脂紊乱、糖尿病和代谢综合征是其肯定的危险因素。
非酒精性脂肪性肝病防治指南解读PPT课件
06
研究与展望
当前研究热点和成果
发病机制研究
深入研究非酒精性脂肪性肝病的发病机制, 包括遗传、环境、代谢等多方面因素,为疾 病防治提供理论依据。
早期诊断和筛查
建立敏感、特异的早期诊断方法,提高非酒精性脂 肪性肝病的检出率,实现早期诊断和干预。
药物治疗进展
针对非酒精性脂肪性肝病的不同阶段和并发 症,研发有效的药物,改善患者预后和生活 质量。
THANKS
感谢观看
定义
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗 和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学 改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史 。
病因和发病机制
01
病因
NAFLD的发病机制尚不完全明确,与肥胖、2型 糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关组分关系密
切。 02
发病机制
胰岛素抵抗、氧化应激和脂质过氧化反应、遗传 多态性等。
家属参与和支持
家属教育
向家属传授非酒精性脂肪性肝病 的相关知识,让他们了解患者的 病情和治疗方案,以便更好地照 顾和支持患者。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗过 程,如陪伴患者就医、协助患者 进行日常护理、督促患者按时服 药等。
家属支持
为家属提供情感支持和心理援助 ,帮助他们缓解照顾患者的压力 和焦虑情绪,同时鼓励家属之间 互相支持和交流经验。
临床表现和诊断
要点一
临床表现
NAFLD起病隐匿,发病缓慢,常无症状。少数患者可有乏 力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状 。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等 症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化 失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。
非酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)
非酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指肝脏脂肪含量增多而无其他原因所致的病变,而非肝炎、药物、酒精等因素所致的肝病。
随着社会进步和生活方式的改变,这种疾病在全球范围内呈现出逐年增加的趋势。
本文将介绍非酒精性肝病的诊断和治疗指南。
诊断NAFLD的诊断主要依靠以下几个方面:1.医学史首先需要了解病人的基本状况,包括年龄、性别、生活习惯等,这些信息都会对疾病的诊断产生重要影响。
2.体格检查对肝脏的体格检查通常包括触诊和听诊。
在NAFLD患者中,肝脏可能会出现轻度肿大,肝缘较钝,而且与其他类型的肝病相比,NAFLD患者的肝脏通常没有压痛。
3.实验室检查实验室检查对NAFLD的诊断非常重要。
需要进行血液检查,以评估肝功能及其他可能的因素,包括葡萄糖、胰岛素、脂质和炎症标志物等。
4.成像技术成像技术是NAFLD诊断的最好方法之一。
常见的成像技术包括肝脏B超、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)。
相比于B超,CT和MRI更加准确,可以显示更多的细节。
治疗1.生活方式改变生活方式改变包括健康饮食,适度的运动以及保持健康的体重等。
对于肥胖和代谢综合症的患者,减少体重和对疾病治疗是至关重要的。
2.药物治疗对于NAFLD的药物治疗仍然是有限的,药物治疗的首选是维生素E和抗糖尿病药物。
3.手术和介线治疗对于NAFLD的晚期病人,需要考虑手术和介入治疗。
肝移植是最终的治疗选择。
尽管NAFLD的发病率逐年上升,但在早期干预和治疗的情况下,可以将NAFLD的进展减慢或停止,以避免进一步损害肝脏。
因此,早期的诊断和治疗对于预防NAFLD的进展非常重要。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。
本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》,为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。
本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学,然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。
接下来,文章重点介绍了NAFLD的治疗策略,包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。
本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访,以及预防NAFLD的策略。
文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向,以期为临床医生和研究者提供有益的参考。
二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌(HCC)。
随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加,NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因,并被认为是导致HCC的第二大病因。
NAFLD不仅影响肝脏,还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。
因此,对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。
NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。
临床表现上,多数NAFLD患者无症状,少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。
实验室检查可发现肝功能异常,但通常无特异性。
影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD,其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。
然而,影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH,因此对于疑似NASH的患者,建议进行病理学检查以明确诊断。
非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊疗指南
非酒精性脂肪肝(NAFLD)诊疗指南中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006.8非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化,胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
随着肥胖和糖尿病的高发,NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一,严重危害人民健康。
为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称《指南》)。
其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,文中以括号内斜体罗马数字表示[1]。
本《指南》只是帮助医生对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAFLD诊疗中的所有问题。
因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。
一、临床诊断标准[2-5]凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。
1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk(女性< 70 g/wk);2 . 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;3. 除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象;4. 可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分;5. 血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸转氨酶(ALT)增高为主;6. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;7. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)解读
(上接第37页) 药或者用开塞露通便。长期以往,宝宝肠壁 神经感受细胞的应激性降低,即使肠内有足 量粪便,也不能产生正常蠕动及排便反射,
38
2018.05 No.13
而反复用开塞露注入宝宝肛门来刺激肠壁, 可导致顽固性便秘。滥用抗生素导致的菌群 失调性便秘可以通过适当补充益生菌而逐渐 改善。2~3天不大便,只要没有不适,可以
除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬 化,非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性 肝炎的患者可以安全使用血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂、ω-3多不饱和脂肪酸、他汀、 二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心 血管危险因素。
治疗肥胖、代谢综合征和2型糖尿病 的减肥手术可改善非酒精性脂肪性肝炎患 者的肝组织学表现,但目前无足够证据推 荐减肥手术可治疗非酒精性脂肪性肝炎。 非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝 炎不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证,除 非有明确的肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎 相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行 肝脏移植手术,肝脏移植总体生存率与其 他病因肝脏移植相似,但是肝移植术后心 血管相关病死率较高。■
患者随访 鉴于肥胖症、高血压病、2型糖尿病和 代谢综合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾 病进展的危险因素,需加强这类患者代谢、 心血管和肝病并发症的监测;合并胰岛素抵 抗和(或)腹型肥胖的体瘦非酒精性脂肪 性肝病患者同样需要定期随访。鉴于非酒精
性脂肪性肝病与2型糖尿病互为因果,建议 非酒精性脂肪性肝病患者定期检测空腹血 糖、糖化血红蛋白,甚至做口服糖耐量试 验,以筛查糖尿病。而非酒精性脂肪性肝 病患者心脑血管疾病的相关病死率显著增 加,建议非酒精性脂肪性肝病患者定期评 估心脑血管事件的发病风险。非酒精性脂 肪性肝炎或肝硬化患者应该根据相关指南 进行胃食管静脉曲张和肝细胞癌筛查。
2023版《慢性非酒精性肝病治疗指南》正式推出
2023版《慢性非酒精性肝病治疗指南》正式推出引言慢性非酒精性肝病(Chronic Non-Alcoholic Liver Disease, CNLD)已成为全球公共卫生的一个重要问题。
为了提高我国CNLD的诊疗水平,规范临床实践,我们组织专家编写了2023版《慢性非酒精性肝病治疗指南》。
本指南基于最新的科学研究和临床实践经验,为医生提供了关于CNLD诊断、评估和治疗的专业建议。
指南概览诊断与评估临床表现- 持续的肝功能异常,如转氨酶升高、碱性磷酸酶升高、γ-谷氨酰转移酶升高或白蛋白下降- 影像学检查显示肝脏体积减小、脂肪肝、纤维化或肝硬化迹象- 排除其他可能导致肝功能异常的病因,如酒精性肝病、药物性肝损伤、病毒性肝炎等实验室检查- 肝功能试验:ALT、AST、ALP、GGT、白蛋白、总胆红素等- 血清学检查:抗病毒抗体、抗HCV、HBsAg等- 肿瘤标志物:AFP、CEA等- 血常规、尿常规、大便常规及隐血影像学检查- 超声检查:观察肝脏大小、形态、内部回声、门静脉高压等- 肝脏磁共振成像(MRI)或肝脏CT扫描:评估肝脏脂肪含量、纤维化程度等组织学检查- 肝脏活检:确定肝病的病理类型和程度,如脂肪肝、炎症活动度、纤维化等治疗原则基础治疗- 生活方式干预:保持健康饮食、适量运动、戒烟戒酒- 保肝治疗:使用双环醇、复方甘草酸昔等保肝药物针对病因治疗- 病毒性肝炎:抗病毒治疗,如恩替卡韦、替诺福韦等- 药物性肝损伤:停用可疑药物,给予解毒剂或支持治疗并发症治疗- 肝硬化:给予螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂等抗纤维化治疗- 肝衰竭:根据病情严重程度,给予内科综合治疗或肝移植治疗特殊人群治疗- 儿童:遵循儿童CNLD诊治共识,个体化制定治疗方案- 老年人:注意药物相互作用,避免使用肝脏毒性药物指南更新要点- 新增非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的病理生理机制和诊断标准- 强调生活方式干预在CNLD治疗中的重要性- 更新病毒性肝炎抗病毒治疗方案,纳入新型抗病毒药物- 完善肝衰竭和肝硬化治疗策略,强调个体化治疗- 关注特殊人群(如儿童、老年人)的CNLD治疗结语2023版《慢性非酒精性肝病治疗指南》的发布,将为我国医生在CNLD诊疗过程中提供更为科学、规范的指导。
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非酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(alcoholic liver disease,ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌 [1,2]。
NAFLD是2 1世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。
为进一步规范NAFLD的诊断和治疗,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。
表1 推荐意见的证据分级本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
1 流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAFLD患病率为20%~33%,其中NASH和肝硬化分别占10%~20%和2%~3%[1,2,12]。
肥胖症患者单纯性脂肪肝(SFL)患病率为60%~90%、NASH为20%~25%、肝硬化为2%~8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%~55%和27%~92%[1,2,12,13]。
随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[3]。
NAFLD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,IR、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。
尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。
即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体重指数(body mass index,BMI)和(或)腰围正常的NAFLD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。
近期体重和腰围的增加与NAFLD发病有关,腰围比BMI更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。
在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染患者肝脂肪变主要与IR和代谢紊乱有关;NAFLD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。
2 自然转归NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。
NAFL 进展很慢,随访10~20年肝硬化发生率低(0.6%~3%),而NASH患者10~15年内肝硬化发生率高达15%~25%[1,2]。
年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)增高、天门冬氨酸氨基转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH 和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。
在NAFLD漫长病程中,NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段[1,2]。
与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。
对于IR个体,NAFL是发生NA SH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAFL作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。
此外,在其他慢性肝病患者中,并存的NAFL 及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生,并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗应答[1,2,9,13,14]。
为数不多的前瞻性队列研究发现,NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰转肽酶(g amma-glutamyl transferase,GGT)增高者]预期寿命缩短,死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化[1-2,9]。
NAFL患者全因死亡率并不显著低于NASH,但后者肝病病死率较对照人群显著增加[1,2,9]。
NAFLD(包括NAFL)与代谢综合征互为因果,NAFLD可能比BMI所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集[3,13,18,19]。
即使是体重正常的NAFLD患者,随访6~15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高[2,3,9,13,18,19]。
3 诊断策略3.1 推荐1 诊断标准3.1.1临床诊断明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件[3-5,9,10]:(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周(女性<70 g/周);(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴于肝组织学诊断难以获得,NAFLD工作定义为:(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释[4];(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上[4-5,9]。
减肥和改善IR后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断[4,5,9]。
3.1.2 病理学诊断 NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化[4,5,9,20]。
与成人不同,儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重[21]。
推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,常规进行NAFLD活动度积分(NAFLD activity score,NAS)和肝纤维化分期[4,20]。
NAS积分(0~8分):(1)肝细胞脂肪变:0分(<5%);1分(5%~33%);2分(34%~66%);3分(>66%)。
(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶):0分,无;1分(<2个);2分(2~4个);3分(>4个)。
(3)肝细胞气球样变:0分,无;1分,少见;2分,多见。
NAS为半定量评分系统而非诊断程序,NAS<3分可排除NASH,NAS>4分则可诊断NA SH,介于两者之间者为NASH可能[20]。
规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变>33%者为NAFL,脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变[10]。
肝纤维化分期(0~4):0:无纤维化;1a:肝腺泡3区轻度窦周纤维化;1b:肝腺泡3区中度窦周纤维化;1c:仅有门脉周围纤维化;2:腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化;3:桥接纤维化;4:高度可疑或确诊肝硬化,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化(因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻)。
不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD,必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原[4,20]。
3.1.3影像学诊断规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝[4]:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。
CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低,肝/脾CT值之比小于1.0。
其中,肝/脾CT比值小于1.0但大于0.7者为轻度,≤0.7但大于0.5者为中度,≤0.5者为重度脂肪肝[10]。
3.1.4代谢综合征的诊断推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准,符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征[4,22]:(1)肥胖症:腰围>90 cm(男性),>80 cm(女性),和(或)BMI>25 kg/m2。
(2)甘油三酯(triglycerides,TG)增高:血清TG≥1.7 mmol/L,或已诊断为高TG血症。
(3)高密度脂蛋白胆固醇(high-de nsity lipoprotein cholesterol,HDL-C)降低:HDL-C<1.03 mmol/L(男性),<1.29 mmol/L(女性)。
(4)血压增高:动脉血压≥130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或已诊断为高血压病。
(5)空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)增高:FPG≥5.6 mmol/L或已诊断为2型糖尿病。
3.2 推荐2 排除标准3.2.1在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAFLD之前,需除外ALD、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病;除外药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、β脂蛋白缺乏血症以及一些与IR相关的综合征(脂质萎缩性糖尿病、Mauria c综合征)等可导致脂肪肝的特殊情况[4-10,16]。
3.2.2在将血清转氨酶和(或)GGT增高归结于NAFLD之前,需除外病毒性肝炎、ALD、自身免疫性肝病、肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏症等其他类型的肝病;除外肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病,以及正在服用或近期内曾经服用可导致肝脏酶谱升高的中西药物者[4-10]。
3.2.3对于无过量饮酒史的慢性HBV以及非基因3型HCV感染患者,并存的弥漫性脂肪肝通常属于NAFLD范畴[14-16]。
对于血清转氨酶持续异常的乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性患者,若其血清HBV DNA载量低于104 拷贝/ml且存在代谢危险因素,则转氨酶异常更有可能是由NAFLD所致[4,15,16]。
3.2.4每周饮用乙醇介于少量(男性<140 g/周,女性<70 g/周)和过量(男性>280 g/周,女性>140 g/周)之间的患者,其血清酶学异常和脂肪肝的原因通常难以确定,处理这类患者时需考虑酒精滥用和代谢因素并存的可能[4,16]。