学生健康登记表
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
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11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
学生健康信息登记表
学生健康状况信息登记表
性别：男 女
寒假期间是否离津：是 否
若选“否”转至体温
交通方式：
飞机（班次 ）座位号: 火车（车次 ）座位号: 汽车（发车时间： ）座位号: 自驾 其他 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为： 否
近14日内有无以下情况： 发热咳嗽流涕咽痛咳痰
胸痛肌肉酸痛 关节痛气促
腹泻无上述异常症状 抵津前14天家庭成员身体健康状况：（发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛、肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等，或者曾经感染新冠肺炎病毒） 无以上症状
本人承诺学生健康状况信息登记表提供的资料真实准确。
如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任，返校后严格遵守相关规定，自愿接受学校的管理，并每日如实向班主任报告个人信息，如有不实或违反相关疫情防控规定，本人愿承担由此产生的一切后果和法律责任。
学生本人签字： 日期： 家长确认签字： 日期：。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
开学前学生健康状况登记表
20xx/1/11
20xx/1/12
20xx/1/13
20xx/1/14
备注：1.开学前，该学生与家庭成员未接触过中高风险人群，未与确诊人群接触。
2.学生目前健康状态良好，身体无非常，无发热、咳嗽、流涕、咽痛、咳痰、胸痛
肌肉酸痛、关节痛、气促、腹泻等症状，符合复学返校条件。
3返校后会积极主动， 按要求自觉做好自我防护，若学生及家庭成员显现发热、咳嗽等症状,立刻向学校汇报。
暑假开学前学生健康状态登记表
个人基本信息
学生姓名
假期是否离开居住地
所在街道社区
家庭住址
学生以及同住人逐日健康监测
日期
上午体温℃
下午体温℃
身体状态
同住人身体状态
家长签字
20xx/1/1
20xx/1/2
20xx/1/3
20xx/1/4
20xx/1/5
20xx/1/6
20xx/1/7
20xx/1/8
1/9
本人许诺以上提供信息均属实。
学生监护人签字：
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
(完整版)中小学生身体健康登记表
(完整版)中小学生身体健康登记表
个人信息
- 学校名称：
- 班级：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
身体状况
身高体重
- 身高：（单位：cm）
- 体重：（单位：kg）
视力情况
- 近视：（是/否）
- 远视：（是/否）
- 是否佩戴眼镜：（是/否）
听力情况
- 听力正常：（是/否）
牙齿情况
- 龋齿：（是/否）
- 是否定期检查：（是/否）
骨骼情况
- 骨折记录：（是/否）
体质情况
- 体质指数（BMI）：（计算出的数值）
- 是否进行体质测试：（是/否）
其他健康情况
- 患有过敏症：（是/否）
- 曾患传染病：（是/否，如有请填写疾病名称）- 是否定期进行健康检查：（是/否）
家庭信息
家庭住址
- 省：
- 市：
- 区/县：
- 详细地址：
家庭联系人
- 姓名：
- 与学生关系：
- 联系
- 紧急联系
其他备注
- 学生的特殊情况、病史或其他需要提醒的事项：
---
此健康登记表仅用于学校关注学生身体健康状况以提供适当的帮助和支持，请按实填写并注意隐私保护。
感谢您的合作！。
学生健康登记表
别
□男 □ 女
年龄
身份证号：
联系电话：
籍贯
家庭住址： 期间有无外出： □有 □无 目的地：
出发时 间：
返临时 间：
乘坐交通工具：
中间停留地：
本人返校前14天内：
□有无近距离接触过新冠状疑似或确诊患者
（日期：
）
□有无近距离接触来自武汉市的发热伴有呼吸道症状患者 （日期：
）
□本人有无： □发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
□无上述异常症状
（日期：
）
本人目前健康状况（返校时填写）：
□发热 □咳嗽 □无上述异常症状
□流涕
□咽痛 □腹泻 □肌肉酸痛/关节痛
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果 及法律责任。
签名：
注：学生返校需带的物品有：口罩（足量）、水银体温计1个、橡胶手套1付（清 洁消毒用）、洗手液或肥皂（个人用）、抹布（清洁用）。
小学开学学生健康状况登记表
关系
何时由中高风险
地域归来
健康状况
联系方式
பைடு நூலகம்本人
家长承诺
所填内容属实，如有虚假，愿承担一切责任！
学生本人签字：
家长签字：时间：
注：此表由家长自行A4纸打印或誊写，从20__年_月_日起须如实填写，由学生本人和家长签字，开学时交到学校。
_________小学学生健康状况登记表
姓 名
性别
年级班级
假期期间是否离开濮阳市（何时去何地，何时返回)，如果到过中高风险地区，是否做过核酸检测？
开学前
14天身体健康状况
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
体温℃
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
所接触中高风险地域
人员情况
姓名
开学前学生健康状况登记表(疫情防控)
姓名 学校 父母姓名 及联系电话
家庭住址
性别 （填写2021年秋季开学时入学的学校名称）
暑假期间的行动轨 迹（去向、起止时 间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发 烧，多少度，医 Nhomakorabea诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过中高风险区
是否与确诊、疑似病例、无症状感染 者、境外回国人员有过密切接触（何 时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病 、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体 状况（有无传染性疾病、有何病）
体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
8月18 8月19 8月20 8月21 8月22 8月23 8月24 8月25 8月26 8月27 8月28 8月29 8月30 8月31 日日日日日日日日日日日日日日
父母或其他监护人 签字
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
学生身体健康状况登记表
沙坝小学学生身体健康年月
班主任：
家庭住址
登记时间：
有无特定疾病 是否特异体质 监护人联系方式 监护人签名
备注
注： 1、特定疾病是指心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼 疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、癔病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器 官损伤或畸形等。 2、特异体质是指对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。
学生14天健康登记表
年级
姓名 父亲姓名 及电话 现家庭住址
班级 性别
母亲姓名 及电话
寒假期间的行动轨迹（去 向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历 （何时因何发烧、多少度
、医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过 、经停过湖北（人员、时
间及路线）
是否与确诊、疑似病例、 无症状感染者、境外回国 人员有过密切接触（何时 接触，有何症状，是否隔
离）
本人目前身体状况（有无 传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前 身体健康状况（有无传染
性疾病、有何病）
返校前14天体温6 7 8 9 10 11 12 13 14
父母或其他监护人签字 注：返校当日将此表交班主任核查备案。
小学学生健康填报记录表
班级：一年级
时间：2024年3月1日
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
学生姓名
是否上报 当前体温(°C) 当前所在省市
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报正常已上报源自正常已上报正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
已上报
正常
有无异常 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
备注
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学生健康登记表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
槐山小学学生健康档案登记表
学生姓名 _____________ 家庭地址 _____________________
所在班级 _____________ 联系电话 _____________________
敬爱的各位家长：
为贯彻落实“安全第一”的指导思想，为保障你孩子在学校学习活动的安全，根据上级主管部门的文件精神，特组织健康情况登记，请家长如实将孩子的身体健康状况告知学校，以
注：
1、特定疾病是指：心脏病、心肌病、支气管哮喘或扩张、急慢性肾炎、尿毒症、脑血管畸形、血管瘤、糖尿病、白血病、红斑狼疮、皮肌炎、免疫缺陷病、癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍、自闭症、抑郁症、療病、肺结核、急慢性肝炎、意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等。
2、特异体质是指：对药物、过敏原反应高于一般人的人的过敏体质。
3、“疾病、特异体质全称”一栏必须填写，若没有疾病请填写“无”。
2、所填写疾病如果有区县级以上医院证明请附上复印件。
3、如果因家长漏报或者谎报信息，一切责任由家长承担。
家长签名
确认日期
1。